Методика объективного обследования органов мочеобразования и мочевыделения у детей

Клиническое обследование мочевыделительной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза; осмотра ребенка, пальпации, перкуссии и аускультоафрикции органов мочевыделительной системы; оценки частоты, ритма и характера мочеиспусканий, оценки суточного диуреза и данных до­полнительных методов исследования.

При сборе анамнеза следует уделить внимание заболеваниям, которыми, возможно, переболел ребенок за 10 – 15 дней до возникновения патологии мочевыводящих путей. После этого изучить первые клинические признаки настоящего заболевания и их изменения по дням болезни, проведенное в домашних условиях лечение; по-возможности ознакомиться с результатами лабораторного обследования, проведенного в амбулаторных условиях.

При общемосмотренеобходимо оценить:

- сознание,

- поведение (вялость – при синдроме интоксикации, беспокойное – при почечной колике),

- положение ребенка в постели,

- цвет кожных покровов,

- наличие отеков. Отеки у детей с заболеваниями почек вначале проявля­ются на лице, веках, где имеется рыхлая клетчатка, а затем распространяются на нижние конечности, туловище. Отечная жидкость пропитывает подкожную клетчатку, растягивает кожу, которая становится гладкой, блестящей. Почечные отеки, в отличие от сердечных, имеют большую распространенность и сопровождаются бледностью кожи. При генерализованных отеках (анасарке) свободная жидкость может накапливаться в брюшной полости (асцит), плевральных полостях (гидроторакс — плеврит) и перикарде (гидроперикард).

При прицельном осмотре необходимо оценить:

1)состояние поясничной области: пастозность – при воспалительных заболеваниях почек, асимметрия – при паранефрите, опухоли, травме почки;

2) живота: форму, на­пряжение мышц, выбухание и растяжение пупочного кольца (при асците, опухоли почек), выпячивание над лоном (признак задержки мочи).

3)строение наружных половых органов:

- правильное - по мужскому или женскому типу,

- наличие пороков развития (фимоза, гипоспадии, крипторхизма, водян­ки яичка, псевдогермафродитизма и др.),

- признаки воспалительных заболеваний (отечность, гиперемия, шелушение, наличие высыпаний на коже в области наружных половых органов; воспалительные изменения уретры, вульвы у девочек; гнойные выделения).

Пальпация почек.Пальпациейпочки могут быть определены у здоровых но­ворожденных, у грудных детей при гипотрофии II и III сте­пени и мышечной гипотонии. У здоровых детей дошкольного и школьного возраста почки, как правило, не пальпируются. Пропальпировать почку возможно лишь при патологических изменениях: пороках развития (поликистоз, гидронефроз), избыточной подвижности или ано­мальном расположении, опухолях (саркоме, нефробластоме), реже - при пиелонефрите, гломерулонефрите.

Пальпация почек проводится в вертикальном и горизон­тальном положениях ребенка.

1. Пальпация почек в положении больного стоя (по С.Н. Боткину) проводится при согнутом вперед туловище, опущенной голове и расслабленных, опущенных вниз руках. Рука врача накладывается на переднюю поверхность живота по краю прямой мышцы, постепенно продвигается кзадней стенке брюшной полости. При этом виде пальпации чаще выявляются опущенные или подвижные (блуждающие) почки. Пальпация почек в горизонтальном положении боль­ного на спине со слегка согнутыми ногами осуществляется бимануально. Левую руку со сложенными вместе пальцами подводят под спину ребенка в угол между 12-м ребром и по­звоночником. Правую руку кладут на переднюю поверхность живота параллельно прямой мышце и постепенно продви­гают к задней стенке брюшной полости, а левая рука в это же время оттесняет почку кпереди, подавая ее из-за брю­шинного пространства до соприкосновения с правой рукой. При этом определяются: нижняя граница почки, болезненность, характер поверхности почки (ровная, бугристая, плотно-эластичная).

3. Пальпация почки проводится также в положении ре­бенка лежа на боку, противоположном исследуемой почке. Для снятия мышечного напряжения нога на пальпируемой стороне согнута в коленном и тазобедренном суставах, на противоположной стороне - вытянута. Одну руку врач кладет на поясничную область ребенка, другую - напереднюю по­верхность живота на уровне пупка. При глубоком брюшном дыхании больного между сближающимися руками возможна пальпация почки при увеличении ее в1,5-2 раза или при опу­щении.

Различают 3 степени (по Стражеско) опущения и смещения почек.

Первая степень - прощупываемая почка (ren palpabilis), при пальпации которой нижний полюс почки определяется на протяжении 1/3 или 1/2ее величины.

Вторая степень - подвижная почка (ren mobilis), когда почка прощупывается вся целиком, но не переходит за ли­нию позвоночника.

Третья степень - блуждающая почка (ren migrans), которая свободно перемещается в брюшной полости, заходя за позвоночник в противоположную сторону.

При патологических изменениях почек (остром пиелонефрите, гидронефрозе, почечно-каменной болезни) возможно пальпаторное выявление болевых зон: двух задних - реберно-позвоночной (в углу между 12-м ребром и позвоночником) и реберно-поясничной (на месте пересечения 12-го ребра и поясничной мышцы), а также передней подреберной в месте прикрепления 10-го ребра к реберной дуге).

При мочекаменной болезни (наличии камней в мочеточнике) характерно появле- ние боли при пальпации по ходу мочеточников: в верхней мочеточниковой точке (на пе­ресечении наружного края прямой мышцы живота и перпен­дикулярной линии, проведенной через пупок) и нижней мочеточниковой точке (месте пересечения 1. biliace с вертикаль­ной линией, проходящей через лонный бугорок).

Пальпаторно у детей раннего возраста легко определяет­ся наполненный мочевой пузырь в связи с возрастным анатомическим расположением его над лонным сочленением. У детей старшего возраста мочевой пузырь пальпируется только при значительном переполнении.

Перкуссия. Ввиду топографической особенности забрюшинного рас­положения почек определение их размеров методом перкуссии проводится сзади, в поясничной области. Палец-плессиметр располагается паравертебрально перпендикуляр­но 7-му грудному позвонку и при перкуссии постепенно опускается вниз до появления притупления звука - верхнего края почки. Нижний полюс почки выявляется перкуссией сни­зу вверх от 5-го поясничного позвонка до появления уко­рочения перкуторного звука.

Размеры почек возможно определить с помощью сочетанного метода исследования—аускультации и перкуссии - аускультаторной аффрикции.При этом фонендоскоп ставит­ся на проекцию почки, затем штриховыми движениями по ко­же (или короткими ударами) сверху вниз от 7-го грудного и снизу вверх от 5-го поясничного позвонков определяется зона изменения проводимости звука, отражающая верхнюю и нижнюю границы почек.

Перкуссией определяется верхняя граница мочевого пузыря. Перкуссия наполненного мочевого пузыря прово­дится следующим образом: палец-плессиметр кладется на переднюю брюшную стенку параллельно лобку на уровне пупка. При тихой перкуссии сверху вниз по средней линии живота выявляется притупление перкуторного звука.

При патологическом увеличении почек и напряжении кап­сулы (гидронефрозе, пиелонефрите, опухолях, почечно-каменной болезни) на стороне поражения выявляется болезнен­ность при поколачивании паравертебральных участков поясничной области больного ребенка (симптом Г о л ь д ф л а м а - П а с т е р -н а ц к о г о). Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице в проекции почки (угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины). Затем ребром кисти или согнутыми в кулак пальцами правой руки врач делает 2 – 3 удара по своей левой руке. Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2 – 3 более сильных удара. Методика выполняется с обеих сторон. Отсутствие боли – симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли – положительный.

При болезнях почек у детей в патологический процесс мо­жет вовлекаться весь организм. Вследствие этого необходимо объективное обследование всех органов и системкурируемо­го ребенка.

Болезни почек часто сопровождаются повышением арте­риального давления и появлением скрытых отеков. У всех детей с поражением мочевыводящей системы необходимо про­вести: а) измерение артериального давления, б) пробу Мак-Клюра-Олдрича: в область внутренней поверхности пред­плечья строго внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. У здоровых детей первого года жизни волдырь ис­чезает за 15-20 минут, в возрасте 1-5 лет - за 20-25 минут, у старших детей - за 40-45 минут; при повышенной гидрофильности мягких тканей (скрытых отеках) время рассасывания волдыря уменьшается.

После клинического обследования необходимо оценить диурезребенка - количество мочи, выделенной за 24 часа.

У здоровых детей диурез составляет 80-85% от количествавыпитой жидкости. У детей до 3 месяцев количество суточной мочи равно 80-90 мл/кг массы тела, от 3 до 12 месяцев – 50-70 мл/кг, от 1 до 5 лет – 60-65 мл/кг, в 6 - 16 лет – 40-60 мл/кг массы тела.

Ориентировочно количество суточной мочи у детей старше года можно рассчитать по формуле: 600 мл+100 мл (п-1), где п - число лет ребенка.

Суточный диурез делится на дневной (с 6 до 18 часов) и ночной (с 18 до 6 часов). Отношение дневного диуреза к ночному у здоровых детей составляет 4 : 1 или 5:1.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: