Методика клинического обследования кожи и подкожной жировой клетчатки

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

"Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

УМЕНИЯ И НАВЫКИ

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Учебное пособие

Издательство

Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского

УДК 616 - 053.2-071.1/.6(075.8)

ББК 57.33 +53.4я73

У 52

Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.

Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.

Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.

Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская

Рецензенты:

Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина

Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ.

© Составители, 2009

© Саратовский медицинский

университет

им. В.И. Разумовского, 2009

МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Методика объективного исследования кожи

Методика исследования кожи включает сбор анамнеза, осмотр, ощупывание (пальпацию), исследование ломкости сосудов, определение дермографизма.

Анамнез. При обнаружении патологических изменений кожи необходимо выяснить: Когда появилось изменение окра­ски кожи (бледность, цианоз, гиперемия, желтушность, брон­зовый оттенок)? С чем можно связать появление изменений на коже (перенесенным заболеванием, приемом лекарств и др.)? Сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией? Был ли ребенок в контакте с инфекционными боль­ными? Где появились первые сыпные элементы, как они вы­глядели, были единичными или множественными? Какова ско­рость распространения сыпи, локализация, симметричность? Как видоизменялась сыпь с течением времени (изменение окраски, формы, величины элементов, появление шелушения)? Отмечались ли ранее подобные высыпания? Сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией? Был ли ребенок в контакте с инфекционными боль­ными? Где появились первые сыпные элементы, как они вы­глядели, были единичными или множественными? Какова ско­рость распространения сыпи, локализация, симметричности? Как видоизменялась сыпь с течением времени (изменение окраски, формы, величины элементов, появление шелушения)? Отмечались ли ранее подобные высыпания?

Оценка состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки проводится практически одновременно осмотром и пальпа­цией; разграничение этих методов исследования нецелесооб­разно.

Осмотр ребенка следует производить в теплом помещении при дневном освещении, лучше в боковом проходящем свете. Детей раннего возраста раздевают полностью, старших детей — постепенно, по ходу осмотра, который обычно прово­дится сверху вниз.

При общем осмотре обращают внимание на окраску ко­жи, наличие пигментированных и депигментированных участ­ков. Особое внимание уделяют осмотру кожных складок, слег­ка разворачивая или растягивая их, за ушными раковинами, на шее, в подмышечных и паховых областях, на бедрах, яго­дицах, в межпальцевых промежутках.

У новорожденных детей особенно тщательно осматривают область пупка (окраска, наличие серозного или гнойного со­держимого, покрыт ли корочкой), так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.

При осмотре обращают внимание на развитие венозной сети, выраженность кожных сосудов в виде сосудистых звездочек, ангиом.

Пальпаторно определяется температура кожи. Она может быть повышенной и пониженной у больных детей в за­висимости от общей температуры тела. Бывает местное изме­нение температуры кожи: повышение при воспалении суста­вов, понижение — похолодание конечностей — при спазме со­судов, поражении центральной и периферической нервной системы.

Влажность кожи определяется путем поглаживания паль­цами врача симметричных участков тела: подмышечных впадин, паховых областей, конечностей, ладоней, стоп, туловища, лба, у грудных детей затылка.

Различают умеренную и повышенную влажность или су­хость кожи — тотальную, локальную.

Для определения толщины и эластичности кожи необхо­димо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем отнять I пальцы. Если кожная складка расправляется сразу же — эла­стичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно — эластичность сни­жена. Захватывать кожу в складку там, где мало подкожного слоя: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхно­сти грудной клетки, над ребрами, на внутренней поверхности плеча и передней брюшной стенке.

Исследование дермографизма производится путем меха­нического раздражения кожи на груди или животе тыльной стороной пальца руки или рукояткой молоточка. Через неко­торое время на месте механического раздражения появляет­ся белая (белый дермографизм) или красная (красный дер­мографизм) полосы. Отмечают скорость появления и исчезно­вения дермографизма (в секундах). Промежуток времени от момента механического раздражения кожи до появления по­лосы называется скрытым периодом, а время от появления дермографизма до его исчезновения — явным периодом дер­мографизма.

По времени появления дермографизм бывает быстрый и медленный, а по длительности явного периода стойкий и нестойкий.

Оценка состояния производных кожи:

Видимых слизистых оболочек нижнего века (для этого слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз), полости рта и зева, наружных половых органов - отметить изменение цвета (бледность, цианотичиость, гиперемия), наличие налетов, кровоизлияний.

Волосы - охарактеризовать их количество и состояние (много, мало; пушковые, стержневые, мягкие, жесткие, туск­лые, блестящие) на голове, в крестцово-поясничной области, плечах, руках, ногах, а также на лице, в подмышечных впадинах, лобке — как проявление вторичных половых признаков..

Ногтей на руках и ногах - их форму (часовое стекло), ломкость, исчерченность.

Для выявления состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, оценивается несколько симптомов.

Симптом жгута (Кончаловского, Румпель - Лееде). На среднюю часть плеча накладывается резиновый жгут с силой, прекращающей венозный отток при сохранении артериально­го притока крови (т. е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Или накладывается манжетка манометра и давление доводится до 100 мм рт. ст. При повышенной лом­кости сосудов на коже, дистальнее места сдавления через 1—2 минуты, появляются петехии (1 и более на 1 см²) — по­ложительный симптом.

Симптом щипка. На передней или боковой поверхности гру­ди захватывают кожную складку (без подкожно-жирового слоя) большими и указательными пальцами обеих рук (рас­стояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 5 мм) и с силой приближают пальцы друг к другу или поворачивают их в противоположные стороны, поперек склад­ки. При повышенной ломкости сосудов на месте щипка воз­никает геморрагическое пятно.

Молоточковая проба: перкуссионным молоточком произ­водят 10 ударов умеренной силы в области грудины или се­редине правой ключицы. При появлении на коже геморрагиче­ского пятна симптом считается положительным.

Исследование подкожно-жирового слоя

Проводится методами осмотра, пальпации, подтверждается определением индексов упитанности.

Пальпаторно определяют состояние тургора (упругого сопротивления) мягких тканей. Для этого большим и указательным пальцами правой руки сдавливают кожу и подлежа­щие мягкие ткани на внутренних поверхностях бедра и пле­ча. При этом оценивается ощущение сопротивления (или уп­ругости). Если у ребенка тургор мягких тканей снижен, при их сдавление определяется ощущение вялости или дряблости.

При осмотре обращается внимание на равномерность распределения подкожной жировой клетчатки.

Толщина подкожно-жирового слоя определяется последовательно на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), затем на груди (у края грудины), на спине (под лопатками), на конечностях (внутренних поверхностях плеч и бедер) и на лице (в области щек). Большим и указательным пальцам правой руки берется продольная складка, которая в норме должна быть 1—1,5 см.

В зависимости от толщины подкожного жирового слоя су­дят о нормальной, недостаточной (гипотрофии) и избыточной (ожирении) упитанности ребенка.

Академик Г. Н. Сперанский выделяет нормотрофию как показатель здорового ребенка, имеющего: а) средние возраст­ные показатели массы тела, роста и правильное их нараста­ние; б) нежно-розовую бархатистую кожу, хороший тургор мягких тканей; в) отсутствие нарушения пищеварения и па­тологических отклонений со стороны внутренних органов; г) правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия (от греческого hypo — ниже, trophe — пита­ние) - хроническое расстройство питания и нарушение обме­на веществ, протекающие со значительным снижением массы тела. Клинически выделяют 3 степени хронического расстрой­ства питания:

гипотрофия I степени - уменьшение подкожного жирового слоя на туловище и частично на конечностях, снижение массы тела на 10—20%, умеренное снижение тургора мягких тка­ней;

гипотрофия II степени - уменьшение подкожной клетчат­ки на туловище и конечностях, снижение массы тела на 20— 30% и тургора мягких тканей;

гипотрофия III степени - тяжелая форма истощения, уменьшение подкожно-жирового слоя на туловище, конечно­стях, лице и снижение массы тела более чем на 30%.

Атрофия - отсутствие подкожного жирового слоя, сниже­ние массы тела более чем на 50%.

Ожирение- избыточное отложение подкожного жира, ко­торое может быть равномерным или 'неравномерным (пре­имущественно в области грудных желез, бедер, ягодиц, жи­вота).

Различают 4 степени ожирения: I степень - избыток массы тела составляет 10-25% от нормы, II степень - 26—50%, III степень – 51-100%, IV степень - более 100%.

Упитанность ребенка можно характеризовать также с по­мощью расчетных индексов:

а) три окружности плеча = окружность бедра + окружность голени= окружности грудной клетки;

б) индекс Чулицкой: три окружности плеча = 2 окружности бедра + окружность голени - рост = 20-25 см у детей первых двух лет жизни и постепенно снижается к 7-8 годам до 6 см. У истощенных детей индекс может выражаться отрицательной величиной. Применяется этот индекс только в раннем и дошкольном возрасте.