Оценка функции синусового узла

Функция синусового узла оценивается при электрофизиологическом тестировании путем определения времени восстановления синусового узла [9, 10], времени синоатриального проведения [11, 12] и рефрактерного периода синусового узла [13]. Время восстановления (функции) синусового узла (ВВСУ) определяется при стимуляции правого предсердия с различными интервалами (например, 600— 300 мс с шагом 50 мс) в течение 30—60 с. ВВСУ определяется как интервал между последним стимулированным возбуждением предсердий и первым спонтанным возбуждением, вызванным активацией синусового узла. Величина ВВСУ корректируется с учетом длительности спонтанного синусового цикла путем простого вычитания ее из ВВСУ. Верхний предел нормы для корригированного ВВСУ составляет примерно 550 мс. Нормальная реакция после первого спонтанного синусового возбуждения заключается в постепенном возвращении к исходной спонтанной длительности цикла после 3—4 возбуждений. Вторичная пауза определяется как необычно большая длительность цикла для первых 9 возбуждений после первого синусового спонтанного возбуждения, вызванного стимуляцией предсердий [14]. Оценка вторичной паузы повышает чувствительность метода определения ВВСУ при изучении нарушений функции синусового узла [15].

Время синоатриального проведения может определяться косвенно с помощью метода нанесения экстрастимула [11] или метода стимуляции с нарастающей частотой [12]. Reiffel и соавт, недавно описали катетерный метод получения электрограммы синусового узла у человека, который обеспечивает прямое определение времени синоатриального проведения [16].

Продолжительность рефрактерного периода синусового узла у человека может определяться с помощью нанесения электростимулов, что, согласно некоторым сообщениям, позволяет более точно идентифицировать больных с нарушением (и без него) функции синусового узла, чем определение ВВСУ или времени синоатриального проведения [13].

У большинства больных с синдромом слабости синусового узла продолжительное непрерывное ЭКГ-исследование в амбулаторных условиях выявляет нарушение функции синусового узла [17, 18]. В опубликованных работах, посвященных результатам электрофизиологического тестирования у больных с необъяснимыми обмороками, сообщается, что больные обследовались при помощи амбулаторного ЭКГ-мониторирования с целью выявления нарушения функции синусового узла. Поэтому вовсе неудивительно, что нарушение функции синусового узла было нечастой находкой у таких больных при последующем электрофизиологическом тестировании. DiMarco и соавт, обнаружили увеличение ВВСУ только у одного из 25 больных с рецидивирующими необъяснимыми обмороками [19]. Akhtar и соавт, сообщили, что у 4 из 30 больных с рецидивирующими необъяснимыми обмороками корригированное ВВСУ превышало 800 мс [20]. По данным Morady и соавт. [21 ], лишь у 2 из 53 больных с рецидивирующими необъяснимыми обмороками имелись признаки нарушения функции синусового узла: у одного больного — увеличение ВВСС и у другого — аномальное время синоатриального проведения. Таким образом, из 108 больных с рецидивирующими необъяснимыми обмороками, у которых амбулаторный мониторинг не выявил признаков нарушения функции синусового узла и которые подверглись полному электрофизиологическому тестированию, только у 7 больных (6%) нарушение функции синусового узла определялось как потенциальная причина обмороков.

Так как нарушение функции синусового узла может быть у некоторых больных случайной находкой, не связанной с обмороками, определение аномального ВВСУ или времени синоатриального проведения при электрофизиологическом тестировании вовсе не гарантирует исчезновения обмороков после имплантации постоянного водителя .ритма. Например, согласно сообщению Akhtar и соавт. [20], обмороки вновь наблюдались у 2 из 4 больных с необъяснимыми обморочными приступами, у которых было обнаружено увеличение ВВСУ. Клиническая значимость увеличения ВВСУ, по-видимому, связана (по крайней мере частично) со степенью увеличения. Исчезновение симптомов в результате имплантации водителя ритма наиболее вероятно в том случае, когда ВВСУ превышает 2 с (рис. 2.1) [22]. Если симптоматика больного воспроизводится во время паузы после стимуляции, это может означать, что причина обмороков установлена. С другой стороны, остается неясным значение умеренного увеличения ВВСУ у больных с необъяснимыми обмороками и без признаков нарушения функции синусового узла во время амбулаторного мониторинга. Решение относительно имплантации постоянного пейсмекера таким больным остается за клиницистами.

У пожилых больных с церебральными симптомами при амбулаторном электрокардиографическом мониторировании нередко выявляется бессимптомная синусовая брадикардия. В подобных случаях нельзя считать, что симптомы связаны с синдромом слабости синусового узла, если только не документирована их связь с брадиаритмией. При оценке состояния таких больных весьма целесообразно электрофизиологическое тестирование. Gann и соавт. [23] отметили, что определение аномального ВВСУ способствует отбору больных с хронической синусовой брадикардией и головокружением или обмороками для имплантации водителя ритма. В группе из 36 больных с обмороками и синусовой брадикардией в анамнезе у 18 больных величина ВВСУ была аномальной; у 16 из этих 18 человек после имплантации постоянного водителя ритма симптомы исчезли; у 2 больных, отказавшихся от имплантации, симптоматика сохранилась. У остальных 18 больных с нормальным ВВСУ получены следующие результаты: у 9 из 10 больных без пейсмекеров симптомы исчезли, в то время как у 2 из 8 больных с имплантированными пейсмекерами симптомы сохранялись. Следовательно, увеличение ВВСУ, по-видимому, позволяет предсказать реакцию больного на имплантацию водителя ритма. Однако Gann и соавт, не учитывали степени увеличения ВВСУ. Для больных с обмороками и синусовой брадикардией применимы те же соображения, что и для больных с обмороками, но без признаков нарушения функции синусового узла при амбулаторном мониторинге. Клиническое значение умеренного увеличения ВВСУ следует интерпретировать с осторожностью.

Рис. 2.1. Существенное увеличение времени восстановления (функции) синусового узла (ВВСУ) у больного с рецидивами необъяснимых обмороков.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V^, I и III, электрограмма правого предсердия (ПП) и гисограмма (Гис). После прекращения стимуляции предсердий с длительностью цикла (ДЦ) 400 мс пауза между последним вызванным ответом и первой спонтанной деполяризацией предсердий, связанной с возбуждением синусового узла, составила 4,3 с. При. вычитании, спонтанной, длительности цикла (СДЦ), равной 900 мс, корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВСУ) составит 3,4 с. После имплантации постоянного водителя ритма обмороки у больного не возникали. Метки времени на этом и следующем рисунках нанесены с интервалом 1 с. А — деполяризация предсердий; Н — деполяризация пучка Гиса; S — артефакт стимуляции; V — деполяризация желудочков.

Хотя время синоатриального проведения является чувствительным индикатором заболевания синусового узла, этот показатель не обладает высокой специфичностью и играет ограниченную роль при оценке необходимости имплантации постоянного водителя ритма .{24 ]. Например, Morady и соавт, сообщили о больном с репидиви рующими необъяснимыми обмороками, у которого при электрофизиологическом тестировании определялось аномальное время синоатриального проведения без каких-либо других отклонений; обмороки у него наблюдались и после имплантации водителя ритма 121].

По сравнению с ВВСУ и временем синоатриального проведения определение рефрактерности синусового узла методом нанесения экстрастимулов, как было показано, повышает точность диагностики у больных с нарушением функции синусового узла [13]. Однако целесообразность такого определения функции синусового узла у отобранных больных с необъяснимыми обмороками, которым может помочь имплантация водителя ритма, пока не оценивалась.

Наджелудочковая тахикардия

Хотя наджелудочковая тахикардия способна вызвать обморок, это наблюдается нечасто, за исключением тех случаев, когда у больного имеется органическое поражение сердца или частота ритма при тахикардии крайне высока. Во многих случаях обморок или полуобморочное состояние в начале приступа наджелудочковой тахикардии являются следствием начального падения артериального давления, особенно если больной находится в вертикальном положении; затем компенсаторные механизмы, такие как периферическая вазоконстрикция, и переход в горизонтальное положение восстанавливают артериальное давление и улучшают мозговое кровообращение, в результате чего больной может прийти в сознание несмотря на продолжающуюся тахикардию. Не каждый приступ тахикардии у многих больных, обмороки которых обусловлены наджелудочковой тахикардией, сопровождается потерей сознания. Поэтому выяснение причины обморока у таких больных обычно не представляет большой проблемы. Однако у отдельных больных с наджелудочковой тахикардией спорадические обморочные приступы могут быть единственным проявлением тахикардии. Повторный амбулаторный ЭКГ-мониторинг может быть безрезультатным, за исключением такого маловероятного события, как возникновение обморочного приступа в ходе мониторирования. В таких случаях для выяснения причины обмороков может оказаться полезным электрофизиологическое тестирование.

Электрофизиологическое тестирование у больных с необъяснимыми обмороками включает инкрементную стимуляцию предсердий и желудочков, а также программную стимуляцию предсердий и желудочков с одиночными экстрастимулами для выявления дополнительного пути проведения [25, 26], раздвоения проведения по АВ-узлу [27, 28] и ускоренного АВ-проведения [29, 30 ]. Следует также попытаться вызвать АВ-узловую циркуляторную тахикардию, реципрокную тахикардию с участием АВ-узла и скрытого или явного дополнительного пути [31 ], предсердную тахикардию и трепетание/мерцание предсердий. Степень агрессивности схемы стимуляции, используемой для индукции тахикардии в таких случаях, должна соответствовать клинической картине. Если у больных с рекуррентными необъяснимыми обмороками повторный амбулаторный ЭКГ-мониторинг не выявляет симптоматической или бессимптомной наджелудочковой тахикардии, то маловероятно, что при электрофизиологическом тестировании наджелудочковая тахикардия будет определяться как возможная причина обмороков. С таким выводом согласуются данные, полученные при электрофизиологическом тестировании у 108 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками и отрицательными результатами амбулаторного ЭКГ-мониторинга, когда только у одного больного удалось вызвать наджелудочковую тахикардию, которая могла бы быть причиной обмороков (трепетание предсердий с ритмом желудочков 205 уд/мин) [19—21 ]. Однако если у здорового в остальном человека отмечается учащенное сердцебиение, сопровождающееся обмороком или при амбулаторном ЭКГ-мониторинге регистрируются короткие всплески тахикардии, то причиной обмороков в данном случае вполне может быть наджелудочковая тахикардия; поэтому в ходе электрофизиологического тестирования следует предпринять описанные выше энергичные приемы индукции тахикардии (рис. 2.2). Если наджелудочковую тахикардию не удается вызвать у больного в покое, то для инициации симптоматической наджелудочковой тахикардии может оказаться полезным повторение стимуляции предсердий и желудочков после введения изопротеренола (рис. 2.3) [32, 33 ].

Рис. 2.2. Наджелудочковая тахикардия, вызванная в ходе электрофизиологического исследования у больной 36 лет с многолетним анамнезом пароксизмов учащенного сердцебиения, один из которых закончился обмороком.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1 и. I, электрограмма правого предсердия (ПП), гисограмма (Гис) и регистрация артериального давления (шкала 200 мм рт. cm). Программная стимуляция правого предсердия с межстимуляционным интервалом (S,—S,) 500 мс и однократным предсердным экстрастимулом (интервал сцепления 240 мс) вызвала АВ-узловую циркуляторную тахикардию с длительностью цикла 300 мс. Систолическое давление быстро упало со 160 до 70 мм рт. ст., и больная почувствовала учащенное сердцебиение и головокружение (аналогичные симптомы отмечались ею перед обморочным приступом). Пропранолол был эффективен в предотвращении такой тахикардии, и после его назначения приступы учащенного сердцебиения или обмороки больше не наблюдалась.

Рис. 2.3. Ортодромная реципрокная тахикардия, вызванная при инфузии изопротеренола.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограмма правого предсердия (ПП), 2 гисограммы. (Гис) и электрограмма дистальной части коронарного синуса (КС). В сердце больного имеется скрытый левосторонний дополнительный. путь. До введения изопротеренола программная стимуляция предсердий вызывала только одиночные ответы типа «эхо». При инфузии изопротеренола (2 мкг/мин) была вызвана стабильная ортодромная реципрокная тахикардия (частота 200 уд/мин). Обратите внимание на эксцентричную картину активации предсердий, когда наиболее ранняя активация наблюдается в дистальной части коронарного синуса, что согласуется с ретроградным проведением по левостороннему дополнительному пути. Обозначения те же, что и на рис. 2.1.

У больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта наиболее вероятной аритмией, приводящей к обмороку, является мерцание или трепетание предсердий с высокой частотой желудочковых ответов или же циркуляторная тахикардия с вовлечением АВ-узла. Однако если такие нарушения ритма не удается вызвать при электрофизиологическом тестировании или если частота возникающего ритма недостаточно высока и не наблюдается существенного снижения давления, то необходимо провести более полное обследование для выявления других причин обмороков. Lloyd и соавт, сообщили о 5 больных с желудочковым предвозбуждением и обмороками, у которых на основании данных электрофизиологического тестирования в качестве причины обмороков определялась скорее желудочковая, нежели наджелудочковая тахикардия [34].

Наджелудочковая тахикардия может иногда индуцироваться во время электрофизиологического тестирования у больных, никогда не имевших ее спонтанных приступов. Вызванная тахикардия вряд ли может быть причиной обмороков, если только она не сопровождается значительным снижением артериального давления и частота ее ритма не слишком высока. В тех случаях, когда обмороки у больных связаны с наджелудочковой тахикардией, ее индукция во время электрофизиологического тестирования редко приводит к обмороку, если больной находится в горизонтальном положении; однако при этом часто наблюдается головокружение или полуобморочное состояние. Наджелудочковая тахикардия, вызываемая при электрофизиологическом тестировании, по-видимому, не является причиной обмороков, если она не сопровождается падением артериального давления или церебральными симптомами. Например, Akhtar и соавт. [20] удалось вызвать АВ-узловую циркуляторную тахикардию у 3 из 30 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками, которые были подвергнуты электрофизиологическому тестированию. Частота ритма при тахикардии составляла 146—158 уд/мин, и ни у одного из больных она не сопровождалась существенным падением артериального давления или головокружением. Несмотря на лечение, направленное на предотвращение наджелудочковой тахикардии, у всех 3 больных обмороки продолжали возникать в течение длительного периода наблюдений, указывая на то, что наджелудочковая тахикардия была, скорее всего, случайной находкой.