Распределение различных нервов на ушной раковине

Вопросам иннервации ушной раковины и ее связи с центральной нервной системой многие авторы придают большое значение, так как без этого невозможно объяснить наблюдаемые на практике рефлекторные эффекты при воз­действии на ухо. Однако специальные исследования по этому вопросу пока выполнены крайне недостаточно и мно­гие выводы получены при помощи косвенных наблюде­ний; слабо использованы также данные анатомии и физио­логии нервной системы.

Среди опубликованных в последние годы работ заслу­живают внимания исследования В. И. Квирчишвили (1966), хотя они не касаются непосредственно иннервации уха.

Недостаточно аргументирована точка зрения Е. С. Вельховер (1972) о возможности передачи по тройничному, блуждающему и третьему шейному нервам афферентных сигналов от внутренних органов и частей тела к точкам уха и в кору больших полушарий. Если согласиться с мне­нием автора, следует признать, что тройничный нерв, на­пример, может действительно передавать сигналы от внут­ренних органов к уху, причем в антидромном направлении,то есть от сенсорного ядра на периферию. Непонятно, от­куда тройничный нерв вообще берет афферентные сигналы or внутренних органов?

Проблема отраженных висцеральных реакций, в част­ности боли, на разные участки тела давно уже исследуется и подробно рассматривается в специальной литературе по нейрофизиологии (В. Н. Черниговский, 1960, 1967; Р. А. Дуринян, 1965; Ruch, Patton Woodbury, Towe, 1976);функциональной нейроанатомии (Crosby, Humphrey, Lau•er, 1962); теоретической неврологии (Curtis, Jacobson, Marcus, 1972).

Хотя эти исследования выполнялись не для решения фундаментальных проблем рефлексотерапии, однако полу­ченные данные могут быть использованы в полной мере и для объяснения механизмов рефлексотерапии. Без привлечения данных литературы по нейрофизиологии и нейроана­томии теоретические проблемы рефлексотерапии решить НЕВОЗМОЖНО.

Многие авторы, пишущие о разных аспектах рефлексо­терапии, в основном повторяют традиционные каноны, оставаясь в плену устаревших, архаических представле­ний, и делают лишь робкие шаги, чтобы подняться на со­временный научный фундамент.

Для того, чтобы систематизировать данные литературы по иннервации ушной раковины и распределении нервов в различных ее участках, составлена таблица 1.

Таблица I Нервы ушной раковины и области их иннервации

Нервы ушной раковины	Область иннервации на ушной раковине
I. Нервы шейного сплетения (Со—С,)—plexus cervicalis 1. Большой ушной нерв (С,—С,)—п. auricularis magnus
а) передняя ветвь — г. anterior	Внутренняя поверхность — почти вся. Наружная поверхность: большая часть мочки уха, завитка, желобка, противозавитка, трехсторонней выемки, края конхи.
б) задняя ветвь	Внутренняя поверхность. г. posterior Наружная поверхность: часть завитка, противозавитка и трехсторонней выемки.
2. Малый затылочный нерв (С,—С,) — п. occipitalis minor
а) верхняя часть	— Внутренняя поверхность — верхний полюс. г. superior Наружная поверхность — часть завитка и трехсторонней выемки.
б) нижняя ветвь	— г. inferior Внутренняя поверхность. Наружная поверхность— часть завитка и желобка.
II. Тройничный нерв (V пара черепномозговых нервов) п. trigeminus
Ушновисочный нерв (V) п. auriculotemporalis (от третьей ветви тройничного нерва — нижнечелюстного нерва — п. mandibularis
а) нервы наружного слухового прохода — п. п. meatus acusticus externi	Наружный слуховой проход — кожа внутри передней и передневерхней части; корень завитка и чаша раковины
б) передние ушные нервы — п. п. auriculares anteriores	Наружная поверхность: козелок, часть завитка,. трехсторонняя выемка, противозавиток, часть-желобка, верхняя половина мочки уха.
III. Лицевой нерв (VII пара черепномозговых нервов—п. facialis);
Промежуточный нерв (VII) — п. intermedius Wrisbergi>
а) анастомотические	Внутренняя поверхность — средняя часть ветви лицевого (проме- (проекция конхи). Наружный слуховой про -жуточного) нерва с уш- ход — задняя стенка; вход в наружный слу -но-височным нервом — ховой проход, козелок и предкозелковая об г.г. anastomotici cum п. ласть, конха, трехсторонняя выемка, противо - завиток, большая часть мочки уха.
б) анастомоти.ческие ветви лицевого (проме-жуточного) нерва с ушной ветвью блуждающего нерва — г.г. commu-nicans cumramo auricu-lari П. vagi	то же самое
IV. Языко-глоточный нерв (IX пара черепномозговых нервов) — п. glossopharyngeus
Анастомотические вет- Внутренняя поверхность: средняя часть (про ви языко-глоточного нер- екции конхи), мочки уха. ва с ушной ветвью Наружный слуховой проход по всему перимет-•блуждающего нерва— ру, почти вся конха, трехсторонняя выемка, г. communicans cum r. мочка уха, предкозелковая область. auriculari n. vagi
V. Блуждающий нерв (X пара черепномозговых нервов) —• п. vagus Ушная ветвь блуждающего нерва (X) — г. auricularis п. vagi
Веточки ушной ветви	Внутренняя поверхность: средняя часть (про- блуждающего нерва — екция конхи). г. г. auricularis п. vagi Наружный слуховой проход — начальная часть по всему периметру; конха, корень завитка, козелок, частично предкозелковая область, трехсторонняя выемка.

Одним из наиболее крупных афферентных нервов уш­ной раковины является ушновисочный нерв (п. auriculotemporalis), который отходит двумя корешками от третьей— нижнечелюстной ветви (п. mandibularis) тройничного нер­ва и содержит чувствительные и секреторные волокна (к околоушной железе). Направляясь кзади и вверх, нерв располагается впереди слухового прохода и заканчивается мелкими веточками в коже височной области (табл. 1, рис. 4).

На своем пути ушно-височный нерв отдает ряд ветвей к суставной сумке височно-нижнечелюстного сустава и околоушной железе (секреторные).

На уровне уха ушно-височный нерв дает несколько наи­более крупных ветвей, которые и направляются к ушной раковине. К ним принадлежат нервы наружного слухового прохода (п. п. meatus acustici externi), которые в виде двух веточек проникают в стенку наружного слухового прохода на гранлце между его костной и хрящевой частью и иннервируют кожу наружного слухового прохода в передней и передне-верхней части.

Эти нервные веточки можно рас­сматривать как систему иннервации ушной раковины лишь частично, так как только их конечные ветвления до­стигают начала наружного слухового прохода (роп.s. acusticus externus), чаши раковины (cimbala conchae) и корня завитка.

RHIiXULAHS:

-• И FAC1AUS /VB/

- • GUBSawmBBK IW

- н waus/^'

Рис. 4. Нервы ушной раковины и их топография: 1—ушно-височный нерв, образованный мандибулярной ветвью тройничного нерва (V па­ра), 2 — большой ушной и малый затылочный нервы, образованные нервами шейного сплетения (Сд—Сд), 3 — ушные ветви лицевого (VII) — точки, языкоглоточного (IX) — пунктир и блуждающего (X) — сплошная линия — нервов (см. таблицу 1).

Главными нервами ушной раковины (рис. 4), принадле­жащими тригеминальной системе, являются передние уш­ные нервы (п. п. auriculares anteriores), которые отходят чаще двумя ветвями от ушно-ви сочного нерва и направля­ются к переднему отделу ушной раковины в область ко­зелка и, частично, завитка и трехсторонней выемки.

Согласно данным В. П. Воробьева (1942), ушно-височ­ный нерв на уровне расположения уха соединяется с лице­вым нервом {п. facialis) небольшими ветвями, которые но­сят название анастомотических ветвей с лицевым нервом (г. г. anastomotici cum n. faciale). Эти ветви являются чувствительными волокнами лицевого нерва.

Следовательно, наряду с передними ушными нервами тригеминального происхождения в иннервации переднего отдела наружной поверхности уха участвуют чувствитель­ные ветви лицевого нерва (рис. 4).

Об участии чувствительных веток лицевого нерва в иннервации наружной поверхности уха говорится в специ­альной анатомической литературе последних лет (Сигtis В., Jacobson, Marcus, 1972;Chusid, 1970;Crosby, Hamphrey, Lauer, 1962). Подробный анализ вопросов иннервации. ушной раковины представлен в работе Bourdiol (1975),. где подтверждается участие лицевого нерва. То же самое признают и другие специалисты в области рефлексотерапии (Д. М. Табеева, Л. М. Клименко, 1976; В. Г. Вогралик,. М. В. Вогралик, 1978; Э. Д. Тыкочинская, 1979).

Следующие крупные нервы (табл. 1., рис. 4) соматиче­ской афферентной системы, участвующие в иннервации уха, это большой ушной нерв (п. auricularis magnus) и малый затылочный нерв (п. occipitalis minor). Оба этих нерва начинаются от шейного сплетения (plexus cervicalis) и, поднимаясь вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы,. выходят в затылочную область и дают ветви к ушной ра­ковине.

Большой ушной нерв — это наиболее крупный нерв шейного сплетения (Р. Д. Синельников, 1974), который на­чинается от третьего, иногда и четвертого, шейных нервов (Су—С^). Выходя изпод грудиноключнчно-сосцевидной мышцы на ее поверхность, нерв направляется слегка впе­ред и вверх к ушной раковине и делится на две, переднюю и заднюю, ветви. Передняя ветвь (г. anterior) большого ушного нерва разветвляется на множество веток в коже области околоушной железы; иннервирует внутреннюю поверхность ушной раковины, затем, прободая ее, выходит на наружную поверхность в виде нескольких веточек. Здесь они иннервируют большую часть мочки уха, часть завитка, желоба завитка (скафа), противозавитка, трех­сторонней выемки, края полости раковины (рис.4).

Таким образом, передняя ветвь большого ушного нерва обеспечивает афферентную иннервацию внутренней поверхности уха и почти всей наружной поверхности за исключе­нием дна полости раковины. Отдельные ветви этого нерва "иннервируют также область за ухом (над сосцевидным отростком).

Задняя ветвь (г. posterior) большого ушного нерва раз­ветвляется преимущественно в коже внутренней поверхно­сти уха и за ухом. Отдельные ветви переходят на наружную поверхность и иннервируют части завитка, противозавитка и трехсторонней выемки.

Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor) тоже участвует в иннервации ушной раковины и берег начало от второго и третьего шейных нервов (Cg—Cg). Этот нерв располагается кзади от большого ушного нерва и дает ряд разветвлений, которые направляются преимущественно в затылочную область. Одна ветвь направляется к задней стороне уха и образует здесь две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь иннервирует верхний полюс внутренней поверхности ушной раковины и, проникая на наружную поверхность, заканчивается в области завитка и трехсто­ронней выемки.

Нижняя ветвь иннервирует остальную часть внутренней поверхности уха и , переходя по завитку на наружную по­верхность, иннервирует часть завитка и желобок (рис. 4).

Малый затылочный нерв имеет анастомозы с большим ушным и лицевым нервами. При помощи соединительных веточек (г. г. communicantes) нервы шейного сплетения, в том числе: большой ушной нерв и малый затылочный нерв, соединяются с симпатическим стволом (truncus sympathicus); причем ветви первых трех шейных нервов (С,—Сд) соединяются с верхним шейным узлом симпатического ствола (ganglion cervicale superius trunci sympathici), a четвертого (?4)—со средним шейным узлом (ganglion cervi­cale medium) или с симпатическим стволом (Р. Д. Синель­ников, 1974).

Наличие таких связей означает, что потенциально возбуждение, возникающее в афферентных волокнах шей­ных нервов ушной раковины при воздействии на точки уха, может передаваться в симпатические ганглии и затем распространяться по всей симпатической цепочке.

Таким образом, в соматической афферентной иннервации ушной раковины участвуют ветви тройничного (краниаль­ного) нерва и ветви шейного (спинального) сплетения. И те и другие нервы ушной раковины имеют анастомозы с чувствительными (афферентными) волокнами лицевого нерва (VII краниальный). Наконец, нервы шейного сплетения анастомозируют с симпатической системой.

Следовательно, в орбиту аурикулярной афферентации потенциально могут вовлекаться волокна V и VII нервов, спинальные волокна шейного сплетения, симпатическая цепочка и периваскулярные симпатические волокна.

Висцеральная афферентная иннервация уха осущест­вляется волокнами блуждающего (X) и языкоглоточного (IX) нервов (табл. 1, рис. 4). Блуждающий нерв (п. vagus) у самого своего начала, при выходе из яремного отвер­стия черепа, образует отдельную ветвь, которая направля­ется к ушной раковине (г. auricularis). Здесь же к этому нерву присоединяется небольшая веточка от языкоглоточ­ного нерва (п. giossopharyngeus), который, как и блуждаю­щий нерв, выходит из яремного отверстия.

Ушная ветвь блуждающего нерва вместе с веточкой:

языкоглоточного нерва (г. communicans cum ramo auriculari п. vagi) направляется кзади и вверх, следует по по­верхности яремной вены и проходит через канавку сосце­видной кости. В толще пирамиды височной кости к этим двум нервным ветвям присоединяется еще ветвь от лицевого. нерва (Crosby, Hamphrey, Lauer, 1962), после чего уш­ная ветвь блуждающего нерва вместе с присоединивши­мися сателлитами выходит из костного канала, направляет­ся в сторону уха и здесь делится на две ветви. Эти нервы подходят с внутренней стороны уха и иннервируют ее, за­ходят в наружный слуховой проход и разветвляются в. задней стенке, достигая начала слухового прохода и области козелка. Часть ветвей прободают ушную раковину и пере­ходят на наружную поверхность, иннервируя преимуще­ственно полость раковины (cimbala et cavum conchae), ножку завитка и, по-видимому, трехстороннюю выемку. Таким образом, область раковины наружного уха, наруж­ный слуховой проход и выемку, образованную ножками противозавитка, иннервируют висцеральные афференты блуждающего и языкоглоточного нервов вместе с проме­жуточным (лицевым) нервом (рис. 4).

Многие авторы полагают, что аурикулярную ветвь блуждающего нерва впервые описал Bossy (1958). На са­мом деле В. П. Воробьев в своем известном атласе описал этот нерв еще в 1942 г. Подробное описание чувствитель­ной иннервации уха человека ветвями языкоглоточного нерва дал Larsell (1957).

Характер волокон лицевого нерва, участвующих в иннервации уха, пока не исследован. Скорее всего эти афференты могут быть волокнами промежуточного нерва {п. intermedius) и представлять собой висцеральные афференты. Это предположение не лишено оснований, так как сенсорное ядро блуждающего нерва (п. tractus solitarii) одновременно является сенсорным ядром языкоглоточного и лицевого нервов, точнее—промежуточного нерва (см. рис. 10 и 11.). Об участии именно промежуточного нер­ва говорит Bourdiol (1975).

Вопросы иннервации уха исследовались не только ана­томическими методами, но и путем сопоставления данных клинических наблюдений при воздействии на отдельные области или точки уха.

Nogier (1969) пришел к выводу о богатстве иннервации ушной раковины и наличии представительства чувствитель­ности внутренних органов в области раковины. Эти данные подтвердили Jarricot (1969); Jarricot, Pellin (1971), однако расположение проекций тех или иных внутренних органов или, точнее, висцеральных функций отличается от того, что представил Nogier.

Bossy (1959), исследуя иннервацию ушной раковины анатомически, пришел к выводу, что из висцеральных афферентов участвует только блуждающий нерв. Приме­нив нейроэмбриологические исследования он (Bossy, 1971) уточнил свои первоначальные данные и представил топографическую карту уха с представительством конечно­стей, позвоночника и ряда внутренних органов, распределе­ние которых в области раковины в целом соответствует новейшим картам, хотя есть и серьезные расхождения по сравнению с картой топографии внутренних органов, со­ставленной Nogier (1970) в тот же период. Bossy признает в качестве афферентных систем ушной раковины три боль­ших источника: тройничный нерв (третья ветвь — Vg);

блуждающий нерв (X), 2—3 нервы шейного сплетения <Сд—Сз). Эту точку зрения признает Kropej (1976). Одна­ко она противоречит как данным других специалистов по аурикулотерапии, так и данным специальной нейроанатомической литературы, о чем речь шла выше.

В специальных клинических и анатомических исследо­ваниях иннервации ушной раковины (Sedane, 1974) было доказано, что к афферентным нервам уха относятся ветви тройничного (V), языкоглоточного (IX), блуждающего (X) и шейного сплетения (Qi—Сз).

Большой интерес представляет точка зрения Bourdiol (1975) о принципах множественной иннервации ушной ра­ковины, которая опирается на данные эмбриогенеза. Такой подход является научно вполне обоснованным и позволяет видеть то, что невозможно установить при рассмотрении уже сформировавшегося организма. Еще более плодотвор­ным является филогенетический подход к рассмотрению проблем формирования той или иной структурно-функцио­нальной системы в организме, так как онтогенез повторяет в ускоренном и редуцированном виде филогенез. Для того чтобы понять причины формирования сложной, множест­венной, разнообразной иннервации ушной раковины, не­обходим глубокий ретроспективный взгляд на эволюцию позвоночных; необходимо рассмотреть данные сравнитель­ной анатомии и физиологии позвоночных.

Уже на основании онтогенетического анализа Bourdiol пришел к выводу, что сложная и множественная иннерва­ция уха объясняется тем, что отдельные части ушной ра­ковины формируются из анатомически различных образо­ваний в процессе эмбриогенеза и только потом сливаются как нечто целое в виде наружного уха. В связи с этим на поверхности уха возникают области со смешанной иннер­вацией ветвями различных нервов, и эти «гибридные» области уха потенциально должны обладать наиболее вы­раженными рефлексогенными возможностями. Некоторые доказательства нам удалось получить в экспериментах на животных, о чем будет сказано ниже.