Клинические стадии течения аборта

1. Угрожающий аборт – плодное яйцо интимно соединено с эндометрием, матка легко возбудимая, шейка сформирована, зев закрыт, кро­вяные выделения отсутствуют.

2. Начинающийся аборт – плодное яйцо на незначительном участке отслоилось от стенки матки. Возбудимость матки резко выражена, но шейка сформирована, зев закрыт, выделения сукровичные, скудные. При желании женщины сохранение беременности возможно.

3. Аборт в ходу – плодное яйцо частично или полностью отслоилось от стенки матки и находится в стадии выталкивания из её полости. Боли носят схваткообразный характер, шейка бочкообразно расширена, канал шейки матки пропускает палец, кровотечение обильное со сгустками.

4. Неполный аборт – характеризуется задержкой элементов плодного пузыря в полости матки. При этом размеры матки меньше срока предполагаемой беременности, шеечный канал проходим для одного пальца, кровотечение из влагалища умеренное, со сгустками.

5. Полный аборт – плодное яйцо рождается целиком. Матка сокращается, становится плотной консистенции, зев закрыт, выделения сукровичные скудные.

6. Несостоявшейся аборт – плодное яйцо прекращает развитие, но задерживается в полости матки. Матка постепенно уменьшается в размерах. Кровянистых выделений может не быть. Исходом данной патологии может быть полный аутолиз плодного яйца, мумификация, петрификация, а иногда нагноение. Всасывающиеся в сосудистое русло продукты аутолиза плодного яйца резко повышают фибринолитическую активность плазмы и снижают сократительную функцию миометрия. Как правило, кровотечение при несостоявшемся аборте носит гипокоагуляционный и гипотонический характер. Его интенсивность может угрожать жизни женщины. Диагноз чаще всего устанавливается клинически и подтверждается данными УЗИ. Опорожнение матки производится в условиях операционной, при готовых хирургах и наличии прочной связи с веной.

Самопроизвольный аборт составляет от 2 до 8 % от общего числа беременностей.

К предрасполагающим факторам патологии относятся: 1) генетические факторы; 2) острые инфекционные заболевания (корь, грипп, гепатит и др.); 3) хронические инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, сифилис, малярия и др.); 4) органические поражения сердца, нефрозонефрит, интоксикация солями тяжелых металлов, продуктами крекинга нефти и ядохимикатами; 5) нарушение функции желез внутренней секреции, обмена веществ, гиповитаминоз и т.д.; 6) инфантилизм и гипоплазия матки, опухоли матки, фиксированная ретрофлексия матки, истмико-цервикальная недостаточность.

К разрешающим факторам могут быть отнесены физические и психические травмы, половые излишества и грубые гинекологические манипуляции.

Если выкидыш повторяется 2 и более раз, то он считается привычным.

Профилактика спонтанных абортов заключается в тщательном вы­яснении их причин, санации очагов хронической инфекции, устранении истмико-церквикальной и гормональной недостаточности. Пациентки с невынашиванием беременности должны находиться на диспансерном учете и при малейшей угрозе выкидыша подлежат госпитализации. Хорошим тестом при угрозе выкидыша служит измерение базальной температуры – она имеет тенденцию к снижению ниже 37°С. В целях диагностики может быть использовано определение экскреции хорионического гонадотропина (XГ) с мочой, УЗИ, определение плацентарного лактогена, экскреции суммарных эстрогенов и прегнандиола, белков «зоны беременности» (АМГФ, ПАМГ, ТБГ). При подозрении на гиперандрогению показано иссле­дование 17-KС в моче.

Тактика ведения больных складывается из выяснения возможной причины и зависит от стадии течения самопроизвольного прерывания беременности.

Лечение угрожающего и начинающегося аборта продолжается не менее 7–10 дней в условиях стационара и еще 2 недели – ограниченный постельный режим. В 1-м триместре оно должно быть комплексным и, кроме постельного режима, должно включать психотерапию, седативные средства, спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином), антигистаминные препараты по показаниям, диету, богатую белками и витаминами, гормонотерапию с учетом срока беременности, причины ее нарушения и с обязательным просчетом кариопикнотического индекса (КПИ). Дозы гормонов должны подбираться индивидуально. Если угроза прерывания беременности возникает на фоне гипофункции яичников, то гормонотерапия должна начинаться на сроке 5–6 недель (микрофоллин 1/4–1/2 табл. в сутки + прогестерон 0,5 % – 1,0 в/мышечно).

Во 2-м триместре беременности может быть использован туринал по 10 мг х 3 раза в день в течение 7 дней, затем по 5 мг х 3 раза – 7 дней, после чего остается поддерживающая доза по 5 мг в сутки (до месяца), дюфастон или утрежестан (по схеме). Для снятия возбудимости матки с успехом могут быть применены токолитики (бриканил, партусистен). При истмико-церквикальной недостаточности – шов по А.И. Любимовой или Широдкару. При наличии выраженной гиперандрогении, назначается дексаметазон в дозе 0,5–0,25 мг, но при этом не назначается прогестерон. В лечебной схеме могут быть использованы и немедикаментозные методы (электроаналгезия, электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия).

Лечение аборта в ходу и неполного аборта должно начинаться с бережного удаления содержимого полости матки, так как задержка с проведением операции всегда ведет к кровопотере (иногда значительной) и инфицированию.

Лечение несостоявшегося аборта начинается с исследования свёртывающей системы крови, определения групповой и Rh-принадлежности. На сроке беременности до 14 недель опорожнение матки производится через естественный родовой путь, в операционной при готовых хирургах, с прочной связью с веной и предварительным внутривенным введением утеротонических препаратов (окситоцин, питуитрин и т.д.).

При поздних сроках беременности создается гормонально-кальциевый фон с последующей стимуляцией родовой деятельности, а после рождения плода завершающий этап проводится в операционной с соблюдением вышеописанной тактики.

Лечение инфицированного аборта должно быть строго индивидуальным. Простой лихорадочный аборт подлежит активному ведению, которое включает:

1) подготовку к опорожнению матки и мероприятия для борьбы с возможным септическим шоком (связь с веной, наличие глюкокортикоидов, общее (не местное!) обезболивание);

2) бережное удаление содержимого полости матки, иногда с предварительным внутривенным введением одного из утеротонических препаратов;

3) орошение полости матки по завершении выскабливания 40 % раствором димексида с канамицином или 1 % раствором диоксидина.