Медицина эпохи нового времени (2)
ЛЕКЦИЯ 5
Развитие капиталистического способа производства сопровождалось насущной необходимостью развивать естественно - научные знания – механику, физику, химию. В числе других открытий три основных естественно - научных открытия эпохи Нового времени имели решающее значение для дальнейшего развития медицины. К ним относятся: теория клеточного строения живых организмов; закон сохранения и превращения энергии; эволюционное учение.
Методологической основой естественных наук стал французский материализм, который обобщил успехи естествознания 17-18 вв. и накануне буржуазной революции 1789 г. явился теоретическим оружием революционной буржуазии. Заметную роль в разработке основных положений материализма 18 в. сыграли врачи Анри Леруа, Жюльен Ламетри, Пьер Кабанис. Леруа понял прогрессивность открытия Гарвея и выдержал жестокую борьбу в защиту учения о кровообращении. Жюльен Ламетри выступал против средневековых методов лечения. Он считал возможным изучение жизненных процессов только на основе опыта и призывал к перестройке физиологической науки на материалистических позициях. Пьер Кабанис утверждал физиологическое происхождение психической жизни человека.
Кабанису принадлежит инициатива реорганизации больничного дела во Франции на клинической основе. Кроме того, он утверждал, что приобретаемые человеком в индивидуальной жизни признаки передаются по наследству и приводят к созданию новой породы, а человеческим познаниям нет предела. Однако надо признать, что материализм французских ученых был непосредственным, вульгаризованным. Кабанис, к примеру, считал, что мозг выделяет мысль, как печень желчь. И все же французский материализм был, конечно же, шагом вперед на пути к прогрессу.
Немаловажное значение в развитии медицины имели такие открытия как: синтез мочевины Веллером в I828г., показавший, что присущие живому организму вещества могут быть синтезированы из простых веществ; синтез Зининым анилина - красителя, на основе которого в 20-м веке был разработан целый ряд лекарственных препаратов.
Открытие Шлейденом и Шванном единства клеточного строения животных и растительных организмов послужило одним из доказательств единства живой природы. Оно явилось толчком к развитию патологической анатомии и эмбриологии.
Большое значение для развития естествознания имела теория развития, которая в систематизированном виде впервые была разработана и обоснована Чарльзом Дарвиным. Именно в России это учение нашло защитников и последователей в лице Мечникова, братьев Ковалевских.
Из общих направлений научной медицины 19-го века главное место занимали три: гуморальное\ господствовавшее до 2-ой половины 19-го в.\, целлюлярное и нейрофизиологическое.
Основателем гуморального направления был, как вы помните, Гиппократ. В 19-м веке оно приобрело облик, отличающийся от прежнего, но содержание свое сохранило. Наиболее типичным представителем этого направления был венский врач Карл Рокитанский. Основной причиной болезней он считал порчу соков /жидкостей/ организма. Эти состояния он называл, как и Гиппократ, дискразиями. Увиденные на вскрытиях изменения в органах К. Рокитанский считал вторичными, возникшими в процессе осаждения, отложения веществ из жидкостей организма. Вместе с тем, Карл Рокитанский - автор фундаментального руководства по патологической анатомии. Он дал классическое описание макроскопической картины различных заболеваний. Именно Рокитанский положил начало патологической анатомии как самостоятельной специальности. Он стремился на основе секционного материала установить последовательность происходящих изменений, описать стадии патологического процесса. Впоследствии сам Рокитанский признал несостоятельность своей гуморальной теории. По инициативе К. Рокитанского в 1837 году было создано Врачебное общество в Вене, в деятельности которого принимали участие Й.Шкода, Ф.Гебра, Дитль и другие виднейшие врачи Вены. В эти же годы в Англии организуются Общества патологов, Эпидемиологическое общество, Акушерско-гинекологическое. Певым медицинским обществом по узкой специальности было Балтиморское одонтологическое общество (1840). Годом раньше в Нью-Йорке стал издаваться первы одонтологический журнал.
В 1858 г. вышла знаменитая книга Рудольфа Вирхова «Патология, основанная на теории ячеек » - иначе целлюлярная патология. Вирхов первый применил теорию клеточного строения в изучении больного организма. При этом он углубил механистическое представление Шванна об абсолютной автономности отдельных клеток. И этих представлений он придерживался до конца своих дней. Он рассматривал болезнь как сумму местных анатомических изменений в тех или иных органах. « Вся патология есть патология клетки » - говорил Вирхов. Применение клеточного учения в сочетании с микроскопическими исследованиями позволило Р.Вирхову сделать многочисленные обобщения и открытия. Но, сведя всю патологию к клетке, он отодвинул на задний план такие заболевания, которые связаны с расстройством обмена веществ или поражением организма в целом. Многочисленные ученики Вирхова, в числе которых были Ю. Конгейм, К.Вейгерт, продолжали изучение в этом направлении и провели ряд важных работ по проблемам опухолей и воспаления. Теория Вирхова имела большое значение в дифференциации клинической медицины, в расчленении ее на отдельные специальности. В эпоху Нового времени клиника начинает изучать болезни отдельных систем, их специфическую диагностику и терапию – так возникают внутренние болезни, невропатология и другие клинические дисциплины. В России целлюлярная теория не нашла поддержки. Не соглашались с ней и критиковали ее такие известные русские врачи, как Сеченов, Полунин, Иноземцев, Боткин, Остроумов. Например, С.П. Боткин указывал, что функциональные изменения сердца очень часто не пропорциональны анатомическим изменениям в самом сердце.
Третьим направлением в медицине того времени было физиологическое. В связи с преобладающим вниманием к нервной системе и признанием за ней ведущей роли в процессах, которые совершаются в организме, - это направление можно определить как нейрофизиологическое. Существенным преимуществом такого подхода явилось рассмотрение организма в единстве и целостности вместо механического изолированного рассмотрения отдельных частей. Главным носителем единства организма признавалась нервная система. Обоснованию этого направления способствовали работы Франсуа Мажанди по установлению функций передних и задних корешков спинного мозга и Клода Бернара, получившего в процессе исследования экспериментальный диабет \ разрушал дно IУ мозгового желудочка\. Мажанди способствовал внедрению экспериментального метода в физиологию и патологию. Эксперимент у Мажанди был не только обычным приемом научного исследования, но и преподавания.
Знаменитый ученый - экспериментатор Клод Бернар развивал в лекциях основы и задачи экспериментальной медицины. В его лаборатории в тканях печени был открыт гликоген, изучены пути его образования и расщепления. Бернар экспериментальным путем выяснил роль поджелудочной железы в процессе пищеварения. К. Бернар установил отношение эксперимента к наблюдению, исходя из того, что медицина сначала являлась наблюдательной наукой. Бернар заявлял, что клиника должна быть обязательно основой медицины. Физиология же приходит потом лишь для объяснения того, что наблюдается в клинике. Клод Бернар говорил, что «врач- экспериментатор есть врач будущего ».
На значительно более высокую ступень было поднято нейрофизиологическое направление в дальнейшем классическими работами И.М. Сеченова, Н.Е. Введенского, И.П. Павлова и его многочисленных учеников.
Так, Н.Е. Введенским были сформулированы учения о физиологических ритмах, лабильности, парабиозе и другие закономерности общей физиологии. Правильному пониманию физиологической роли нервной системы способствовали работы отечественных клиницистов Дядьковского, Лебедева, Иноземцева.
Конец 18 века - 19 век - это было время ускоренных темпов развития производства, сопряженное с усилением интенсификации наемного труда. Образование новых классов сопровождалось конфликтами между ними, нередко из-за тяжелых условий труда, увечья и болезней рабочих. Это вызвало интерес к вопросам гигиены труда и профессиональной патологии. Первые работы, посвященные этим вопросам, как вам известно, были еще у Парацельса и других ученых. В I700 году вышел труд итальянского врача Бернардо Рамаццини из Падуи. Его книга называлась « О болезнях ремесленников ». В ней была сделана попытка систематизировать условия труда во всех сферах деятельности, включая и умственный труд. В основе труда Рамаццини лежал его богатый опыт наблюдения как клинициста и городского врача. Книга отразила условия труда и связанные с ними заболевания не только на его родине, в Италии, но и за ее пределами, в передовых промышленных странах Европы. Она указала направление ряда последующих работ по патологии и гигиене труда в других странах. От клиники, наблюдения и лечения Рамаццини пришел к ознакомлению с обстановкой и условиями труда, к предложениям по улучшению этих условий. Его метод, обогащенный новыми фактическими данными, новыми средствами наблюдения и исследования, послужил основой для возникновения и развития новой медицинской науки – ГИГИЕНЫ ТРУДА.
Рождение научной ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СТАТИСТИКИ можно датировать 1662годом, когда в Лондоне была опубликована книга Граунта, имевшая весьма длинное и сложное название « Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности ....». Продолжил работу в этом направлении Петти - личный врач Кромвеля. Он опубликовал труд « Политическая арифметика ».
Развивающийся капитализм нуждался в рабочих руках, а правительства европейских стран - в солдатах для ведения захватнических войн, однако увеличению численности населения препятствовали периодически возникающие эпидемии, которые уносили значительно больше жизней, чем любая война. В Западной Европе не исчезали заболевания натуральной оспой, которые время от времени перерастали в эпидемии. Кроме того, широко распространились сыпной тиф, холера, сифилис, инфекции желудочно - кишечного тракта. Распространению инфекций способствовала низкая санитарная культура населения, огромное количество насекомых, особенно мух, и грызунов. Ученые неустанно искали средства борьбы с этими болезнями. Еще в начале 18-го века английские мореплаватели завезли из Китая метод защиты от натуральной оспы – ВАРИОЛЯЦИЮ. Этот метод заключался в том, что здоровому человеку прививалось содержимое оспенных пустул больного. Вариоляция была предметом ожесточенной полемики между врачами. Одни доказывали её опасность, другие - расхваливали её полезное действие. Прошло время, и на смену вариоляции пришла вакцинация. Первую вакцинацию от натуральной оспы провел английский врач Эдвард Дженнер \ 1749 -1823 гг.\. Он заметил, что доярки, переболевшие коровьей оспой, не болеют натуральной. В 1795 г. Дженнер сделал первую прививку по своему методу ребенку, который в дальнейшем не болел. Однако в атмосфере яростной полемики между сторонниками и противниками оспопрививания сообщение Дженнера не имело большого успеха. В 1801г. в сиротском доме в Москве прививки сделали всем детям.
В 19 веке состоялось первое международное собрание врачей – съезд гигиенистов в Брюсселе в 1852 г. Международные медицинские съезды врачей проходили в Париже с 1867 года, причем уже на первых из них присутствовали и с успехом выступали русские врачи.
В 19-м веке был сделан значительный шаг вперед в изучении микроорганизмов. Хотя о существовании микробов знали еще со времен Антони Левенгука, роль их долго оставалась не ясной. И только к середине 19-го века, благодаря трудам французского ученого Луи Пастера, было выяснено значение микроорганизмов в жизни человека и животных. Пастеру удалось установить природу заразных болезней. Им были выполнены классические исследования, послужившие основой медицинской микробиологии и учения об иммунитете. Исследуя выделенного им в 1880 году возбудителя куриной холеры, Л. Пастер обнаружил, что введение ослабленной культуры этих микробов птицам не вызывает их гибели и в то же время делает их невосприимчивыми к болезни. Это открытие привело Л. Пастера к разработке метода предохранительных прививок, которые явились эффективным средством борьбы с заразными болезнями. В 1881 году Пастер получил вакцину против сибирской язвы. Оригинальный способ изготовления сибиреязвенной вакцины независимо от Пастера был разработан русским ученым Л.С. Ценковским. В 1885 году Пастер осуществил первые прививки от бешенства. Ранее заболевшие этой инфекцией в I00% случаев погибали. Самое непосредственное участие в этих исследованиях Луи Пастера принимали русские ученые И.И. Мечников, Н.Ф. Гамалея. Большое теоретическое и практическое значение исследований в области общей и медицинской микробиологии привело к организации в 1888 г. специального научно-исследовательского института в Париже, первым директором которого стал Л. Пастер. В институте работали такие известные ученые, как П.Дюкло, Э. Ру, Ж. Борде и другие. В 1890 г. в Петербурге на базе Пастеровской станции был создан институт ээкспериментльной медицины, в котором работали И.П.Павлов, М.В.Ненцкий, С.Н.Виноградский и другие выдающиеся русские ученые. В 1891 году открылись Институт инфекционных болезней им. Р.Коха в Берлине и Институт профилактической медицины им. Листера в Лондоне.
Было положено начало таким наукам как МИКРОБИОЛОГИЯ, ИНФЕКТОЛОГИЯ.
В последней трети 19 века начали создаваться не только бактериологические учреждения, но и стали издаваться журналы. Лаборатория Л.Пастера с 1887 г. издавала журнал «Анналы института Пастера», который впоследствии стал самым авторитетным в бактериологии журналом.
Наряду с трудами Пастера и Мечникова огромную роль в развитии микробиологии сыграли исследования Роберта Коха \ 1843 - I9I0гг.\, который считается основоположником бактериологии. В 1882 г. им был открыт возбудитель туберкулеза, - болезни, уносившей в то время много человеческих жизней. В 1875 г. в Берлине при имперском управлении здравоохранения создается специальная лаборатория Р.Коха.
Еще до работ Пастера и Коха итальянский ученый Ф. Пачини /1854 / выделил возбудителя азиатской холеры, а немецкий ученый Обермейер открыл возбудителя возвратного тифа—спирохету ; Х. Гансен описал бациллу проказы. В 90-е годы русский микробиолог С.Н. Виноградов открыл нитрифицирующие бактерии. Исследования С.Н. Виноградского позволили предположить, что первые обитателя Земли могли принадлежать к открытой им группе микробов. Видную роль в развитии отечественной микробиологии сыграли исследования Г.Н. Минха и 0.0. Мочутовского. Они, привив себе кровь больных возвратным сыпным тифом, впервые установили заразительность крови больных и обосновали возможность передачи этих болезней кровососущими насекомыми. Г.Н. Габричев-ский\1892г.\ первым начал преподавать бактериологию, разработал методику изготовления и применения противодифтерийной сыворотки, предложил вакцинацию против скарлатины. В 1892 году русский ученый Д.И.Ивановский установил наличие фильтрующихся вирусов, являющихся причинами болезни наряду с видимыми в микроскоп микробами. Это открытие дало начало новой отрасли науки – ВИРУСОЛОГИИ.
На основе работ Пастера и Коха началось развитие учения о « защитных силах » организма против заразных болезней; стали создаваться гипотезы и теории иммунитета. И.И. Мечниковым была создана первая экспериментально обоснованная фагоцитарная теория иммунитета, согласно которой фагоциты-клетки, обеспечивают невосприимчивость организма к микробу, а после перенесения заболевания усиливают свою активность. Одновременно с клеточной теорией иммунитета разрабатывалось ее гуморальное направление, согласно которому главная роль в защите организма принадлежит жидкостям —сыворотке крови. Второе направление возглавил П. Эрлих. Дальнейший ход развития науки показал, что между клеточными и гуморальными факторами иммунитета существует тесная связь. Признанием ценности этих двух теорий явилось одновременное присуждение в 1908 г. И.И. Мечникову и П. Эрлиху Нобелевской премии.
Эпоха нового времени — это время возникновения и развития многих медицинских дисциплин. Еще в 18-м веке были заложены начала новой науки — патологической анатомии. Ее основоположником считается итальянский врач Джованни Батиста Морганьи \ 1682 – 1771 \.
Он был профессором практической медицины Падуанского университета. Результатом накопленного опыта при вскрытии трупов явился его труд «О местонахождении и причинах болезней, обнаруженных путем рассечения ». Особенно важным было то, что Морганьи сам был лечащим врачом, и в своем труде он приводит не только протоколы вскрытий, но и свои наблюдения над больными при их жизни. Морганьи считал, что каждая болезнь гнездится в определенном месте тела и вызывает определенные материальные изменения в том или ином органе. Таким образом, вскрытие позволяет точно установить эти изменения и тем самым определить болезнь. Этот локалистический принцип в 18-м веке сыграл положительную роль, так как патологическая анатомия дала болезни материальную основу. В связи с развитием патологической анатомии в дальнейшем выделилась врачебная специальность — ПРОЗЕКТОР, и прозекторская служба, которая имела большое значение для улучшения лечебного дела. Следует отметить, что в России еще в первой половине 18 века практиковались вскрытия умерших, и в госпиталях в зародыше существовала прозекторская служба. Это было закреплено в « Генеральном регламенте о госпиталях », изданном в I7З5 году.
Изучение жизненных явлений в целостном организме при нормальном и патологическом состояниях на рубеже 18 - 19 веков связано с деятельностью Ксавье Биша. Дальнейшему развитию патологической анатомии способствовали работы этого французского анатома и хирурга. В своих трудах « Общая анатомия в приложении к физиологии в медицине » \ 1801 \ и « Трактате о мембранах и оболочках » \ 1800 \ он изложил учение о тканях организма, детально описав выделенную им 21 ткань и свойства каждой из них. В “Физиологических рассуждениях о жизни и смерти ” / I800 г. / он изложил общие взгляды по вопросам биологии и патологии. Взгляды Биша оказали прямое влияние на деятельность виднейших представителей школы Корвизара, которая сыграла исключительную роль в развитии клинической медицины в первой половине 19-го века. Профессор Лейденского университета Г. Бурхаве еще в первой половине 18-го века создал клиническую школу в современном понимании, сыгравшую большую роль в европейской медицине. Его ученики стали основателями старой венской школы \ вторая половина 18-го века \. Исходя из взглядов этих ученых, « Клинической называется медицина, которая наблюдает больных у их ложа...». Питомец старой венской школы Л. Ауэнбруггер опубликовал в I76I г. труд о новом методе исследования — перкуссии. Его современниками этот метод не был принят, и только в 19-м веке Корвизар ввел перкуссию во врачебную практику.
Важным шагом в развитии клинической медицины стала разработка аускультации французским врачом Рене Лаэннеком \ I781 -1826 \. С помощью предложенной им трубки стало легче и отчетливее прослушивать тоны сердца. С помощью стетоскопа Р. Лаэннек подробно изучил легочную патологию. Им впервые был предложен термин « туберкулез ». Он выделил рак легкого из туберкулезных поражений. На мысль о выслушивании легких Р. Лаэннека натолкнуло тщательное изучение произведений Гиппократа. В течение трех лет он разрабатывал новый метод исследования с редкой наблюдательностью и терпением. Исследовал больных, изучал малейшие явления, производил вскрытия, сопоставлял свои данные с клиническими наблюдениями, таким образом совершенствуя метод аускультации. Р. Лаэннек описал основные признаки заболеваний легких, дал патологоанатомическую классификацию болезней легких, бронхов, плевры. Другой ученик Корвизара Ж. Буйо заложил основы аускультации сердца. Он дал правильную оценку диагностическому значению исследования тонов сердца при клапанных пороках. В 1836 году он установил трехчленный ритм при митральном пороке, ритм галопа, мерцательную аритмию, закономерность эндо- и перикардита при остром суставном ревматизме. Таким образом, он положил начало современным представлениям о ревматизме как системном заболевании. Независимо от Буйо ревматическое поражение сердца описал в 30-е годы 19-го века русский врач Г.И. Сокольский. Одной из первых стран Европы, где передовые врачи пропагандировали физические методы исследования, была Россия. В 1835 г. Г.И. Сокольский опубликовал первый после Лаэннека крупный труд, посвященный диагностике внутренних болезней при помощи аускультации.
Развитие клинической медицины в 19-м веке характеризуется постепенным переходом от врачевания как ремесла на позиции одной из областей естественных наук. Основы для такого перехода были созданы достижениями естествознания в целом и теоретической медицины, в частности патологической анатомии. Введением в больничный обиход прозекторского дела и клинико-морфологических сопоставлений. Развитие экспери-ментальной медицины, а также бактериологии способствовали этому.
Вслед за перкуссией и аускультацией появляются первые попытки эндоскопии — цистоскопии \ осмотр мочевого пузыря с помощью трубки\, эзофагоскопии \ осмотр пищевода \, бронхоскопии. С 40-х годов в клинике получили распространение термометры.
Велики в это время были достижения хирургии. Если в 1-ой половине века разрабатывались технические операционные подходы к глубоколежащим органам, в середине века решались вопросы обезболивания, то во второй половине 19-го века основное внимание уделялось борьбе с инфекцией. Открытию наркоза в 1846-м году, устранившего боль и шок, предшествовали большие завоевания в области химии. Еще в 80-е годы 18-го века в Англии Пристли \ 1733 -I804 \ выделил не только кислород, закись азота, но и другие газы, экспериментально изучил их действие на животных и человеке, впервые применив ингаляционный наркоз/путем вдыхания/. Химик К.Деви наладил получение химически чистой закиси азота, которую назвали веселящим газом. В опытах на себе он показал опьяняющее и болеутоляющее действие этого газа и высказал идею об использовании его при хирургических операциях.
В числе первых хирургов, применивших эфирный наркоз, были русские хирурги Ф.И. Иноземцев и Н.И. Пирогов\ I847 \. Однако новая эра в развитии хирургии начинается после введения в практику антисептики \ обеззараживание в ране \. Еще в 40-е годы 19-го века акушерыХолмс и Земмельвейс использовали с этой целью хлорную известь. Под влиянием работ Пастера английский хирург Дж. Листер предложил свой способ предохранения ран от нагноения при помощи карболовой кислоты. В 1867 году он выпустил книгу “ Об антисептическом принципе в хирургической практике”. В России антисептикой пользовались в числе первых врачей— Н.В. Склифосовский, К.К. Рейер, С.П. Коломнин, П.П. Пелихин. В 80-е годы 19-го века‚ антисептика была дополнена физическими способами стерилизации. В 188I г. Р. Кох предложил стерилизацию текучим паром. Через три года русский врач Гейденрейх доказал преимущества автоклавирования. На основе антисептики и асептики стала быстро развиваться полостная хирургия и совершенствоваться методы обезболивания. Таким образом с 90-х годов 19-го века формируются черты современной хирургии.
На рубеже 19-20 вв. достижения физики, в частности открытие рентгеновских лучей, и химии, технический прогресс, расцвет физиологии создали предпосылки для дальнейшего развития клинической медицины как области естественных наук.