Клиническая анатомия гортани
Гортань (larynx)расположена в передней области шеи, между подъязычной костью и трахеей (рис.112).
Рис. 112. Расположение гортани.
Она представляет собой полый орган, образованный хрящами, связками и мышцами. Гортань находится в тесной анатомической связи со щитовидной железой и ее перешейком, крупными сосудами шеи, глоткой и пищеводом.
Рис.113. Проекция гортани на шее.
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2.Щитовидная железа; 3. Ключица. 4. Грудина.
Она представляет собой полый орган, образованный хрящами, связками и мышцами. Гортань находится в тесной анатомической связи со щитовидной железой и ее перешейком, крупными сосудами шеи, глоткой и пищеводом (рис.113).
Скелет гортани составляют хрящи: 3 непарных, или крупных, и 3 парных, или мелких (рис. 114).
Рис.114. Скелет гортани.
1,3,9,10,12.Подъязычная кость; 2,13,19.Щитоподъязычная связка; 4,14.Щитовидный хрящ; 5.Щитоперстневидная связка; 6,7,22.Перстневидный хрящ. 8,23.Кольца трахеи; 15.Перстнетрахеальная связка; 17.Надгортанник; 20.Рожковидные хрящи; 21.Черпаловидные хрящи; 24.Мембранозная часть трахеи.
Непарные хрящи:
1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);
2) щитовидный (cartilago thyreoidea);
3) надгортанник (cartilago epiglotica).
Перстневидный — самый нижний хрящ гортани, соединяется с первым полукольцом трахеи и считается основанием гортани. Свое название он получил от сходства с перстнем: имеется дуга и печатка. С помощью суставов происходит соединение перстневидного хряща со следующим непарным щитовидным хрящом, имеющим две почти квадратные пластинки, сходящиеся кпереди под углом и образующие выступ гортани (адамово яблоко, кадык), более заметный у мужчин. Наверху пластинки имеют верхние рога, с помощью которых хрящ соединен с подъязычной костью, и нижние рога, контактирующие с нижерасположенными перстневидным хрящом. Третий непарный хрящ — надгортанник — расположен выше всех отделов гортани и может быть виден при отдавливании корня языка книзу.
Если перстневидный хрящ — основание гортани, щитовидный — защита полости гортани от внешнего сдавления, то надгортанник — «крышка» гортани, не позволяющая слюне и пищевым массам проникнуть в дыхательную щель в момент глотания.
Парные хрящи:
1) черпаловидные (cartilagines arytaenoidea);
2) рожковидные (cartilagines corniculatae);
3) клиновидные (cartilagines cuneiformes).
Связки гортани. К основным связкам гортани относятся (рис.115):
Щитоподъязычная срединная и боковая связка – являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости.
Рис.115. Хрящи и связки гортани
(вид спереди и сзади).
Щитонадгортанная связка (lig.thyreoepiglotticum) соединяет надгортанник со щитовидным хрящом.
Перстнещитовидная или коническая связка (lig.cricothyroideum) соединяет дугу перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща.
Также имеются подъязычно-надгортанная (lig.hyoepiglotticum), перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) и черпалонадгортанная (lig. aryepiglotticum) связки.
К черпаловидным хрящам прикрепляются голосовые складки и основная масса внутренних мышц, раскрывающих и закрывающих голосовую или дыхательную щель (латеральная перстнечерпаловидная, косая черпаловидная, поперечная черпаловидная, голосовая, передняя перстнещитовидная. Все эти мышцы замыкают голосовую щель, и только одна мышца — задняя перстнечерпаловидная — раскрывает ее. Наружные мышцы гортани представлены тремя парными мышцами: грудино-щитовидной, грудино-подъязычной, щитоподъязычной, которые в основном иннервируются блуждающим нервом. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Истинные голосовые складки выстланы плоским эпителием, прочие отделы — мерцательным. В некоторых отделах гортани подслизистый слой развит в значительной степени (язычная поверхность надгортанника, вестибулярные складки, подголосовое пространство). Именно здесь развиваются отеки гортани, приводящие к затруднению дыхания и глотания.
Кровоснабжение гортани осуществляется двумя артериями:
Верхней гортанной (a. laryngea superior);
Нижней гортанной (a. laryngea inferior)
Верхняя гортанная артерия является ветвью верхнещитовидной артерии, которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии в области шеи.
Рис.116. Кровоснабжение гортани.
1.Наружная сонная артерия; 2.Внутренняя сонная артерия; 3.Яремная вена; 4,5,7. Шейные лимфатические узлы. 6.Общая сонная артерия; 10.Нижняя гортанная артерия; 15,16.Верхняя гортанная артерия.
Иннервация гортани осуществляется верхним гортанным нервом (ветвь блуждающего нерва), проникающим в просвет гортани через отверстие в щитоподъязычной мембране (n.laryngeus superior). Другая ветвь этого нерва, двигательная, иннервирует единственную мышцу — переднюю перстнещитовидную, наклоняющую щитовидный хрящ кпереди и тем самым натягивающую голосовые складки, что сказывается на чистоте голоса. Остальные мыщцы гортани иннервируются нижним гортанным, или возвратным нервом (n.laryngeus inferior). Левый возвратный нерв, огибая дугу аорты, подымается к области шеи, ложась в желобок между пищеводом и трахеей, правый — огибает подключичную артерию и также подымается к области шеи, подходя к мышцам гортани (рис. 117). Сдавление этих нервов или повреждение их сказывается на дыхании и голосообразовании.
Рис.117. Иннервация гортани.
1,3,6,11,14.Щитовидная артерия; 2,4.Общая сонная артерия; 5,10.Блуждающий нерв; 7.Подключичная артерия; 8,12.Нижний гортанный нерв; 9.Подключичная артерия; 15. Верхний гортанный нерв.
По анатомо-клиническим признакам гортань разделяют на три отдела (рис.118):
верхний — преддверие гортани (vestibulum laringis)— от входа в гортань до уровня вестибулярных складок;
средний — голосовая щель (rima vocalis) - уровень голосовых складок;
нижний — подскладочный отдел — от голосовых складок до трахеи.
Прогноз, ранняя диагностика злокачественной опухоли гортани во многом зависят от локализации новообразования, так как первые признаки и раннее метастазирование находятся в прямой зависимости от расположения опухоли.
Рис.118. Топография этажей гортани.
1.Преддверие гортани; 2. Голосовая щель; 3. Подскладочный отдел.
Вестибулярные складки гортани являются дупликатурой слизистой оболочки. Основой голосовых складок служит голосовая мыщца. Беловатый цвет голосовых складок обусловлен плотным расположением клеток плоского эпителия на верхней их поверхности и наличием под ними эластичной мембраны.
Между складками преддверия и голосовыми складками находится пространство — желудочек гортани (рис. 119).
Рис. 119. Складки гортани.
1.Преддверие гортани; 2.Гортанныежелудочки; 4.Вестибулярные складки; 5.Голосовые складки; 10.Подскладочный отдел.