Кристаллоидные растворы

В клинической практике применяют различные Кристаллоидные растворы (табл. 29-2). Выбор ра­створа зависит от характера потери жидкости, ко­торую следует восполнить. Потерю воды возмеща­ют гипотоническими растворами, которые называют также растворами поддерживающего типа.Дефицит воды и электролитов восполняют изотоническими электролитными растворами, ко­торые иначе называют растворами замещающего типа.Некоторые растворы содержат глюкозу, что обеспечивает необходимую тоничность и предот­вращает возникновение обусловленных голодани­ем кетоза и гипогликемии. У детей гипогликемия (глюкоза плазмы < 50 мг/100 мл) развивается уже через 4-8 ч голодания (гл. 44). ppick гипогликемии после длительного голодания (> 24 ч) у женщин выше, чем у мужчин.

В интраоперационном периоде потери жидкос­ти чаще всего изотоничны, поэтому для их воз­мещения используют растворы замещающего типа. Как правило, применяют раствор Рингера с лактатом. Он немного гипотоничен: на 1 л при­ходится около 100 мл свободной воды, что вызы­вает снижение концентрации натрия в плазме до

130 мэкв/л. Вместе с тем раствор Рингера с лакта­том очень незначительно влияет на состав внеклеточной жидкости и при необходимости ин­фузии больших объемов является наиболее физио­логичным по сравнению с другими растворами. В печени лактат метаболизируется до бикарбона­та. В 0,9 % растворе NaCl высока концентрация хлора (154 мэкв/л). Из этого следует, что при ин­фузии большого объема 0,9 % раствора NaCl воз­никает гиперхлоремический ацидоз разведения: концентрация бикарбоната плазмы уменьшается, в то время как концентрация хлора возрастает (гл. 28 и 30). 0,9 % раствор NaCl является препа­ратом выбора для коррекции гипохлоремического метаболического ацидоза и ресуспендирования эритроцитарной массы перед трансфузией. 5 % раствор глюкозы в воде применяют для восполне­ния потерь воды, а также для поддержания водно­го обмена у больных, которым ограничивают при­ем (введение) натрия. Гипертонический 3 % раствор NaCl применяют для лечения тяжелой клинически значимой гипонатриемии (гл. 28). Некоторые специалисты назначают гипертони­ческие 3-7,5 % растворы NaCl для восполнения ОЦК при гиповолемическом шоке (гл. 41). Гипер­тонические растворы легко вызывают гемолиз, поэтому их вводят медленно, предпочтительно че­рез центральный венозный катетер.

Коллоидные растворы

Коллоидные растворы удерживаются в сосудис­том русле благодаря высокой осмотической актив­ности содержащихся в них высокомолекулярных веществ. Период полу существования в сосудистом русле составляет 20-30 мин для кристаллоидных растворов и 3-6 ч для большинства коллоидных. Высокая стоимость и риск развития осложнений ограничивают применение коллоидных растворов. Показания к применению коллоидных растворов:

1) восполнение ОЦК при тяжелой гиповолемии (например, при геморрагическом шоке), пока не будут готовы к переливанию компоненты крови;

2) восполнение ОЦК при тяжелой гипоальбуми-немии или выраженной потере белка (например, при ожогах).

Многие врачи применяют коллоидные раство­ры в сочетании с кристаллоидными при необходи­мости восполнения объема > 3-4 л, пока не будут готовы к переливанию компоненты крови. Колло­идные растворы изготавливают на основе 0,9 % NaCl (концентрация СГ = 145-154 мэкв/л), поэто­му их инфузия может стать причиной развития ги-перхлоремического метаболического ацидоза.

В клинической практике применяют несколько видов коллоидных растворов. Они состоят из бел­ков плазмы либо синтетических полимеров глюко­зы, растворенных в изотоническом электролитном растворе.

К получаемым из крови коллоидам относят растворы альбумина (5 и 25 %) и белковую фрак­цию плазмы (5 %). Оба раствора проходят тепло­вую обработку (нагревание до 60 ⁰C в течение не менее 10 ч), что снижает риск передачи гепатита и

других вирусных инфекций. Белковая фракция плазмы помимо альбумина содержит а- и р-глобу-лины, при трансфузии которых не исключено воз­никновение артериальной гипотонии. Эти ослож­нения имеют аллергический характер и, вероятно, связаны с активацией прекалликреина.

Синтетические коллоидные растворы включают декстраны, гидроксиэтилированные крахмалы и желатин. Растворы желатина вызывают опосредо­ванные гистамином аллергические реакции, в свя-

ТАБЛИЦА 29-2. Состав кристаллоидных растворов

Раствор	Тоничность (мОсм/л)	Na+ (мэкв/л)	сг ( мэкв/л)	K+ (мэкв/л)	Ca2+ (мэкв/л)	Mg2+ (мэкв/л)	Глюкоза (г/л)	Лактат (мэкв/л)	HCO3-( мэкв/л)	Ацетат (мэкв/л)	Глюконат (мэкв/л)
5 % раствор глюкозы BH2O	Гипо (253)
0,9 % раст­вор NaCI	Изо (308)
5 % раствор глюкозы в 0, 225% растворе NaCI	Изо (355)	38,5	38,5
5 % раствор глюкозы в 0,45 % растворе NaCI	Гипер (432)
5 % раствор глюкозы в 0,9% растворе NaCI	Гипер (586)
Раствор Рингера с лактатом	Изо (273)
5 % раствор глюкозы в растворе Рингера с лактатом	Гипер (525)
0,45 % раст­вор NaCI	Гипо (154)
3 % раст­вор NaCI	Гипер (1026;	) 513
5 % раст­вор NaCI	Гипер (171 0]	I 855
7,5 % раствор NaHCO3	Гипер (1786)	I 893
Плазмалит	Изо (294)

зи с чем они не разрешены к применению в США. Декстраны(гидроизолированные полимеры глю­козы) представлены двумя растворами — декстра-ном 70 (Макродекс, Полиглюкин) с молекулярной массой 70 000 и декстраном 40 (Реомакродекс, Pe-ополиглюкин) с молекулярной массой 40 000. Дек-стран 70 более эффективно восполняет ОЦК по сравнению с декстраном 40. С другой стороны, декстран 40 не только восполняет ОЦК, но и улуч­шает микроциркуляцию, снижая вязкость крови. Декстраны также оказывают антитромбоцитарное действие. Инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/ сут затрудняет определение группы крови и резус-фактора, удлиняет время кровотечения (декстран 40) и может вызвать почечную недостаточность. Декстраны обладают антигенными свойствами и могут вызывать как легкие, так и тяжелые анафи-лактоидные и анафилактические реакции. Для предотвращения тяжелых анафилактических ре­акций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промпт); он действует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспецифичес-кие антитела.

Гидроксиэтилированный крахмал выпускается в виде 6 % раствора со средней молекулярной мас­сой 450 000. Малые молекулы элиминируются поч­ками, тогда как крупные молекулы вначале должны расщепиться амилазой. Раствор высокоэффектив­но восполняет ОЦК и по стоимости значительно дешевле альбумина. Он не обладает антигенными свойствами и редко вызывает анафилактоидные ре­акции. Инфузия гидроксиэтилированного крахма­ла в дозе до 1-2 л в сутки не влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения.