Противопоказания к удалению постоянных зубов
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
Кафедра стоматологии детского возраста,
детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии
Модуль 1
Тема 3. Операция удаления временных и постоянных зубов у детей. Общие и местные осложнения во время и после проведения обезболивания и удаление зубов у детей разного возраста, лечение и профилактика
1. Конкретные цели:
- демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации в клинике детской хирургической стоматологии4
- обосновать и оформить синдромный диагноз в клинике детской хирургической стоматологии;
- знать анатомическое строение, сроки прорезывания временных и постоянных зубов и рассасывания корней временных зубов;
- знать показания и противопоказания к удалению постоянных и временных зубов;
- знать инструменты для удаления зубов различной групповой принадлежности у детей;
- уметь удалять временные и постоянные зубы у детей разного возраста;
- знать местные и общие осложнения во время и после удаления зубов и уметь их лечить;
- уметь оказать первую помощь при возникновении общих осложнений (обморок, коллапс, шок, отек Квинке, гипергликемическая кома, эписиндром, бронхиальная астма).
1. Организация содержания учебного модуля
Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний :
1. Показание и противопоказание к удалению временных зубов у детей.
2. Показание и противопоказание к удалению постоянных зубов у детей.
3. Особенности операции удаления временных зубов у детей.
4. Местные осложнения во время и после операции удаления зубов, их лечение и профилактика.
5. Общие осложнения во время операции удаления зубов у детей, их профилактика.
Задание для домашней подготовки:
1. Написать показания и противопоказания к удалению временных зубов у детей.
2. Написать показания и противопоказания к удалению постоянных зубов у детей.
3. Опишите письменно особенности операции удаления временных зубов у детей.
4. Перечислить письменно местные осложнения во время и после операции удаления зубов.
2. Содержание учебного материала.
Операция удаления зубов одно из самых старейших хирургических вмешательств, которое проводилось ещё на заре человечества. В древнем Египте и Месопотамии она проводилась без обезболивания жрецами храмов, бродячими фокусниками и цирюльниками, которые не знали принципов асептики и антисептики. Эта операция является социальной. Вся деятельность современных стоматологов направлена на исключение этого вида хирургической помощи. Однако надо констатировать, что количество таких операций, к сожалению, все увеличивается, не смотря на достижения современной эндодонтии.
Удаление зуба - самая дешёвая хирургическая помощи, и одна из самых необходимых и неотложных, т.к. не всегда пациенты, особенно дети, могут и хотят лечить зубы и протезировать дефекты зубных рядов.
Во многих зарубежных странах нет государственной стоматологической помощи. Частная стоматологическая помощь оказывается стоматологами - терапевтами, ортопедами и оральными хирургами (удаление зубов). Челюстно - лицевая хирургия не относится к стоматологической помощи, ею занимаются лечебные специалисты после окончания медицинских университетов. Черепно - лицевая хирургия считается элитарной специальностью, включает в себя нейрохирургию и челюстно - лицевую хирургию. По этому профилю врачей готовят 10-15 лет.
Отечественная стоматология идет по пути подготовки стоматологов оральной хирургии. Хороший хирург - стоматолог, владеющий достаточным объёмом хирургических вмешательств в условиях поликлиники, может быть подготовлен в интернатуре в течение двух лет.
Особенности работы хирурга - стоматолога при операции удаления зуба:
1. Во время операции удаления зуба происходит травма костной ткани, надкостницы, мягких тканей, сосудисто - нервного пучка, что может вести к достаточно тяжелым осложнениям. Поэтому к хирургу - стоматологу предъявляются значительные требования.
2. Операция проводится в условиях поликлиники. Врач впервые видит пациента: не знает его социального статуса, не знает анамнеза заболевания и осложнений. Пациент не всегда все говорит или скрывает свои заболевания. Хирург не имеет анализов больного, нет выписки из истории болезни, нет рентгенограммы, без которой невозможно определить состояние периапекальных тканей.
3. Клиническое мышление хирурга - стоматолога должно быть доведено до автоматизма, т.к. врач со слов больного и с учетом его объективного состояния должен быстро поставить диагноз и решить оперировать этого больного или нет. Знаменитый врач Мудров довел свои клинические знания и врачебную интуицию до совершенства и писал так: «Я иду по клинике, вижу пациента и определяю, что лежит больной с брюшным тифом». Такими же широкими клиническими знаниями и профессиональной врачебной интуицией должен обладать современный стоматолог – хирург.
4. Врач не имеет возможности наблюдать за послеоперационным состоянием пациента (ребенок может пойти на тренировку, переохладиться, играть в активные игры на улице, взрослый больной может работать физически, принять алкоголь, уехать в командировку). Хирург не может предвидеть, с какими осложнениями пациент вернется к врачу после удаления зуба.
Поэтому хирург - стоматолог должен быть врачом высокой квалификации, предвидеть и предупредить возможные осложнения, связанные с нарушением больным рекомендованного режима.
Определяя показания к хирургическому вмешательству, хирург должен руководствоваться принципом:
А - какие последствия ожидаются, если оперировать больного,
Б - что произойдет, если его не оперировать, поскольку хирургический риск может быть больше, чем сама операция.
В - позволяет ли объем предстоящего вмешательства провести операцию в амбулаторных условиях или в условиях стационара.
5. Операция удаления зуба - это органоудаляющее вмешательство. Но, зачастую, отношение к ней довольно безответственное. Некоторые считают, что удалить 2-3 зуба при имеющихся 32-х можно без всяких последствий. Однако необходимо учитывать, что после удаления зуба происходят большие функциональные изменения, т.к. происходит потеря жевательной эффективности. Это приводит к ухудшению функции желудочно - кишечного тракта, сводя на нет ротовое пищеварение. Происходит атрофия костной ткани альвеолярного отростка, нарушается функция группы зубов - антагонистов с формированием феномена Попова – Годона (а в детском возрасте развивается более тяжелая патология – денто - альвеолярное удлинение), что в дальнейшем затрудняет рациональное протезирование. Нарушается статика оставшихся зубов. Все выше сказанное ведет к прогрессированию патологического процесса, при этом меняется причинно - следственная связь.
6. Удаление фронтальной группы зубов ведет к эстетическим и косметическим нарушениям. Кроме того, при разговоре пациентов с отсутствующими передними зубами происходит инфицирование собеседника и окружающей среды брызгающей слюной. Такое состояние полости рта ведет к изменению психо - эмоционального состояния больного, особенно часто у детей и женщин. Они становятся замкнуты, стеснительны, одиноки.
В связи с выше перечисленным вся система стоматологии - терапевтическая, хирургическая и ортопедическая помощь должна быть направлена на сохранение зубов.
Операцию удаления зуба (молочного или постоянного) однократно, а чаще многократно проводят каждому ребенку. Эту операцию выполняют в разные возрастные периоды и на различных этапах формирования и резорбции корней молочных зубов, в разной стадии формирования корней постоянных зубов, в том числе при сформированных корнях. Особенности строения зубов, а также возрастное анатомо-топографическое строение челюстных костей у детей определяют выбор метода обезболивания при этой операции и способы ее проведения. Вы6op метода обезболивания зависит от возраста, психоэмоционального состояния ребенка, предполагаемой травматичности операции, непереносимости анестетика, этиологии и этапа патогенеза заболевания, по поводу которого необходимо проводить операцию удаления зуба. У детей младшей возрастной группы ( от 1 года до 4 лет) с неустойчивым психоэмоциональным статусом, у детей с органическими поражениями ЦНС (независимо от возраста), острыми гнойными воспалительными заболеваниями, непереносимостью лекарственных препаратов операция удаления зуба должна выполняться под наркозом.
При хирургической санации полости рта, которую обязательно проводят при подготовке детей к плановому хирургическому лечению (перед кардиологическими, пульмонологическими, абдоминальными и другими вмешательствами), операцию удаления зубов осуществляют после совместной консультации с детским хирургом, выбора места проведения операции (поликлиника, стационар), вида обезболивания, обоснования необходимости специальной подготовки к операции и реаниматологического обеспечения при ее выполнении.
При консервативном лечении многих соматических заболеваний паренхиматозных органов, почечной недостаточности, тяжелых травм головы и др.) операцию удаления зуба у детей проводят при согласовании с педиатром, невропатологом, нефрологом и другими специалистами места ее проведения и вида обезболивания. При онкологических заболеваниях эту операцию осуществляют в период ремиссии по согласованию с онкологом, при заболеваниях крови удаление зуба выполняют только в условиях стационара (чаще специализированного - гематологического) на фоне специальной подготовки больного гематологом или в период стойкой ремиссии (что должно быть подтверждено соответствующим заключением гематолога).
Показания к удалению зуба.
Показания к удалению зуба делят на общие и местные.
Общие показания:
1. Если зуб с осложненным кариесом стал источником острой или хронической одонтоинфекции и привел к состоянию хрониосепсиса.
При активной микрофлоре в периапекальных тканях и вялом иммунитете организма развивается гранулирующий периодонтит, при пассивной микрофлоре и слабом иммунитете макроорганизма развивается гранулёматозный периодонтит.
При консервативном лечении периодонтита необходимо предупредить поступление инфекции экзо - и эндогенным путем в другие органы и ткани.
Инфекционный процесс может распространяться:
· Контактным путем - осложняется одонтогенным гайморитом, осеомиелитом (по замкнутым костным пространствам), флегмоной.
· Заглатывание патологического экссудата из открытых корневых каналов нарушает кислотный баланс желудочно - кишечного тракта. Пиелофагия приводит к амилоидозу паренхиматозных органов
· Аспирация гнойного экссудата из полости рта (из канала зуба или гноетечении из патологических десневых карманов) и обсеменение легких приводит к длительным острым и хроническим прикорневым пневмониям.
· Лимфогенным,
· Гематогенным,
· Нейрогенным путем.
Экзо - и эндотоксины являются аллергенами, вызывающими аутоиммунную патологию соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, пороки сердца, системная красная волчанка и др.).
2. Расширяются общие показания к удалению зуба у беременных и в послеродовом периоде в связи с опасностью развития родового сепсиса.
Местные показания к удалению зуба.
Показания к удалению зубов во временном прикусе (до 6 лет)
1. Временные зубы, с которыми ребенок родился, и которые препятствуют грудному вскармливанию.
2. При острых одонтогенных заболеваниях (гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, лимфаденит) удаляют «причинный» зуб. В тех случаях, когда до смены временного зуба осталось ещё 2-3 года, необходимо приложить усилия для его лечения.
3. Не эффективное лечение хронического гранулирующего периодонтита.
4. Рассасывание корней больше чем на его длины и подвижность зуба II - III степени, т.е. при физиологической смене зубов.
5. Удаление в связи с травмой или при травматической дистопии резцов при явной резорбции корня.
6. Перелом коронки на уровне шейки или верхней трети корня при его резорбции.
7. Пораженный кариозным процессом и осложненный пульпитом или периоднтитом временные зубы, потерявшие анатомическую и функциональную ценность если до их физиологической смены осталось 1-1,5 года. Исключение составляют однокорневые постоянные зубы, которые можно сохранить после пломбирования корневого канала. Исходя из опыта клинических наблюдений, следует расширить показания к удалению многокорневых молочных зубов. Опыт показывает, что в детском возрасте около 90% корневых радикулярных кист воспалительного происхождения и около 80% одонтогенных остеомиелитов обнаруживаются в области молочных и первого постоянного моляра, как правило, подвергавшихся многократному, но безуспешному лечению. Очаги хронического воспаления в периодонте молочных моляров нередко вызывают гибель зачатков постоянных зубов.
8. Перечисленные выше осложнения позволяют считать неоправданным настойчивое сохранение молочных моляров при безуспешном лечении с целью предотвращения деформации зубного ряда. Раннее удаление молочных моляров у детей не вызывает недоразвития челюстей, а своевременное съемное протезирование зубного ряда предупреждает смещение премоляров и первого постоянного моляра. Если после раннего удаления молочных моляров развилась деформация зубного ряда, ее устраняют ортодонти-ческим методом.
9. Клинические и рентгенологические показания к удалению временных моляров при хроническом периодонтите:
а) неэффективность консервативного лечения хронического периодонтита, которое сопровождается обострением хронического воспаления;
б) распространение очага воспаления на межкорневое пространство и фолликул зуба;
в) гибель зачатка постоянного зуба.
Показания к удалению зуба в сменном прикусе (от 6 до 11 лет)
1. Острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, лимфаденит) когда корни временного зуба резорбировались больше чем на половину, постоянный или временный зуб, не подлежащий консервативному лечению.
2. Периодонтитный зуб уделяют при непроходимых корневых каналах.
3. Причинный зуб при остром или хроническом одонтогенном остеомиелите.
4. Острый пульпит и периодонтит временных зубов у детей 9-10лет.
5. Неэффективность лечения хронического периодонтита временных и постоянных зубов.
6. Распространение очага воспаления на межкорневую перегородку постоянных и временных многокорневых зубов.
7. Наличие временного зуба или его корня при задержке резорбции корня, когда постоянный зуб уже начал прорезываться.
8. Все виды травматических переломов корня временного зуба и перелом корня постоянного зуба в случае невозможности использования его под штифтовый зуб.
9. Перелом коронки зуба, если корень его находится в стадии резорбции.
10. Удаление временного зуба вследствие его травмы.
11. Временные и постоянные зубы, которые находятся в линии перелома челюсти.
Показания к удалению зубов в постоянном прикусе (11-15 лет)
1. При значительных изменениях в периапекальных тканях (хронический гранулирующий или гранулёматозный периодонтиты, который невозможно вылечить консервативным или одним из хирургических методов - гемисекция, реплантация, резекция верхушки корня, ампутация корня).
2. При неэффективности или осложнении консервативного лечения (не выдерживает герметизма, перфорация дна пульповой камеры или корня).
3. При патологической подвижности зуба.
4. Зубы с глубокими патологическими зубо - десневыми карманами и частыми обострениями, не поддающимися хирургическому лечению.
5. По ортодонтическим показаниям, сверхкомплектные зубы, ретенированные зубы, не поддающиеся ортодонтическому перемещению и хирургически - ортодонтическому методу лечения, при скученности зубов во фронтальном участке и недостатке места для клыков (удаляют первые премоляры или третьи моляры или их зачатки).
6. Тяжелый явный феномен Попова - Годона.
7. При смещении и наклоне зубов на 30° - 40° с конвергенцией.
8. Зуб, находящийся в линии перелома с очагом одонтоинфекции, с разрывом сосудисто - нервного пучка при наличии симптома Венсана (парестезии).
9. При доброкачественных новообразованиях. При удалении эпули- да зуб не удаляют. При рецидиве-можно предположить остеобластокластому, периферическую форму. Зуб удаляют с блоком кости для профилактики малигнизации и направляют на гистологическое исследование.
10. По косметическим и эстетическим показаниям.
11.Расширяют показания по обстановке, если нет стоматолога - терапевта и лечить периодонтитный зуб не представляется возможным.
12.Удаляют зубы, вовлеченные в специфические процессы.
13. Зуб со значительно разрушенной коронковой частью, потерявший функциональную ценность, если его корень невозможно использовать для протезирования.
14. Зубы, которые являются источником острого одонтогенного остеомиелита челюсти.
15. Зубы, которые являются источником острого одонтогенного гайморита челюсти.
16. Заболевания или состояние пациента, которые не позволяют провести лечение зуба в полном объёме.
17. Временные зубы, которые задержались до 15 лет, при наличии в челюсти (по данным рентгенограмм) постоянных правильно расположенных.
18. Интактные зубы, которые находятся в линии перелома и мешают репозиции отломков челюсти.
19. Зуб с хроническим воспалительным процессом у верхушек корней, которые находятся в линии перелома челюсти и мешают репозиции отломков.
20. Оскольчатый и продольный перелом корня постоянного зуба.
Противопоказания к удалению постоянных зубов
Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет.
Однако, есть ряд заболеваний и физиологических состояний, при которых эту операцию по возможности следует отложить или предпослать ему медикаментозную подготовку. Некоторые из ниже перечисленных заболеваний можно выявить во время детального сбора анамнеза.
Относительные противопоказания к удалению зубов:
· сердечно - сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, ревматизм, эндокардит и миокардит в стадии обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности).
· Заболевания крови (лейкоз, гемофиллия, тромбоцитопения).
· Заболевания ЦНС (менингит, энцефалит).
· Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит).
· Зубы, расположенные в злокачественной опухоли (такое противопоказание ближе к абсолютному, т.к. смысла удалять зуб из злокачественной опухоли нет. Болит не сам зуб. Доминантной болью является злокачественная опухоль - рак, саркома).
· Зуб, который находится в костной гемангиоме. Часто, к сожалению, моментом установления диагноза "гемангиома" является удаление зуба, который находится в костной гемангиоме. Если диагноз установлен ранее, то удаление производят в условиях стационара на фоне предварительной подготовки.
· Острые воспаления дыхательных путей (грипп, бронхит, пневмония и др.).
· Разрушенные временные зубы у взрослых при отсутствии зачатков постоянных.
· Менструация.
· Острые инфекционные заболевания (дифтерия, коклюш, корь, скарлатина, дизентерия, туберкулез и др.);
· Психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маниакально- депрессивный психоз и др.);
· Беременность (1-2 и 8-9 месяцы из-за опасности выкидыша или преждевременных родов);
· Острая лучевая болезнь;
· Лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей челюстно-лицевой локализации;
· Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и зева (стоматиты, гингивиты, ангина);
После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных проводится удаление зуба. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалить зуб лучше в условиях стационара.
После того, как врач установил показания к удалению зуба, следует решить вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству, методе обезболивания, выборе необходимого инструментария, способе удаления зуба.
Сначала проводят осмотрзуба, который подлежит удалению. Устанавливают прочность коронки, допускающую возможность использования при удалении зуба коронковых щипцов. При наличии значительно разрушенной коронки зуба, не позволяющей использовать коронковые щипцы и препятствующей применению корневых щипцов или прямого элеватора, целесообразно предварительно ее скусить.
Определяют степень подвижности зубов, наличие воспаления. По рентгенограмме устанавливаем особенности костной ткани, окружающей корни зуба, расположение корней, их количество, величину и форму, что может значительно осложнить проведение операции, а также взаимоотношение их с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. На рентгенограмме мы можем обнаружить ретенированные, дистопированные и сверхкомплектные зубы.
Больной, взрослый или ребенок, должны быть предупреждены о необходимости проведения удаления зуба, о предполагаемой длительности вмешательства, о возможном развитии осложнений при его проведении. Необходимо рассказать об ощущениях, которые больной будет испытывать во время операции. При своевременном и правильном предупреждении больные более спокойно реагируют на проводимые врачебные манипуляции. Лицам с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку, используя для этого транквилизаторы и седативные средства.
Проводить оперативное вмешательство нужно в перчатках. Обработка рук хирурга проводится по общепринятым в хирургии методикам.
Подготовка операционного полязаключается в механическом удалении со слизистой оболочки и зубов остатков пищи и налета. Для этого выполняется полоскание полости рта антисептическими растворами или протирание операционного поля марлевыми шариками, смоченными этими растворами. Зубной камень желательно снять заранее.