Острая дыхательная недостаточность

ОГЛАВЛЕНИЕ

Авторский коллектив.............................................3

Список сокращений ............................................. 6

Предисловие ...................................................7

ЧАСТЬ I. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

РАЗДЕЛ I. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ............. 10

Глава 1. Внешнее дыхание и функции легких. — В.Д. Малышев........... 11

Глава 2. Острые нарушения дыхания. — В.Д.Малышев ................. 20

Глава 3. Респираторная терапия. — В.Д.Малышев, В.А.Бочаров ........... 25

Глава 4. Искусственная вентиляция легких. — В.Д.Малышев, В.А.Бочаров. 34

Глава 5. Острая обструкция дыхательных путей. — В.Д.Малышев ......... 58

Глава 6. Синдром Мендельсона. — В.Д.Малышев, С.В.Свиридов .......... 65

Глава 7. Астматический статус. — В.Д.Малышев ................. 68

Глава 8. Хронический бронхит и эмфизема легких. — В.Д.Малышев ....... 78

Глава 9. Респираторный дистресс-синдром взрослых. — В.Д.Малышев ..... 83

РАЗДЕЛ II. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ... 87

Глава 10. Параметры центральной гемодинамики. — В.Д.Малышев. ....... 87

Глава 11. Острая сердечная недостаточность.— В.Д.Малышев, И.В.Веденина . . 98

Глава 12. Применение инотропных и вазоактивных препаратов. — В.Д.Малышев. .............................................. 106

Глава 13. Отек легких. — В.Д.Малышев ............................. 114

Глава 14. Тромбоэмболия легочной артерии. — В.Д.Малышев............ 120

РАЗДЕЛ III. ШОК. .............................................. 125

Глава 15. Кардиогенный шок. — И.В.Веденина ...................126

Глава 16. Гиповолемический шок. — В.Д.Малышев........... 133

Глава 17. Септический шок. — В.А.Бочаров. ...................... 145

Глава 18. Анафилактический шок. — В.А.Бочаров..............158

РАЗДЕЛ IV. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСТОЯНСТВА ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ . . . . . . . . . . . . . .............................. 166

Глава 19. Водно-электролитное равновесие. — В.Д.Малышев ............ 167

Глава 20. Дисбаланс жидкости и электролитов. — В.Д.Малышев, А.Ю.Сиротинская ......................................... 178

Глава 21. Кислотно-основное состояние. — В.Д.Малышев. .............. 199

Глава 22. Нарушения кислотно-основного состояния. — В.Д.Малышев. .... 205

Глава 23. Реологические свойства крови и их нарушения при интенсивной

терапии. — А.П. Плесков................................. 217

Глава 24. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). — А.П.Плесков................................... 227

РАЗДЕЛ V. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ . . 232

Глава 25. Инфузионные среды. — В.Д.Малышев ................232

Глава 26. Основы инфузионной терапии. — В.Д.Малышев. .............. 258

Глава 27. Инфузионная терапия в хирургической клинике,— В.Д.Малышев…273

Глава 28. Парентеральное питание. — В.Д.Малышев ........ 294

РАЗДЕЛ VI. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ ................. 316

Глава 29. Боль, болевой синдром, психологический стресс и фармакотерапия. — С.В.Свиридов, В.Д.Малышев .............. 316

Глава 30. Обморок, делирий, кома. — В.Д.Малышев ..........325

РАЗДЕЛ VII. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ ..... 340

Глава 31. Клиническая анатомия в практике отделения интенсивной тера­пии. — В.Д.Малышев, Х.Т.Омаров. ......................... 340

ЧАСТЬ II. РЕАНИМАЦИЯ

Глава 32. Сердечно-легочная реанимация. — В.Д.Малышев, И.М.Андрюхин,

Х.Т.Омаров. .......................................... 368

Глава 33. Новые принципы реанимации. — В.Д.Малышев, С.В.Свиридов.. 395

Глава 34. Программа обучения по сердечно-легочной реанимации. —

В.Д.Малышев ......................................... 408

ЧАСТЬ III. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Глава 35. Общие принципы оказания первой помощи. — В.Д.Малышев, X. Т. Омаров................................... 416

Глава 36. Первая помощь при несчастных случаях и террористических актах.— И.М.Андрюхин. ........................ 428

Глава 37. Первая помощь при отравлениях. — И.В.Веденина. ............ 437

Приложение ................................................... 452

Список литературы .............................................. 456

Предметный указатель............................................ 458

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ-блокада — атриовентрикулярная бло­када

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

BE — избыток или дефицит основа­ний

ВИВЛ — вспомогательная искусствен­ная вентиляция легких

ВНВЛ — вспомогательная неинвазивная вентиляция легких

ВнеКЖ — внеклеточная жидкость

ВнуКЖ — внутриклеточная жидкость

ВЧ ИВЛ — высокочастотная искусствен­ная вентиляция легких

ВФК — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воз­духе

ГШ — гиповолемический шок

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДЗЛК — давление заклинивания в ле­гочных капиллярах

ДК — дыхательный коэффициент

ДНЛЖ — давление наполнения левого желудочка

ДО — дыхательный объем

ЖТ — желудочковая тахикардия

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИШ — индекс шока

КДД — конечное диастолическое дав­ление

КДО — кривая диссоциации оксигемоглобина

КЕК — кислородная емкость крови

КОД — коллоидно-осмотическое дав­ление

КОС — кислотно-основное состояние

КУО₂ — коэффициент утилизации ки­слорода

ЛИИ — лейкоцитарный индекс инто­ксикации

ЛСС — легочное сосудистое сопроти­вление

МКРЗ — Международная комиссия по радиологической защите

MOB — минутный объем вентиляции

МОД — минутный объем дыхания

МОС — минутный объем сердца

ОДН — острая дыхательная недоста­точность

ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосу­дистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПДКВ, PEEP — положительное давление в конце выдоха

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ППВЛ — перемежающаяся принудитель­ная вентиляция легких

ППДДП — постоянное положительное дав­ление в дыхательных путях

ПП — парентеральное питание

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

РЛЖ — работа левого желудочка

СВ — сердечный выброс

СИ — сердечный индекс

СЛР — сердечно-легочная реанимация

САД — среднее артериальное давление

УО — ударный объем

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФОЕ — функциональная остаточная емкость

ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания легких

ЦВД — центральное венозное давление

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭДС — электродефибрилляция сердца

ЭЗП — энергозатрата покоя

ЭМД — электромеханическая диссоциа­ция

СаО₂ — содержание кислорода в артериальной крови

CvО₂ — содержание кислорода в смешан­ ной венозной крови

DО₂ — доставка кислорода

FiО₂ — фракционная концентрация ки­ слорода во вдыхаемом (ингалируемом) воздухе (дыхательной смеси)

Hb — гемоглобин

HbО₂ — оксигемоглобин

Р_альв — давление в альвеолах

Р_пик — пиковое давление при вдохе

Р_пл — давление на плато

Р_тм — давление трансмуральное

РаО₂ — парциальное давление кислоро­да в артериальной крови

РО₂ — парциальное давление кислорода

РСО₂ — парциальное давление углекис­лого газа

РаСО₂ — парциальное давление углекис­лого газа в артериальной крови

PvО₂ — парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови

PvCО₂ — парциальное давление углекис­ лого газа в смешанной венозной крови

SaО₂ — насыщение гемоглобина артери­ альной крови кислородом

SvО₂ — насыщение гемоглобина смешан­ ной венозной крови кислородом

VО₂ — потребление кислорода

ПРЕДИСЛОВИЕ

В данном пособии обобщен опыт преподавания анестезиологии и реаниматологии и подготовки анестезиологов и реаниматологов в клинической ординатуре и интернатуре в Российском государственном медицинском университете.

В основу пособия положена программа вузовского последипломного обучения, включающая разделы по интенсивной терапии, реанимации и первой медицинской помощи при наиболее часто встречающихся заболеваниях и критических состояниях.

С современных позиций рассматриваются вопросы этиологии, клинической картины и лечения различных патологических синдромов: острой дыхательной и сердечной недостаточности, кардиогенного, гиповолемического, септического и анафилактического шока, болевого синдрома, на­рушений водно-электролитного и кислотно-основного состояний. Деталь­но обсуждаются методы респираторной и инотропной поддержки, инфузионной терапии и парентерального питания. Представлены алгоритмы ле­чения острых нарушений дыхания, левожелудочковой и правожелудочко­вой недостаточности, астматического статуса, острой обструкции дыха­тельных путей, отека легких, респираторного дистресс-синдрома, коматоз­ных состояний. Дается подробная трактовка таких состояний, как «внезап­ная смерть», «ишемия мозга», «смерть мозга», «шок», «гипо- и гиперосмолярные синдромы», «дисэквилибрационный синдром». Значительное мес­то отводится описанию фармакологических средств, применяемых в отде­лениях интенсивной терапии: инотропных, вазоактивных и анальгетических препаратов; кристаллоидных и коллоидных инфузионных растворов, смесей для обеспечения энергетических потребностей больных в крити­ческом состоянии. Описаны возможные подходы к профилактике и лече­нию болевого синдрома и состояния депрессии у реанимационных больных.

Особое внимание уделяется методам реанимации. Рассматриваются причины внезапной остановки кровообращения, основные и специализированные методы реанимации, традиционные и новые приемы сердечно-легочной реанимации. На основании последних рекомендаций отечествен­ной школы реаниматологии и Комитета по неотложной помощи Амери­канской кардиологической ассоциации даны алгоритмы реанимационных мероприятий при асистолии, фибрилляции желудочков, желудочковой та­хикардии и электромеханической диссоциации. Подробно изложены мето­дики различных манипуляций: интубация трахеи, коникотомия, катетери­зация сосудов и др. Представлен обширный иллюстративный материал, даны анатомические ориентиры, знание которых необходимо врачу-интенсивисту.

В пособии приводятся общие положения, которыми следует руководствоваться при оказании первой помощи на догоспитальном этапе, — при автодорожных происшествиях, поражениях электрическим током, утопле­нии, во время террористических актов, при отравлениях и т.д.

Учитывая возрастающие требования Высшей школы к преподаванию предмета студентам, интернам и ординаторам, которое тесно связано с курированием тяжелобольных и участием в их лечении, мы сочли возможным расширить клиническую часть пособия, так как с нашей точки зрения именно этот раздел освещен в научной и учебной литературе крайне недо­статочно.

Авторами книги являются сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета, имеющие большой опыт практической, научной и педагогической работы. Иллюстративный материал подготовлен доцентом кафедры Х.Т.Омаровым.

Авторы надеются, что данное пособие будет полезным не только анестезиологам и реаниматологам, но и другим врачам, встречающимся в своей практике с контингентом тяжелобольных, когда требуется принятие неот­ложных решений. Мы будем благодарны читателям за отзывы и замечания, и учтем их при подготовке специалистов.

Часть I

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Раздел I

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — синдром, в основе кото­рого лежат симптомы нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), имею­щие общие анатомические, физиологические и биохимические особенности и приводящие к недостаточному поступлению кислорода и/или задержке в организме углекислоты. Это состояние характеризуется артериальной гипоксемией или гиперкапнией, либо тем и другим показателями одновременно.

Выявление этого синдрома, как правило, не позволяет идентифицировать причину болезни, однако значительно сужает круг возможных этиоло­гических вариантов и определяет правильный подход к диагностике основ­ного заболевания. В отличие от хронической дыхательной недостаточности при ОДН быстро прогрессируют нарушения газообмена, сопровождаю­щиеся повреждением клеточных структур мозга, внутренних органов и тканей. В подавляющем большинстве случаев в отсутствие лечения при ОДН наступает смерть.

При оказании первой помощи и лечении больного с ОДН в отделениях интенсивной терапии к медицинскому персоналу предъявляются очень высокие требования. Ведь иногда минуты промедления стоят жизни больному! Необходимы глубокие знания физиологии и клинической картины дыхательной недостаточности. Лишь при таком подходе можно достичь положительных результатов.

В данном разделе помещены главы, содержащие основные аспекты клинического обучения: краткое изложение физиологии внешнего дыха­ния и функций легких, этиологии, патогенеза, клинической картины и ле­чения ОДН. На примере отдельных нозологических форм заболевания, осложненных ОДН, рассматриваются наиболее типичные клинические варианты. В целом излагаемый материал не выходит за рамки преподавания клинических дисциплин. В приложении представлены анатомические ориентиры, знание которых необходимо для немедленной терапии. Полагаем, что выбранная форма изложения будет способствовать лучшему усвоению сложных проблем освещаемой дисциплины.

Глава 1