Дезагрегантная терапия

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ

Основными клиническими критериями приступа стенокардии являются:

1) приступообразность (жгучая, давящая, сжимающая, пекущая боль за грудиной с иррадиацией или без, на фоне физической или эмоциональной нагрузки);

2) кратковременность (от 20-30 секунд до 5-10 минут);

3) быстрое исчезновение болей после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства являются единственной группой лекарственных средств, показанных для купирования приступа стенокардии.

С этой целью обычно применяют нитроглицерин короткого действия в сублингвальных и аэрозольных лекарственных формах:

Tab. Nitroglycerini 0,5 mg

Aerosoli Isosorbidi dinitratis 1,25 mg in dosis

Таблетки нитроглицерина 0,5 мг сублингвально (если рот сухой - предварительно смочить!!!), оценить результат в течение 5 минут.

Если загрудинная боль сохраняется принять еще одну таблетку нитроглицерина 0,5 мг сублингвально и опять оценить результат в течение 5 минут.

Если загрудинная боль сохраняется принять еще одну таблетку нитроглицерина 0,5 мг сублингвально, и одну таблетку аспирина 325 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать. В этом случае устанавливается диагноз «Острый коронарный синдром».

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Отсутствие эффекта от применения нитроглицерина (в виде аэрозоля, таблеток, капсул) является абсолютным показанием для применения обезболивающих лекарственных средств.

Базисными лекарственными средствами для купирования болевого синдрома являются наркотические аналгетики. Все остальные обезболивающие препараты имеют дополнительное значение.

Морфин(Sol. Morthini hydrochloridi 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг)).

Является агонистом опиоидных рецепторов.

Быстро купирует болевой синдром (начало эффекта при внутривенном введении через 3-5 минут, длительность – 3-5 часов).

Имеет выраженный седативный эффект.

У пациентов с инфарктом миокарда морфин вводится внутривенно (в разведении 1:10 на физиологическом растворе хлорида натрия) дробно в первоначальной дозе 2-4 мг, а затем по 2-6 мг каждые 10-15 минут (суммарно не более 20-30 мг в сутки) вплоть до купирования боли или появления побочных эффектов (тошноты, рвоты, синусовой брадикардии, артериальной гипотензии, признаков угнетения дыхательного центра).

Ваготонические побочные эффекты устраняются внутривенным введением 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, а признаки угнетения дыхательного центра – внутривенным введением 1-2 мл 0,01% раствора налоксона.

В случае отсутствия морфина или наличии противопоказаний к его применению можно использовать нейролептаналгезию, ненаркотические аналгетики, закись азота.

Нейролептаналгезия

Фентанил (Sol. Fentanyli 0,005% раствор в ампулах по 1мл (0,05 мг)).

Дроперидол (Sol. Droperidoli 0,25% раствор в ампулах по 1 мл (2,5 мг)).

Используется сочетанное введение наркотического аналгетика фентанила (1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2-4 мл 0,25% раствора). Смесь вводят внутривенно, медленно, после предварительного разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем уровня артериального давления и частоты дыхания.

Первоначальная доза фентанила составляет 0,1 мг (2 мл), а для пациентова старше 60 лет, с массой тела менее 50 кг или хроническими заболеваниями легких – 0,05 мг (1 мл).

Действие препарата, достигая максимума через 2-3 минуты, продолжается 25-30 минут, максимум до 1 часа, что необходимо учитывать при возобновлении боли и перед транспортировкой пациента.

При систолическом артериальном давлении менее 95 мм рт. ст. дроперидол применять не следует!!!

Ненаркотические аналгетики

Трамадол(Sol. Tramadoli 5% раствор в ампулах по 1 мл (50 мг)). Относится к группе опиоидных ненаркотических аналгетиков. Вводится внутримышечно по 1-2 мл.

Если болевой синдром не купируется, можно применить закись азота.

В начале введения в наркотический сон концентрация закиси азота в воздушной смеси должна быть 60-80%, как только достигается наркотическая стадия аналгезии, концентрация закиси азота снижается до 40-50%.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Восстановление коронарного кровотока в окклюзированной артерии – комплексное лечебное мероприятие, целью которого является разрушение тромба, восстановление перфузии миокарда и ограничение размеров его повреждения и некроза.

Медикаментозная реперфузионная терапия включает использование тромболитиков, а так же дезагрегантов и антикоагулянтов.

В последние десятилетия с этой целью выполняются и хирургические вмешательства, включающие балонную дилатацию стенозированного участка со стентированием, аорто-коронарное шунтирование, маммаро-коронарное шунтирование и др.

Дезагрегантная терапия

Ингибирование агрегации тромбоцитов может достигаться применением препаратов с тремя основными механизмами действия: ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота), ингибиторы АДФ-индуцированной агрегации (клопидогрел, тиклопидин) и ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид, абсиксимаб).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, полокард, кардиомагнил, аспикард)

Tab. Acidi acetylsalicylici

Первая доза у не принимавших ранее препарат – 160-325 мг (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой).

Затем 75 мг в сутки (таблетка, покрытая кишечно-растворимой оболочкой) всем пациентам при отсутствии противопоказаний пожизненно.

Для усиления дезагрегационного эффекта вместе с аспирином принимают клопидогрель (клопилет, плавикс, зилт).

Tab. Clopidogreli 75 мг

Клопидогрель 75 мг 4 таблетки (300 мг) одномоментно в первый прием, а затем по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки на протяжении месяца (максимум до 1 года).

Если у пациента есть противопоказания к приему аспирина, назначают только клопидогрель длительно.

Пациентам, которым планируется раннее инвазивное восстановление коронарного кровотока (ангиопластика), в дополнение к двойной пероральной антиагрегантной терапии рекомендуется назначать ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов по ниже приведенным схемам.

Эптифибатид - внутривенно струйно в дозе 180 мкг/кг массы тела, далее внутривенно капельно 2,0 мкг/кг/минуту в течение 72-96 часов.

ИЛИ

Тирофибан - внутривенно капельно 0,4 мкг/кг/минуту в течение 30 минут, затем 0,1 мкг/кг/час в течение 48-96 часов.