Патанатомия различных форм

Болезни печени

1. Хронический гепатит. Определение. Классификация. Этиология. Патогенез. Патанатомия различных форм. Клиника. Диагностика. Течение и исходы.

Определение

хронические, поли-этиологические заболевания печени, характеризуются различной степенью выраженности печёночно-клеточного некроза и воспаления и протекают без улучшения в течение 6 мес и больше.

Классификация

· По этиодогии;

- хрон вирусный гепатит: ХГ-В, ХГ-С, ХГ-Д

- хрон вирусный гепатит не уточнённой этиологии – воспалительное заб печени, 6 мес и более.

(при снижении иммунитета – герпесгруппы: цитомегаловирусный, простой герпес, вирус Эпстейн-Барр, итд)

- аутоиммунный

- хрон гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный – воспалительное заб печени, 6 мес и более.

- хрон лекарственный гепатит – токсический гепатит

- хрон алкогольный гепатит (алькогольная болезнь печени)

- первичный биллияный цирроз

- первичный склерозирующий холангит

- поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова

- поражение печени при недостаточности a1-антитрипсина

· По морфологическому признаку

- персистирующий

- активный

· Клинически по активности процесса различают:

- активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степени активности);

- неактивный;

- некротизирующая форма.

· По течении

- легкое/мягкое (periportal necrosis)

- умеренное (bridge necrosis)

- тяжелое (multilobar|submassive necrosis)

· Стадия, определяющаяся распространенностью фиброза и развитием цирроза печени:

0 - фиброз отсутствует;

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;

2 - умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;

3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4 - цирроз печени.

Этиологоия

· вирусный (В, С, D, G, F, ТiТi, SUN);

· токсический, токсико-аллергический (гепатотропные яды и лекарства, алкоголь, радиационные поражения);

· метаболический (болезнь Коновалова-Вильсона, гемохроматоз, недо статочность а1-антитрипсина);

· идиопатические (аутоиммунные и др.);

· неспецифический реактивный гепатит;

· вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

Этиологические факторы хронического гепатита

Инфекционные агенты	Вирусные агенты	Вирусы гепатита В, С, G, TiTi, SUN, простого герпеса, цитомегаловируса
Бактериальные	Бруцелла, бледная трепонема
Простейшие	Токсоплазма, эхинококк, шистосома
Токсические агенты	Алкоголь	Индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, фенацетин, тетрациклин, изониазид, аллопуринол, метилдофа, дифенин, метотрексат, фенобарбитал, пероральные контрацептивы
Медикаменты
Немедикаментозные ксено биотики	Растительные токсины, гербициды, пестициды, синтетические вещества
Радиация
Наследственные факторы и метаболичес кие нарушения		Гемохроматоз, болезнь Гоше, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина

Патогенез

· Хрон вирусный гепатит

- изменения в гепатоцитах, происходящие в фазу репликации вируса

- выраженность вирусных механизмов

- активация процесса пероксного окисление липидов, ведущих к цитоплазму

- активация соединтельной ткани в печени

· Хрон алкогольный гепатит

- непросредственных токсических и некротических влияния алкоголя на печени

- токсические действия метаболита этанола – ацетальдегида

- активация перекисного щкисление липидов

- образования алкогольного гиалина и развитие в ответ иммунной цитотоксической реакции Т-cells

- развитие фиброза

· Хрон аутоиммунный гепатит

- генетической предрасположенности, реализирующиеся под воздействием триггерных Аг – вирусов, ЛС и других факторов окружающей среды.

· Б. Вильсона-Коновалова

- мутация b-полипептида ATP7B Cu²⁺-транспортирующей АТФазы.

- ген, ответственный за синтез данного полипептида, расположен в хрормосоме 13, аутосомно-рецессивное.

- нарушение фх данного фермента, который реагирует транспорт меди внутри гепатоцита и её экспрецию в жёлчь.

- медь накапливается в ткани печени, вызывая повреждение и развитие жировой дистрофии, фиброза и цирроза органа.

- при некрозе гепатоцитов, медь высвобождается в кровь и в других органах (ЦНС, почках, роговице, костях, и др)

Патанатомия различных форм

При хроническом персистирующем гепатите наблюдается расширение портальных полей, инфильтрация имеет место в пределах желчных ходов и не распространяется в глубину дольки, ступенчатые некрозы наблюдаются крайне редко и характеризуют начало перехода в активный гепатит.

Хронический активный гепатит сопровождается большей выраженностью инфильтрации желчных ходов, проникновением в дольку и отделением час ти клеток, которые потом некротизируются, воспалительный инфильтрат зах ватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, при этом на рушается целостность пограничной пластинки, имеют место и ступенчатые, и мостовидные некрозы. В инфильтрате находятся плазмо- и лимфоциты, фиброзные поля превышают по распространенности таковые при хроническом персистирующем гепатите, цитоархитектоника долек иногда может быть нарушена, но узловой регенера ции паренхимы печени не наблюдается.

Кроме хронического персистирующего и активного гепатита, выделяют хронический лобулярный гепатит, который характеризуется мелкими некро зами во второй и третьей зонах ацинусов, внутридольковой инфильтрацией, преобладающей над инфильтрацией портальных трактов. Иногда встречают ся мультилобулярные некрозы, захватывающие несколько долей, которые определяют высокую степень активности хронического гепатита.

Клиника

Хронический гепатит характеризуется продолжительным (более 6 месяцев) воспалением паренхимы печени. Обычно хронический гепатит является следствием острого вирусного гепатита или продолжительной интоксикации (например при алкоголизме).

· Основные синдромы

1) Активность иммуно-воспалительных процессов

- желтуха, лихорадка, гепато- и спленомегалия, полисерозит, лимфоаденопатия

- симптомы интоксикации: слабость, снижение аппетита, диспепсия

2) Печеночная недостаточность

- печеночно-клеточная

- портальная (порто-системная)

3) Портальная гипертензия

- + отечно-асцитический синдром

· Внепечёночные синдромы

- васкулит

- геморрагический синдром

- поражение щитовидной железы

- множественный синдром: перикардит, плеврит, артрит, итд

- заб. соединительной тканей

- гломерулонефрит

- миокардит, криоглобулинемия

- с. Щонгрена, сухой синдром

- Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени

Хронический активный гепатит характеризуется развитием длительного воспалительного процесса, ведущего к прогрессивному разрушению тканей печени.

Симптомы болезни выраженные. Больной жалуется на

- плохое самочувствие

- боли в правом подреберье,

- тошноту

- горечь во рту

- кровотечения из носа,

- зуд кожи.

- желтух,

- «сосудистые звездочки» (признаки нарушения функции печени),

- увеличение размеров печени и селезёнки.

Биохимические тесты обнаруживают повышение уровня трансаминаз плазмы и общего билирубина, нарушение функции системы свертываемости крови.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется слабовыраженным воспалительным процессом ткани печени и стертой клинической картиной.

- Общее состояние больного в большинстве случаев остается удовлетворительным. - Пациенты жалуются на слабость, тяжесть и ноющие тупые боли в правом подреберье, тошноту, непереносимость жирной пищи и др.

- Увеличение печени является основным симптомом этой формы хронического гепатита.

Диагностика

Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают

- данные вирусологического,

- клинико-лабораторного и

- морфологического исследований

* дальше смотрите на вопросы 2-8

Течение и исходы

Хронический активный гепатит

При отсутствии адекватного лечения хронический активный гепатит приводит к развитию цирроза печени или переходит в хронический персистирующий гепатит.

Хронический персистирующий гепатит

Заболевание может протекать на протяжении долгого времени. Некоторые случаи заканчиваются спонтанным выздоровлением больного, но чаще всего хронический персистирующий гепатит переходит в активную форму.

Обе формы хронического гепатита, и активная и персистирующая, сопровождаются постепенным замещением клеток печени фиброзной тканью, что со временем приводит к развитию цирроза печени.

Хронические формы вирусного гепатита В представляют повышенный риск для развития первичного рака печени.

Хронические вирусные гепатиты. Определение. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Характеристика основных гепатоорпных вирусов. Патофизиология. Патоморфология. Клинические формы. Диагностика. Течение и исходы.

Определение

Хронический вирусный гепатит — персистирующее воспалительное за-болевание печени, вызванное вирусами гепатита и способное привести к циррозу печени и печёночноклеточному раку.

Этиология

· хронический вирусный гепатит вызывают вирусы гепатита В, С, D.

· вирусы гепатита характеризуются значительной генетической вариабельностью и способностью к мутациям, что отражается на клинической картине, течении болезни и эффективности лечения.

Патогенез

· повреждение печени при хроническом вирусном гепатите обусловле­но лизисом инфицированных гепатоцитов, осуществляемым при помощи иммунных механизмов, в ответ на экспрессию вирусных Аг на поверхности клеток печени.

· сила и степень выраженности иммунного ответа зависит как

- от характера инфицирования (инфицирующей дозы, меха­низма заражения, генотипа и генетической вариабельности вируса), так и

- от состояния макроорганизма (от пола, возраста, этнической принадлежности, иммуногенетических особенностей организма).

· При хроническом вирусном гепатите вследствие

o неполноценности и/или дефекта,

o прежде всего Т-клеточного звена иммунной системы,

o макроорганизм не способен элиминировать вирус или контролировать его активность, что приводит к хронизации патологического процесса.

· Развивающееся хроническое иммунное воспаление стимулирует процессы фиброгеиеза в печени и может привести к циррозу и печёночноклеточному раку.

· При хронических гепатитах С и D предполагают наличие прямого цитопатического действия вируса.

· Установление факта возможной внепечёночной репликации вирусов гепатита способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при хроническом вирусном гепатите.

· Хронический вирусный ге­патит - не только инфекционное заболевание печени, но и системная вирусная инфекция. Выделяют два патогенетических механизма развития внепеченочных поражений при хронических вирусных гепатитах.

o Иммунокомплексный механизм обусловливает развитие васкулитов в результате повреждающего действия ЦИК, содержащих Аг вируса и AT к ним.

o Цитотоксический, обусловленный реакциями гиперчувствительности замедленного типа.

Патоморфология