Хроническая почечная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно прогрессирующей
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно прогрессирующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образованию сморщенной почки. Этот процесс необратим.
Клинически ХПН начинают проявляться при снижении числа нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 15-10% сопровождается развитием уремии. Как правило, ХПН приводит к гибели пациентов.
Причины ХПН:преренальные, ренальные и постренальные.
Преренальные: хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий, двусторонняя эмболия артерий почек.
Ренальные: хронические патологические процессы в почках (например, гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, поликистоз, тубулопатии), вторичные поражения почек при системных заболеваниях (например, СД, системная красная волчанка, диспротеинозы).
Постренальные: обусловлены длительным нарушением оттока мочи (камни, опухоли и др.).
Патогенез: нарастающее снижение клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции.
В основе этих процессов находится прогрессирующая гибель нефронов, замещение их соединительной тканью (развитие нефросклероза), что приводит к нарастающей недостаточности всех функций почек.
Финальным этапом ХПН является уремия.
Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и компенсаторным усилением функций неповреждённых нефронов.
Стадии развития ХПН. Выделяют три стадии ХПН, каждая из которых подразделяется на фазы А и Б.
Стадия I - латентная. Фаза IA характеризуется нормальными показателями скорости клубочковой фильтрации, но при проведении нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение функционального резерва почек.
В фазе IБ скорость клубочковой фильтрации составляет 50% от должного. Обнаруживается понижение концентрационной способности почек.
Стадия II - гиперазотемическая (повышение в крови уровня мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота, креатинина). В фазе IIA клубочковая фильтрация понижена до 40-20%, а в фазе ПБ - до 19-10% от должной.
Стадия III - уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до 10-5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки уремии.
Проявления ХПН. В процессе развития болезни изменяются объём и относительная плотность выделяющейся мочи. Различают стадии полиурии и олигурии.
В стадии полиурииобъем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причём появляется никтурия. Моча имеет низкую относительную плотность, близкую к таковой первичной мочи (1010-1014).
Для объяснения механизма развития этих изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы клубочка, что сопровождается ускоренным перемещением жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается осмотический диурез.
Кроме того, обнаружено снижение чувствительности эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие этого в еще большей степени снижается реабсорбция Na+, воды и мочевины, выделяется в повышенном объеме слабо концентрированная моча.
Стадия олигурииразвивается в результате прогрессирующего уменьшения количества действующих нефронов. Клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин, а объем суточной мочи становится менее 500 мл. В стадию олигурии ХПН полностью утрачивается способность почек к разведению и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достигают выраженной степени. Развивается уремия.
Метаболические расстройства при ХПН.Развитие ХПН сопровождается гиперазотемией, метаболическим ацидозом, нарушениями водно-электролитного и других видов обмена.
Гиперазотемия обусловлена уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты происходит на той стадии болезни, когда скорость фильтрации составляет менее 40% от нормы. В поздние сроки ХПН концентрация этих веществ в крови возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нормой.
При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение мочевины и других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, дыхательные пути, а также через серозные оболочки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой кислоты сопровождается отложением уратов в тканях, развитием подагры.
Нарушения минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии, гипо- или гипернатриемии, гипермагниемии.
Гипокальциемия связана с нарушением образования в проксимальных канальцах витамина D3, при недостатке которого снижается всасывание Са2+ в кишечнике. Вместе с тем снижаются клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганических фосфатов, что ведет к развитию гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в сыворотке сопровождается образованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках. Это способствует развитию еще более выраженной гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает состояние вторичного гиперпаратиреоза. Для предупреждения этого необходимо ограничить поступление фосфатов с пищей.
Гиперкалиемия развивается когда клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез менее 600 мл/сутки. В течение длительного срока резкое снижение фильтрации К+ в клубочках компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дистальных отделах нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника.
В течение длительного времени почки сохраняют способность освобождать организм от избытка ионов Na+ благодаря тому, что наряду с резким ограничением фильтрации снижается реабсорбция Na+ в канальцах и повышается размер экскреции.
В поздние сроки ХПН в связи с прогрессирующим снижением клубочковой фильтрации развивается гипернатриемия. Поэтому на стадии олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи.
Установлено, что даже значительные изменения фильтрационной функции клубочков, как правило, не нарушают обмена Na+ в организме. Это объясняется наличием феномена клубочково-канальцевого баланса. Суть его состоит в том, что изменению скорости клубочковой фильтрации всегда сопутствует однонаправленное изменение реабсорбции Na+. Таким образом, при снижении скорости фильтрации реабсорбция Na+ снижается, т.е. увеличивается выделение Na+ с мочой. Только резкое уменьшение количества нефронов в конечной стадии хронической почечной недостаточности сопровождается задержкой Na+ в организме и развитием гипернатриемией.
Нарушения водного баланса. Почки утрачивают способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды при водной нагрузке или задержки ее при недостаточном поступлении извне. Стойкая задержка воды в организме происходит на стадии олигурии. Это ведет к гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию отеков и артериальной гипертензии.
Развивается метаболический ацидоз, чему способствует потеря бикарбонатов с мочой вследствие понижения их реабсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных нефронов. Кроме того, снижается экскреция почками ионов Н+ в связи с недостаточным аммониогенезом.
Другие нарушения метаболизма.Связаны с гипоксией (анемия, сердечно-сосудистые расстройства), недостаточностью функции печени и гормональными расстройствами, которые обусловлены понижением катаболизма в почках гормонов (глюкагон, инсулин, СТГ, вазопрессин). Снижается использование глюкозы тканями. Замедлен метаболизм триацилглицеролов, развивается гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков.
Уремия
Уремия (мочекровие, от греч. uron - моча и haima - кровь) – синдром, заключающийся в самоотравлении (аутоинтоксикации) организма продуктами метаболизма, в норме выводящимися почками.
Причина:почечная недостаточность.
Патогенез.
• Гиперазотемия (накопление в крови мочевины, мочевой кислоты, креатинина).
• Накопление в крови токсинов – продуктов гниения белка (фенола, индола, скатола, крезола), пуринов (гуанидина и др.).
• Интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиак и его производные), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике под воздействие уреаз.
• Повреждение указанными выше агентами мембран и ферментов клеток, что сопровождается нарушением энергетического обеспечения клеток органов и тканей.
• Нарушение мозгового кровообращения.
• Гипергидратация головного мозга.
• Гипоксия головного мозга.
• Ионный дисбаланс (гиперкалиемия, гипермагниемия, гипо- или гипернатриемия, гипокальциемия).
• Ацидоз (результат торможения ацидо- и аммониогенеза, расстройств гемодинамики и газообмена в лёгких).
• Нарушение электрофизиологических процессов в клетках органов и тканей, в том числе мозга и сердца, что лежит в основе потери сознания при коме, усугубления расстройств функций сердечно–сосудистой, дыхательной и других физиологических систем.
Проявления. На начальных стадиях уремии симптомы практически отсутствуют. По мере увеличения тяжести нарушений функций почек появляются: вялость, горечь во рту (в слюне накапливается мочевина), запах аммиака изо рта (при расщеплении мочевины бактериями полости рта выделяется аммиак), тошнота, рвота, понос, кожный зуд, раздражительность, атрофия мышц, токсический уремический перикардит, анемия, клонические судороги, дыхание Куссмауля (обусловленные ацидозом с сильным снижением щелочного резерва), кома.