Артефакты при холтеровском мониторировании

В предыдущих разделах обсуждалось применение холтеровского мониторинга при обследовании и лечении больных с сердечно-сосудистым заболеванием. Однако необходимо, чтобы и оператор, и врач осознавали все те многочисленные артефакты, которые могут возникнуть как в ходе 24-часовой регистрации, так и при воспроизведении записи [57, 58]. Для больного очень важно, чтобы неадекватная интерпретация искаженных данных не оказала нежелательного влияния на его лечение. Хотя применение холтеровского мониторинга при выборе клинического подхода к лечению многих больных имеет исключительную ценность, ошибки в интерпретации его данных могут стоить не менее дорого. В этом разделе будет описан ряд технических проблем, своевременное распознавание которых необходимо для коррекции процесса выбора адекватного клинического лечения.

Технические проблемы с регистрирующими устройствами, воспроизводящим устройством или самописцем могут проявляться самым различным образом, что обусловит неверную интерпретацию электрокардиографических событий. Чрезмерная фильтрация сигнала, неправильная калибровка, насыщение усилителя и плохо отрегулированный самописец — это лишь некоторые из множества потенциальных проблем, которые могут сделать бессмысленной интерпретацию окончательных результатов (рис. 1.37 и 1.38).

Морфологические изменения комплекса QRS или зубца Т часто отмечаются в связи с изменением дыхания или положения тела. Распознавание этих часто наблюдаемых вариаций весьма важно для правильной интерпретации мониторной записи, особенно у больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца (рис. 1.39).

Несоответствующий вывод изображения или неправильная установка ленты при воспроизведении, если их вовремя не распознать, могут привести к ошибочному диагнозу и неправильному назначению терапии. На рис. 1.40 показана запись, во время которой ЭКГ-сигнал при воспроизведении был инвертирован, что обусловило получение электрокардиограммы с инверсией зубца Р, увеличением зубца Q и инверсией зубца Т. Ввиду такой инверсии легко поставить неправильный диагноз эктопического предсердного или узлового ритма с аномалиями реполяризации.

Первое впечатление от записи на рис. 1.41 таково: зарегистрирована АВ-блокада I степени с укороченным интервалом QT (см. рис. 1.41), повышением сегмента ST и появлением преждевременного желудочкового комплекса при тахикардии, вероятно, наджелудочкового происхождения. Более тщательный анализ кривой показал, что запись воспроизводилась в обратном направлении, в результате чего на ЭКГ наблюдаются указанные изменения T, QRS и Р; «повышение» сегмента ST в действительности является угнетением. Необходимость использования двухканальной регистрации уже подчеркивалась ранее (см. рис. 1.22) в связи с определением возможного происхождения преждевременных комплексов. Такая регистрация не менее важна для выявления артефактов, которые в случае доступности только одноканальной регистрации способны привести к ошибочным клиническим решениям. На рис. 1.42 в отведении V5 определяется внезапная пауза, продолжительность которой кратна длительности синусового цикла, что позволяет предположить синоатриальную блокаду в отношении 2:1. Однако в отведении V1 «отсутствующий» синусовый комплекс четко регистрируется; это означает, что синоатриальная блокада в действительности является артефактом отведения.

Рис. 1.37. Запись, показывающая влияние частичного истощения батарей на качество холтеровского мониторирования. Обратите внимание на преимущественное снижение вольтажа зубцов [57].

Рис. 1.38. Пример псевдоритма АВ-соединения, который может наблюдаться при холтеровском мониторировании, если нижний предел частоты пропускания усилителя установлен неправильно, вследствие чего активность предсердий и процесс реполяризации не регистрируются [57].

Рис. 1.39. Запись (А, Б), показывающая влияние изменения положения тела на форму сегмента ST—Т и комплекса QRS, которое часто отмечается при холтеровском мониторировании у больных без серьезного заболевания сердца [57].

Рис. 1.40. Запись, при получении которой допущена ошибка в полярности сигнала с инверсией Р, QRS и Т вследствие неправильного подключения электродов [57].

Рис. 1.41. Фрагменты записи, показывающей увеличение интервала PR, уменьшение интервала QT и повышение сегмента ST. На самом же деле эта запись представляет собой зеркальное отражение реальной последовательности, так как при воспроизведении лента была пущена в обратную сторону [57].

Рис. 1.42. Запись, полученная одновременно с регистрацией в отведениях V1 и V5, наглядно показывает преимущество двухканальной системы регистрации. В отведении V5 участок, предполагающий наличие синоатриального блока 2:1, в действительности связан с потерей сигнала от лектрода V5 в момент нормального синусового ритма.

Рис. 1.43. Более сложный случай, аналогичный показанному на рис. 1.42. На двухканальной записи определяется многократное исчезновение сигнала на верхнем фрагменте и однократное — на нижнем фрагменте. Эти данные, предполагающие выраженное нарушение функции синусового узла, в действительности являются лишь артефактом, обусловленным потерей сигнала [58].

Более тонкие технические артефакты могут обусловить клиническое решение о срочной имплантации водителя ритма даже при отсутствии у больного симптоматических проявлений. Рис. 1.43 иллюстрирует подобный случай, когда, несмотря на использование двухканального монитора, кратковременное повреждение системы регистрации привело к появлению сначала короткой, а затем длинной паузы (MV1). Ключом к пониманию артефактной природы этой регистрации служит отсутствие паузы в первой части записи в отведении MV5, а также неопределенная длительность второй паузы и большая продолжительность паузы в MV1 ив MV5.

На рис. 1.42 и 1.43 такие внезапные паузы по своей продолжительности явно кратны длительности синусового цикла. Эти технические артефакты связаны либо с повреждением проводов, отходящих от электродов, либо с неполадками в электронике. Однако существуют и другие артефакты, приводящие к резким изменениям ритма, которые могут быть ошибочно интерпретированы как остановка синусового узла, в результате чего будет принято решение о немедленной имплантации пейсмекера. Такой артефакт хорошо показан на рис. 1.44. На этой записи отмечаются выраженное замедление синусового ритма и остановка синусового узла. Более тщательное изучение записи показало, что перед паузами, во время пауз и после них может определяться вариабельное увеличение длительности PR, QRS и QT. Данную запись следует правильно интерпретировать как артефакт, обусловленный перерастяжением ленты с результирующим искажением формы сигнала и соответствующим изменением интервала PP.

Вследствие технических артефактов могут наблюдаться и аритмии. При однократном возникновении таких нарушений ритма их неправильная интерпретация не приведет к ошибкам в терапии, однако рекуррентная «аритмия» может обусловить серьезные клинические ошибки. На рис. 1.45, А показан пример псевдопредсердного преждевременного комплекса. Подобные комплексы появляются вследствие внезапного кратковременного изменения скорости протяжки ленты. На рис. 1.45, Б показан «узловой» ритм с наджелудочковыми преждевременными комплексами; это тоже артефакт, возникший в результате комбинации неполадок в усилителе (см. рис. 1.38) и колебаний скорости протяжки ленты.

Рис. 1.44. Появление эпизодов псевдоостановки синусового узла на самом деле обусловлено существенными колебаниями скорости ленты и (или) ее перерастяжением. У больного не было каких-либо аномалий функции синусового узла. Обратите внимание на значительное увеличение интервала PR и длительности комплекса QRS, особенно выраженное на фрагментах Б и Г [58].

Ошибочная диагностика возможна и при возникновении артефактов в системе запись — воспроизведение. На рис. 1.46, А наблюдается явный приступ трепетания предсердий при стабильном ритме желудочков. При более тщательном изучении записи в начальной части кривой на рис. 1.46. Б обнаруживается исчезновение «трепетания предсердий» при смещении нулевой линии_На самом деле это пример синусового ритма с шумом на поверхностном электроде, который имитирует пароксизм трепетания предсердии.

Рис. 1.45. Появление ложных экстрасистол связано с застреванием ленты в лентопротяжном механизме (А, Б). Подобные технические неполадки вызывают возникновение «преждевременных комплексов» с чрезвычайно коротким интервалом PR очень узким комплексом QRS [58].

Рис. 1.46. Псевдомерцание/трепетание предсердий (А). Отсутствие нарушений ритма было установлено ретроспективно при анализе фрагмента Б, где наблюдается постепенное исчезновение колебаний нулевой линии, которые были вызваны шумом электрода и не имели никакого отношения к мышечному тремору или трепетанию предсердий [58].

Рис. 1.47. Ложная пароксизмальная синусовая тахикардия (А, Б). На фрагменте Б определяется повышение частоты сердечного ритма, предположительно обусловленное синусовой тахикардии. Отмечается укорочение интервалов PR, QRS и QT, что, скорее всего, связано с преждевременным истощением батарей [58].

Рис. 1.48. .Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании, во время которого наблюдалось временное нарушение подачи питания от батареи.

А — кажущееся ускорение частоты сердечного ритма при кратковременном, снижении мощности батареи. Б — более значительное снижение мощности батареи провоцирует появление ложной наджелудочковой тахикардии с частотой ритма около 300 уд/мин.

Эпизоды пароксизмальной тахикардии также могут быть проявлением технического артефакта. Изменения выраженности артефакта могут приводить к едва заметному или, наоборот, открытому Проявлению данного события. На рис. 1,47. А показан синусовый ритм с узкими интервалами PR, QRS и QT. Запись на рис. 1,47, Б которая была получена в момент почти полного истощения батареи, создает впечатление синусовой тахикардии. При более тщательном изучении записи обнаруживается не только повышение частоты сердечного ритма, но и дальнейшее уменьшение интервалов PR QRS и QT что указывает на значительное изменение скорости протяжки ленты. Более яркий пример такого явления показан на рис 1 48 На верхнем фрагменте записи — внезапное кратковременное снижение мощности батареи вызывает резкое «ускорение» сердечного ритма; на нижнем фрагменте показан более продолжительный эпизод ускорения сердечного ритма. Ритм сердца около 300 уд/мин (на нижней записи) имитирует трепетание предсердии с проведением 1:1, но по указанным выше причинам это явный артефакт.

Артефакты способны также имитировать желудочковые нарушения ритма; неверная интерпретация таких артефактов врачом может иметь серьезные клинические последствия. Это хорошо показывает запись, полученная при холтеровском мониторинге и представленная на рис. 1.49. На верхнем фрагменте (см. рис. L49, А) наблюдается синусовый ритм с нормальными интервалами PR, QRS и QT. несколько мгновений спустя (см. рис. 1.49, Б) регистрируется выраженное повышение частоты сердечного ритма, которое сопровождается расширением «комплекса QRS». При более внимательном рассмотрении кривой среди «QRS» необычной формы можно обнаружить нормальные комплексы QRS при частоте ритма примерно 120 уд/мин. Эта запись представляет электродный артефакт во время физической активности больного с синусовой тахикардией.

Артефакты способны также имитировать нарушения проведения. Подобные «дефекты» проведения могут быть практически безопасными с клинической точки зрения, но иногда они приводят к принятию неадекватного решения об имплантации водителя ритма. Типичный пример такого случая с существенными клиническими осложнениями показан на рис. 1.50. На верхнем фрагменте записи (А) наблюдается эпизодическая блокада АВ-проведения II степени (Мобитц II), которая переходит в блокаду более высокой степени (фрагмент Б). Более тщательное изучение записи показывает, что «нераспространяющиеся волны Р» в действительности являются комплексами QRS, искаженными вследствие неполадок в усилителе. Следует избегать принятия решения относительно имплантации пейсмекера при получении неадекватных данных или на основании ошибочной интерпретации записи. Однако иногда при холтеровском мониторировании можно обнаружить нормальную «активность пейсмекера» в отсутствие какого-либо искусственного водителя ритма (временного иди постоянного), что иллюстрирует запись на рис. 1.51. На нижней кривой определяется быстрый артефакт, напоминающий импульс пейсмекера. В действительности же это артефакт движения электрода у больного, не имеющего ни временного, ни постоянного водителя ритма.

Рис. 1.49. Ложная желудочковая тахикардия (запись получена у больного без какого-либо учащения сердцебиения). А — наблюдается синусовый ритм. Б—в отведениях V1 и V5 отмечается необычная регулярная активность. Более тщательное исследование записи выявляет синусовую тахикардию с узкими комплексами QRS, выделяющимися на фоне волн неправильной формы. Налицо существенный артефакт, связанный с неполадками в отводящих электродах.

На рис. 1.52 показано чисто артефактное нарушение ритма. В данном случае две различные формы QRS предполагают наличие двух независимых наджелудочковых мест возникновения ритма (например, синусовая и АВ-узловая парасистола). Истинное объяснение этого наиболее необычного ритма заключается в том, что регистрация производилась на ленте, ранее использованной при холтеровском мониторировании у другого больного. В результате ЭКГ-элементы, зарегистрированные у данного больного (низкоамплитудные QRS), накладывались на электрокардиограмму предыдущего больного (высокоамплитудные QRS). Это было описано как эффект «сиамских близнецов».

Рис. 1.50. Ложная АВ-блокада у больного без обморочных приступов в анамнезе, но с дефектом внутрижелудочкового проведения типа блокады левой ножки пучка Гиса.

А и Б — наблюдаются ложные эпизоды АВ-блокады II степени с нераспространяющимися синусовыми возбуждениями. Низкоамплитудные комплексы, первоначально интерпретируемые как активность предсердий, на самом деле являются нормальными комплексами QRS, угнетение которых обусловлено неполадками в усилителе [58].

Рис. 1.51. Непрерывная одноканальная запись, показывающая псевдопейсмекерную активность. Существенные неполадки в усилителе и электродах имитируют- присутствие искусственного водителя ритма.

Рис. 1.52. Ложная альтерация электрической активности сердца обусловлена наличием эффекта «сиамских близнецов».

Запись, полученная при холтеровском мониторировании, показывает безусловно сложные нарушения ритма. Наблюдаемая здесь странная аритмия является результатом регистрации ЭКГ-данных двух больных на одну и ту же ленту [58].

Другие вопросы

Существует немало других областей, где холтеровский мониторинг может иметь неоценимое значение при обследовании и лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этом разделе рассматриваются некоторые аспекты клинических ситуаций, в которых продолжительное электрокардиографическое мониторирование особенно целесообразно.

На рис. 1.53 показана запись, полученная у больного с повторяющимися приступами тахикардии. На верхнем фрагменте записи наблюдается синусовый ритм с АВ-блокадой I степени, тогда как на нижнем — при замедлении синусового ритма интервал PR укорачивается и появляются комплексы QRS с уплощением начальной фазы. Такие комплексы возникали только при замедленном синусовом ритме с фиксированными интервалами PR, которые сопровождались одинаковыми комплексами QRS необычайной формы. Таким образом, на основании результатов холтеровского мониторирования может быть сделан вывод о наличии у больного сверхраннего возбуждения желудочков с продолжительным рефрактерным периодом дополнительного пути. Это позволяет объяснить механизмы возникновения тахиаритмий у данного больного и более точно подобрать антиаритмическую терапию. (В исследованиях, проведенных ранее у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта [59, 60], выявлялась тахиаритмия без симптомов или, наоборот, определялись симптомы без тахиаритмии.)

Рис. 1.53. Типичные фрагменты записи, полученной у больного с тахикардией в анамнезе.

Верхний фрагмент: синусовый ритм с нормальным АВ-проведением. Нижний фрагмент (во время синусовой брадикардии): здесь отмечается раннее возбуждение желудочков.

Рис. 1.54. Значительные изменения положения сегмента ST, наблюдавшиеся в течение дня, но не сопровождавшиеся серьезной клинической симптоматикой у больного с ишемической болезнью сердца (А—Г) [21].

Во многих случаях у больных с ишемической болезнью сердца отмечается значительная вариабельность клинической симптоматики. Иногда больные могут не ощущать каких-либо клинических симптомов, хотя у них определяются ЭКГ-признаки «ишемии» и возможно развитие серьезных нарушений ритма желудочков. Такой вариант электрокардиографических проявлений ишемии (например, •угнетение сегмента ST) наглядно показывает запись (рис. 1.54), полученная в ходе 24-часового мониторинга у больного с повторяющимися приступами стенокардии. Ясно видно (см. также рис. 1.25), что угнетение сегмента ST, не сопровождающееся клиническими симптомами, может возникать и во время сна.

Проведение холтеровского мониторинга может иметь не менее важное значение у больных с клинически атипичными загрудинными болями. У таких больных может наблюдаться вариантная стенокардия, поэтому ЭКГ-исследование во время приступов загрудинной боли может иметь решающее значение для диагностики и выбора лечения. Это относится не только к больным с анамнезом загрудинных болей, но и к пациентам с анамнестическими данными об учащенном сердцебиении. Холтеровский мониторинг позволяет более точно определить причины таких симптомов. Подобную клиническую ситуацию иллюстрируют записи (рис. 1.55, 1.56 и 1.57), полученные при обследовании женщины 48 лет с жгучими болями в области желудка, которые возникли в покое и не были связаны с приемом пищи. Ее лечащему врачу не удавалось ослабить болевые приступы (более 15 в день) с помощью обычных препаратов, снижающих кислотность. Исследование желчного пузыря дало отрицательные результаты, а исследование верхней части желудочно-кишечного тракта выявило небольшое ущемление грыжи. Больная была направлена к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования. Ему не удалось прийти к определенным выводам, но, по его мнению, боль имела не гастроэнтерологическую природу. Был проведен холтеровский мониторинг, поскольку больная жаловалась также на учащенное сердцебиение во время некоторых приступов боли. Запись, показанная на рис. 1.55, была получена во время приступа боли и обнаруживает значительное повышение сегмента ST в отведении V5. Подобные ЭКГ-изменения многократно наблюдались при всех приступах боли во время 24-часовой регистрации. В течение этого периода больная иногда ощущала учащенное сердцебиение и на кривой, показанной на рис. 1.56, определяются повторяющиеся короткие всплески, вероятно, желудочковой тахикардии; они были многократно зарегистрированы и сопровождались жалобами на боль и учащенное сердцебиение. Однако это было не единственной аномалией, выявленной в ходе мониторирования. В нескольких случаях во время приступа загрудинной боли и учащения ритма сердца на кривой четко определялись признаки пароксизмальной блокады предсердно-желудочкового проведения (см. рис. 1.57). Таким образом, у больной во время приступов загрудинной боли документирована целая гамма различных аномалий — повышение сегмента ST, желудочковые нарушения ритма и АВ-блокада. Был поставлен диагноз вариантной стенокардии и назначено соответствующее медикаментозное лечение. Следовательно, холтеровский мониторинг, как показывают представленные здесь записи, может служить важнейшим инструментом оценки состояния больных с подозреваемой или установленной ишемической болезнью сердца.

Рис. 1.55. Запись, полученная у больного с повторяющимися эпизодами атипичной загрудинной боли, напоминающей пищеводный рефлюкс. Во время одного из таких приступов в отведении V5 наблюдается значительное повышение сегмента ST, что характерно для вариантной стенокардии Принцметала.

Рис. 1.56. Другой фрагмент записи у того же больного (см. рис. 1.55). Эта часть записи получена в тот период, когда у больного одновременно наблюдались учащенное сердцебиение и загрудинная боль. Обратите внимание на значительное повышение сегмента ST и всплеск желудочковых экстравозбуждений.

Рис. 1.57. Фрагмент записи, полученной у того же больного (см. рис. 1.55 и 1.56) во время другого приступа учащенного сердцебиения и загрудинной боли.

Отмечается существенное повышение сегмента ST, а также АВ-блокада и преждевременные желудочковые комплексы.

Рис. 1.58. А — надуваемый биполярный электрод, который может использоваться для получения предсердной электрограммы при холтеровском мониторинге у амбулаторных больных. Б — электрограмма предсердий (верхняя запись) и поверхностная ЭКГ (нижняя запись) (611.

Рис. 1.59. Предсердная электрограмма (ПЭП, полученная с использованием предсердных электродов, имплантированных в ходе операции на сердце. На верхней записи хорошо видны предсердные комплексы, а также комплексы QRS.

Внизу — поверхностная ЭКГ, полученная во время синусового ритма.

Рис. 1.60. Запись, полученная при стандартном холтеровском мониторировании у больного после операции на сердце с имплантацией предсердных электродов.

Верхний фрагмент — предсердная электрограмма (ПЭГ); внизу — поверхностная ЭКГ. Обратите внимание на преждевременные комплексы, явно предсердного происхождения, на что указывают высокоамплитудные зубцы Р, которые предшествуют как распространяющимся, так и нераспространяющимся возбуждениям.

Рис. 1.61. Типичная запись, полученная у больного после операции на сердце; при холтеровском мониторировании наблюдалась рекуррентная наджелудочковая тахикардия. Внизу — предсердная электрограмма (ПЭГ), на которой четко определяются два предсердных комплекса на каждый комплекс QRS (т. е. трепетание предсердий с желудочковым ответом 2:1).

Во многих случаях нарушений ритма сердца важное диагностическое (и потенциально терапевтическое) значение могла бы в идеале иметь регистрация активности предсердий. В некоторых случаях усиление активности предсердий на поверхностной ЭКГ (например, в отведении Льюиса) достигается путем перемещения электродов. Тем не менее даже при использовании двухканальных систем и изменении расположения электродов не всегда удается точно установить причины нарушения ритма на основе данных холтеровского мониторинга.

Рис. 1.62. фрагмент записи, полученной при двухканальном холтеровском мониторировании у больного после операции на сердце. Во время регистрации второй канал (внизу) использовался для получения предсердной электрограммы (ПЭЛ, на которой четко определяется АВ-диссоциация с различной частотой появления зубцов Р и комплексов QTS.

Рис. 1.63. Фрагмент двухканальной холтеровской записи у больного после операции на сердце; один канал использовался для получения. предсердной электрограммы (ПЭГ). Обратите внимание на преждевременный комплекс, не сопровождающийся изменением синусового ритма (что указывает на его желудочковое происхождение).

Рис. 1.64. Двухканальная холтеровская запись, полученная во время приступа тахикардии у больного, перенесшего операцию на сердце. Верхние кривые на А и Б — предсердная электрограмма (ПЭГ), нижние — поверхностная ЭКГ в отведении V1.

На фрагменте А показано начало высокочастотной тахикардии с широкими комплексами QRS. На ПЭГ четко определяется АВ-диссоциация, что с высокой вероятностью указывает на желудочковую природу тахикардии.

Jenkins и соавт. [61 ] показали, что непрерывная регистрация активности предсердий на одном из каналов двухканального рекордера может осуществляться с помощью биполярного электрода, который вводится через рот (рис. 1.58, А). Такой заглатываемый биполярный пищеводный электрод, как было показано авторами, позволяет получить адекватную запись предсердной активности, которая вполне пригодна для компьютерного анализа нарушений ритма (рис. 1.58, Б).

В исследованиях, проведенных в нашем институте, было показано, что аналогичное качество регистрации активности предсердий в течение 24 ч можно получить с помощью предсердных электродов, имплантированных в ходе операции на сердце (рис. 1.59). Адекватные предсердные сигналы могут непрерывно регистрироваться на одном из двух каналов холтеровского монитора, что позволяет точно оценить многие транзиторные или более стабильные нарушения ритма. Удается четко документировать предсердные нарушения ритма, такие как изолированные предсердные преждевременные комплексы или трепетание предсердий (рис. 1.60 и 1.61). Кроме того, могут легко диагностироваться АВ-диссоциация, преждевременные желудочковые комплексы и желудочковая тахикардия (рис. 1.62—1.64). Можно полагать, что описанные выше методы существенно повысят диагностическую ценность холтеровского мониторирования.