Болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (кроме патологии печени)
Наиболее частые болезни поджелудочной железы:панкреатит — воспаление, обусловленное следующими возможными причинами: забрасыванием желчи в проток железы, нарушением оттока секрета, инфекцией и интоксикацией, включая вызванную алкоголем.
Острый панкреатит.Характерны отек паренхимы, некроз, кровоизлияния. В зависимости от преобладания одного из этих явлений различают: геморрагический панкреатит и панкреонекроз. В последнем случае на разрезе железы видны белые очаги тусклого вида.
Хронический панкреатитотличается от острого развитием склероза железы, атрофией, возникновением аденом или кист, петрификацией.
Рак поджелудочной железыгистологически имеет строение аденокарциномы. Большей частью опухоль локализуется в головке железы, сдавливая желчные протоки, вызывает механическую (подпеченочную) желтуху.
Болезни желчного пузыря.
Холецистит— воспаление пузыря. Различают острый и хронический холецистит.
Острый холециститпредставляет собой воспаление слизистой оболочки — катаральное, фибринозное, гнойное. Осложнения — перфорация пузыря и желчный перитонит, эмпиема пузыря, гнойный холангит в печени, перихолецистит с развитием спаек в брюшной полости.
Хронический холецистит.На фоне воспаления развивается атрофия слизистой оболочки, склероз стенки пузыря, возникновение каменного холецистита.
Камни желчного пузыря: 1) пигментные,множественные фасетированные, на разрезе слоистые; 2) холестериновые,чаще одиночные, в форме сигары, на разрезе кристаллические. Холестериновые камни легкие, плавятся на огне.
Болезни желудка
Гастрит— воспаление слизистой оболочки желудка.
Классификация острого гастрита. 1) По этиологии и патогенезу: А) экзогенный гастрит— результат непосредственного воздействия пищевых, лекарственных, профессиональных отравлений или инфекций, особенно сальмонелезной и стафилококковой; Б) эндогенный гастритпри опосредованном действии вредных агентов, например уремический, обусловленный хронической почечной недостаточностью.
2) Классификация гастрита по распространенности процесса:различают диффузный и очаговый, т.е. фундальный, антральный, пилороантральный, пилородуоденальный гастриты.
3) Классификация гастрита по морфологии:катаральный, эрозивный, фибринозный, гнойный, в том числе флегмонозный, а также некротический.
Хронический гастрит.Слизистая кишечника бледная, атрофичная. Микроскопически определяется сочетание альтерации и регенерации эпителия, его метаплазия в эпителий типа кишечного, вырабатывающего слизь. В воспалительных инфильтратах преобладают лимфоциты и плазматические клетки.
При хроническом гастрите по топографии выделяют поверхностный гастритс преимущественным поражением ямочного эпителия и атрофический с вышеуказанными микроскопическими изменениями.
Этиология хронического гастритаопределяется теми же факторами, что и острого, но кроме того, надо иметь в виду такие причины как заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки и венозную гиперемию желудка при болезни сердца, при котором развивается так называемый застойный гастрит.
Ранее выделяли форму гипертрофического гастрита, но в последнее время вместо него введено понятие гиперпластической гастропатии. При отсутствии воспаления в этом случае отмечается утолщение складок слизистой оболочки, гиперплазия желез, обусловленные различными факторами, в частности эндокринными.
Язвенная болезнь— рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, локализующиеся в желудке на малой кривизне, а в дуоденум в области луковицы. Здесь язвы иногда располагаются одна против другой. Их называют «целующимися».
В этиологии и патогенезе язвенной болезнипо классическим представлениям играет ведущую роль длительное нервно-психическое перенапряжение. Оно влечет за собой нарушение координационной функции коры головного мозга, возбуждение гипоталамо-гипофизарной области и вагуса, что сказывается в нарушении моторики и кровоснабжения желудка, а следовательно трофики слизистой оболочки. Однако сейчас появилась тенденция рассматривать язвенную болезнь как проявление инфекции, а именно кампилобактериоза. При специальных окрасках этот возбудитель находят непосредственно лежащим в эпителии слизистой оболочки и, обнаруживается в 80-90% заболевания. Однако вопрос о фоновом значении срывов нервной системы требует дальнейшего изучения.
Патологическая анатомия язвенной болезни.Язвы чаще всего бывают одиночными, имеют овальную форму, в диаметре от нескольких миллиметров до 3-6 сантиметров. Края валикообразные и тот, что обращен к кардии подрыт, а край, обращенный к пилорусу террасообразный, дно плотное, иногда включает аррозированный сосуд. Микроскопически в дне язвы различают четыре слоя: 1) верхний, обращенный в полость представляет слой экссудата; 2) зона пептического некроза; глубже некроза лежит 3) слой грануляционной ткани, переходящей в 4) зону рубцовой ткани, вытесняющей мышечную оболочку и нарушающей ее слои, что мешает регенерации.
Осложнения язвенной болезни: 1)аррозивное кровотечение, 2) пенетрация в подлежащие ткани, чаще всего в поджелудочную железу, 3) перфорация, вследствие которой развивается перитонит, 4) стеноз привратника. 5)В 3-5% случаев язва желудка переходит в рак.
Собственно язвенную болезнь,т. е. рецидивирующую язву, следует отличать от острых язв и эрозий,которые иногда могут предшествовать ей. Эти язвы или эрозии множественные, с тонким дном, покрыты гемином, края плоские. Их может вызывать стресс, а также злоупотребление кортикостероидами.
Рак желудкапреимущественно имеет строение аденокарциномы, реже недифференцированного или плоскоклеточного. К предраку относятся: полипоз и дисплазия. Последняя проявляется в атипизме отдельных клеток эпителия или метаплазии высоко дифференцированных желез желудка ( обычно вырабатывающих ферменты) в железы, секретирующие слизь, т. е. метаплазия в эпителий кишечного типа. Язвенная болезнь к облигатному предраку не относится. Язва переходит в рак лишь в 3-5% случаев.
Локализация рака желудка. В 50% случаев опухоль располагается в пилорической области на малой кривизне.
Макроскопические типы рака желудка:выделяют раки желудка, растущие экзофитно или эндофитно. К экзофитнымракам относятся бляшковидные, грибовидные, блюдцеобразные формы. К эндофитным — диффузный, язвенный, инфильтрующий всю толщу стенки желудка. Выделяют «ранний рак». К нему относят опухоль не прорастающую через мышечный слой.
Гистологические формы рака желудка: 1)простая аденокарцинома. При ней мало выражен клеточный атипизм, но базальная мембрана проращена раковыми клетками. Недифференцированные формы: 2) солидный,в котором ячейки желез целиком заполнены раковыми клетками (просвета нет), 3) скирр— плотная опухоль, в которой гистологически преобладает фиброзная ткань; в ней рассеяны отдельные раковые клетки и их комплексы, т. е. над паренхимой преобладает строма. В противоположность скирру существует 4) мозговидный рак.Опухоль мягкой консистенции, гистологически преобладает паренхима, стромы мало. Выделяют также 5) перстневидный и слизистыераки желудка, в которых раковые клетки имеют вид перстневидных, т. е. цитоплазма заполнена слизью, а ядро отодвинуто к мембране.
Регионарные метастазы рака желудка:в лимфоузлы малой и большой кривизны и печень. Отдаленные метастазы: вирховский— в лимфатический узел над левой ключицей и крукенберговский— в оба яичника.
Болезни кишечника
Энтерит — воспаление слизистой оболочки тонкого кишечника. Он сопровождается гиперплазией лимфатических фолликулов кишки и ЛУ брыжейки.
Этиология острого энтерита:пищевые токсикоинфекции, например сальмонеллез, ботулизм, холера. Энтерит может возникать или алиментарным путем, или быть спутниками некоторых инфекций, например скарлатины, холеры.
По характеру воспаления выделяют энтериты: катаральные, фибринозные, гнойные, некротически-язвенные.
Осложнения энтеритов:перфорация, перитонит, обезвоживание.
Хронический энтеритвозникает при переходе от острого, отличается от последнего развитием кист, перестройкой формы ворсинок, атрофией и склерозом стенки кишки.
Колит— воспаление слизистой оболочки толстого кишечника.
Этиология:различают инфекционные колиты при дизентерии, коллибацилярный, грибковый, протозойный, туберкулезный и др. Кроме того, выделяют токсические колиты: уремический, сулемовый, медикаментозный, а также токсико-аллергический.
По распространенности процесса различают диффузныеколиты и ограниченные.К последним относится тифлит — воспаление слепой кишки, трансверзит— воспаление поперечно-ободочной кишки, сигмоидити проктит— воспаление соответственно сигмовидной и прямой кишки.
Осложнения колита:кровотечение, перфорация, каловый перитонит, парапроктит — воспаление клетчатки около прямой кишки с возможным развитием свищей.
Хронический колитпомимо воспаления характеризуется атрофией слизистой оболочки, гипертрофией отдельных участков мышечного слоя.
Неспецифический язвенный колит— аутоинфекционное аллергическое заболевание. Для него типично сочетание фибриноидного некроза стенки кишки с избыточной регенерацией эпителия на месте заживающих язв и развитие ложных полипов. Просвет кишки деформируется. Воспаление носит преимущественно продуктивный характер, но сочетается с абсцессами крипт слизистой оболочки.
Осложнения:перфорация кишки, каловый перитонит, анемия, амилоидоз, истощение, переход в рак. Нарушение выделения кальция толстой кишкой приводит к загрузке им почек и развитию мочекаменной болезни.
Рак толстого кишечника— по строению аденокарцинома, локализуется чаще всего в сигме и прямой кишке. Метастазы дает в забрюшинные лимфоузлы и печень. Клинически может долго не проявляться, но в конце концов развивается непроходимость кишечника.
Болезнь Крона— рецидивирующее воспаление кишечника, в основном илеит. Этиология неизвестна. Воспаление охватывает всю толщу стенки кишечника, сопровождается некрозами и развитием глубокихщелевидных язв.Последние узкими каналами разделяют слизистую оболочку кишки, вследствие чего она приобретает вид, напоминающий булыжную мостовую. Гистологически в толще стенки кишки находят гранулемы типа туберкулезных.
Аппендицит— воспаление червеобразного отростка, характеризующееся определенной клинической картиной, резкими болями в правой подвздошной области, напряжением мышц живота.
Этиология и патогенез аппендицита:основная причина — аутоинфекция кишечной палочкой, чему способствует застой содержимого отростка, нарушающего его моторику. Имеют значение спазмы сосудов отростка с нарушением трофики стенки аппендикса.
Клинико-анатомическая классификация:выделяют простойи деструктивныйаппендицит. При простомв дистальном отделе отростка возникает очаг гнойного воспаления, выходящий под серозный покров. Последний гиперемирован, тусклый, покрыт тонкими фибринозными пленками, стенка отростка в этом участке утолщена. Гистологически отмечается инфильтрация всех слоев аппендикса нейтрофилами. Очаг может захватывать не всю окружность отростка, но отдельный сегмент.
Деструктивныйаппендицит может носить характер флегмонозно-язвенного.Указанные выше явления выражены резче, в слизистой оболочке имеет место язвенные дефекты. Деструктивный аппендицит может быть также гангренозным.В этом случае серозный покров, как и вся стенка отростка черного цвета, выглядит тусклым.
Этапы развития деструктивного аппендицита:процесс сначала носит характер гнойного, затем флегмонозно-язвенного и, наконец, вторично гангренозного.
Формы острого аппендицита:1) абортивный (рассасывание первичного очага); 2) гнойный; 3) первично гангренозный.
Осложнения аппендицита:1)мезентериолит (воспаление брыжейки); 2) перфорация, обычно на стороне противоположной прикреплению брыжейки; 3) разлитой перитонит; 4) абсцесс печени.
Хронический аппендицит:на фоне склероза и деформации отростка явления воспаления. Возможно развитие кист, сгущение слизи (мукоцеле), превращение ее в шарики — миксоглобулез.
Ложный аппендицит— это клиническая картина аппендицита, обусловленная нарушением моторики отростка.
Часть Ш. ЧАСТНЫЙ КУРС