Синдром инфильтрации лёгочной ткани
Инфильтрация –избыточное проникновение и накопление в альвеолах выпота, содержащего различные клеточные элементы, химические вещества (биологически активные вещества).
В зависимости от причины и характера выпота инфильтрация бывает:
- воспалительная (при пневмонии, туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, диффузных болезнях соединительной ткани);
- невоспалительная (при раке лёгкого, лейкозах, инфаркте лёгкого).
Клинические проявления:
· кашель;
· одышка;
· боль в грудной клетке – только при вовлечении в патологический процесс плевры;
· кровохарканье – при деструкции лёгочной ткани, туберкулёзе, стафилококковой пневмонии, раке лёгкого.
Общий осмотр:
· «тёплый цианоз», обусловленный дыхательной недостаточностью;
· вынужденное положение на больном боку при поражении плевры.
Общий осмотр грудной клетки:
· статический – асимметричность выбухания на стороне поражения у детей;
· динамический – отставание поражённой половины в акте дыхания, тахипноэ.
Пальпация грудной клетки:
· усиление голосового дрожания;
· в начальной и конечной стадиях инфильтрации - тимпанический звук;
· в стадии разгара инфильтрации – тупой или притуплённый звук.
Топографическая перкуссия: снижение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения.
Аускультация лёгких:
В начальной стадии инфильтрата:
- ослабление везикулярного дыхания;
- появление незвучной крепитации (crepitatio indux).
В стадии разгара:
- везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.
В стадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:
- ослабление везикулярного дыхания;
- звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;
- могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;
- бронхофония усилена.
Инструментальная диагностика:
· основной метод исследования – рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции – наличие затенений;
· спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.
Клиническая симптоматика синдрома интоксикации:
Жалобы:
· жалобы общего характера:
- лихорадка;
- общая слабость, недомогание;
- ознобы;
- потливость;
- миалгии;
· кардиальные жалобы – сердцебиение, обмороки, приступы удушья;
· церебральные жалобы – головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, спутанность сознания;
· диспепсические жалобы – снижение аппетита, тошнота, рвота.
Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют «атипичными».
Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:
· сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;
- бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;
· может быть вынужденное положение на больном боку;
· кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;
· герпетические высыпания на губах и крыльях носа;
· лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.
Исследование органов дыхания – проявления синдрома инфильтрации легочной ткани.
Исследование сердечно-сосудистой системы – тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.
Лабораторная диагностика пневмонии:
· общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения;
при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.
· биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;
· иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;
· анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов, бактериальная флора – окрашивание по Граму, выявление атипических клеток, ВК – диф. диагностика;
- бактериологический: верификация возбудителя, определение
его чувствительности к антибиотикам; значимое количество
105 – 107 микробных тел в 1 мл.
· Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.
Инструментальная диагностика пневмонии:
· R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;
· R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.
· Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.
· ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.
· Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.
Основные принципы лечения пневмонии:
· щадящий режим;
· полноценное питание;
· медикаментозная терапия:
- этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая, антипротозойная;
- дезинтоксикационная - солевые растворы;
- патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях:
антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал), глюкокортикоиды, кислородотерапия, антиоксидантная терапия, иммунокоррегирующая терапия;
- симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики, антипиретики;
· немедикаментозное лечение:
-физиотерапевтическое лечение – УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия;
-ЛФК, дыхательная гимнастика.
Плеврит – это воспаление плевры с образованием на ее поверхности или скопление в ее полости выпота.
Это не самостоятельное заболевание, а проявление или осложнение многих заболеваний.
Этиопатогенетическая классификация плевральных поражений:
1. Воспалительные (плевриты):
а) инфекционные
б) неинфекционные:
· аллергические и аутоиммунные:
· при ревматических заболеваниях:
· ферментогенные: панкреатогенный;
· травматические, лучевая терапия, ожоги;
· уремический.
2. Невоспалительные:
· опухолевые поражения плевры;
· застойные – при левожелудочковой сердечной недостаточности;
· диспротеинемические плевральные выпоты;
· другие формы скопления выпота - гемоторакс, хилоторакс;
· наличие воздуха в плевральной полости – пневмоторакс.
По критерию наличия выпота плеврит бывает:
- сухой (фибринозный);
- экссудативный.
По характеру выпота экссудативный плеврит бывает:
- серозный;
- серозно-фибринозный или геморрагический;
- гнойный (эмпиема плевры).
По течению плевриты бывают:
- острый;
- подострый;
- хронический.
Патогенез:
1. повышение проницаемости сосудов париетальной плевры с избыточным пропотеванием жидкости, белков и форменных элементов крови в плевральную полость;
2. нарушение резорбции плевральной жидкости диафрагмальной частью париетальной плевры и лимфоотока;
3. сочетание первых 2-х факторов чаще всего.
При умеренной экссудации в плевральную полость при сохранившемся оттоке формируется фибринозный плеврит за счет выпадения из экссудата фибрина на поверхность плевры. При выраженной экссудации и нарушении резорбции – экссудативный плеврит. При инфицировании экссудата гноеродной флорой – эмпиема плевры.
Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:
Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;
2) непродуктивный кашель.
При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.
Осмотр грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.
Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.
Перкуторно – определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.
Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.
Клинические проявления экссудативного плеврита:
Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;
2) одышка инспираторная;
3) непродуктивный кашель;
4) лихорадка, ознобы, потливость.
При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.
Осмотр грудной клетки:
- увеличение пораженной половины грудной клетки;
- расширение и выбухание межреберных
промежутков;
- отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.
Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.
Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).
Аускультация легких. В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.
Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.
Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.
Невоспалительные плевральные синдромы:
2.1 Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).
Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:
- повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;
- снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;
- нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.
2.2 Хилоторакс– это скопление лимфы в плевральной полости.
Причины:
- повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;
- блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;
2.3 Гемоторакс– это скопление крови в плевральной полости.
Возможные причины гемоторакса:
1) ранения и травмы грудной клетки;
2) разрыв аневризмы аорты;
3) ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;
4) спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.
Клинические проявления гидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.
2.4 Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.
Клинические проявления синдрома пневмоторакса:
Жалобы:
1) боль в грудной клетке – возникает внезапно при кашле, физическом напряжении, усиливается при глубоком дыхании;
2) одышка инспираторная, возникает внезапно;
3) непродуктивный кашель.
Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является диагностической находкой при рентгенологическом исследовании.
Общий осмотр. При бурном развитии пневмоторакса больной принимает вынужденное положение сидя, кожа влажная, холодная, бледная вследствие рефлекторного коллапса.
Осмотр грудной клетки. Пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Тахипное. Уменьшение экскурсии грудной клетки.
Пальпация грудной клетки – голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Перкуссия легких: над областью пневмоторакса тимпанический звук, нижняя граница пораженного легкого поднята, ограничена подвижность нижнего легочного края.
Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания и бронхофонии. На стороне поражения можно выявить проявления синдрома коллапса легкого.
Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый, малый, нитевидный пульс, тахикардия, смещение верхушечного толчка и границ относительной тупости сердца в здоровую сторону.
2.4 Синдром фиброторакса – это патологическое состояние обусловленное облитерацией (заращением) плевральной полости. Фиброторакс формируется в исходе таких состояний, как гемоторакс, эмпиема плевры, туберкулез, операции на грудной клетке.
Клинические проявления фиброторакса:
Жалобы:
1) одышка;
2) периодические боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, физической нагрузке, смене метеоусловий.
Осмотр грудной клетки: пораженная половина уменьшена в объеме, отстает в акте дыхания, ограничена экскурсия грудной клетки.
Перкуторно – притупленный звук, уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, нижняя граница пораженного легкого приподнята, уменьшена подвижность нижнего легочного края.
Аускультация легких – ослабление везикулярного дыхания.
Дополнительные методы исследования при плевральных синдромах: