Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
Прежде всего следует четко определить и сформулировать показания к имплантации постоянного водителя ритма у больных с синдромом слабости синусового узла [304—309]. Врач должен реалистично оценить возможную пользу от имплантации пейсмекера в каждом конкретном случае и при принятии решения основываться на надежных клинических данных. Поэтому необходимо тщательно изучить естественное течение заболевания, осложнения, клиническую картину и оценить вероятность смертельного исхода при синдроме слабости синусового узла. Более того, в каждом отдельном случае должны быть разработаны и опробованы электрофизиологические и клинические предвестники возникновения осложнений с учетом конкретных обстоятельств и состояния больного, что позволит правильно выбрать сроки проведения имплантации, если она действительно необходима.
Синдром слабости синусового узла — это не только гетерогенное явление с определенными предшествующими патофизиологи ческими механизмами, он наблюдается у гетерогенной популяции с различными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Больные с синдромом слабости синусового узла, сопровождающимся ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью или цереброваскулярным заболеванием, составляют группу, где вероятность внезапной смерти выше, чем в популяции больных без сопутствующих факторов риска [309— 3121. Следовательно, клинические указания на необходимость имплантации пейсмекера для уменьшения вероятности смертельного исхода и улучшения клинической картины у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них нужно оценивать раздельно. Кроме того, у больных с синдромом брадикардии — тахикардии возникают особые терапевтические проблемы, с которыми не приходится сталкиваться у больных только с синусовой брадикардией, остановкой синусового узла или синоатриальной блокадой.
В тех случаях, когда удается точно установить, что симптоматика ЦНС однозначно связана с эпизодами дисфункции синусового узла и недостаточностью подчиненных водителей ритма, имплантация искусственного пейсмекера часто успешно устраняет церебральные симптомы [304, 309—311]. Если адекватный сердечный выброс не зависит от вклада предсердий, то эффективное устранение приступов головокружения или обмороков может обеспечить стимуляция желудочков, как и предсердная или последовательная предсердно-желудочковая стимуляция. При выраженной сердечной недостаточности симптомы переутомления и некоторого ослабления психической деятельности могут быть следствием уменьшения ударного объема и неадекватного снижения частоты сердечного ритма. Предположение о том, что повышение частоты сердечного ритма при имплантации пейсмекера приведет к улучшению кровоснабжения мозга благодаря увеличению сердечного выброса, может быть подтверждено только при гемодинамических исследованиях, проведенных до и после искусственной стимуляции в широком диапазоне частот. У больных с заболеванием миокарда работа сердца должна оцениваться как в исходном состоянии, так и на фоне стимуляции предсердий и желудочков.
После имплантации искусственного водителя ритма у некоторых больных с синдромом слабости синусового узла отмечается ослабление или устранение симптомов застойной сердечной недостаточности как на фоне сердечных гликозидов, так и без них [306, 309]. Еще в одной группе больных без явных признаков застойной сердечной недостаточности имплантация пейсмекера привела к улучшению толерантности к физической нагрузке [310].
Так как синдром слабости синусового узла является, по-видимому, диффузным заболеванием предсердно-желудочковой проводящей системы, при определении показаний к имплантации предсердного водителя ритма осуществляется ЭГ-исследование пучка Гиса. Нарушениям функции синусового узла часто сопутствуют аномалии АВ-узловых и дистальных проводящих путей. В том случае, когда вклад предсердий в диастолическое наполнение желудочков необходим для их адекватного функционирования, приходится имплантировать последовательный предсердно-желудочковый пейсмекер. Хотя такие пейсмекеры имеют определенные недостатки и при их эксплуатации, видимо, чаще возникают технические проблемы, в некоторых клинических ситуациях им нет альтернативы.
Фармакологические подходы к лечению синусовой брадикардии, как правило, не дают желаемого результата [305, 313— 315]. Однако отмечаются и поразительные исключения, когда после лекарственной терапии симптомы заболевания отсутствуют в течение 5 лет и более. Атропиноподобные соединения, а также бета-адренергические препараты (подъязычные) имеют очевидные недостатки, в том числе кратковременность действия, неприемлемые побочные эффекты, нерегулярное и ненадежное всасывание, а также необходимость противостоять постоянным требованиям больного увеличить дозу данного препарата. Более того, было показано, что эти препараты усугубляют предсердную и желудочковую тахиаритмию или даже способствуют ее возникновению.
Брадикардия хуже переносится больными со значительным поражением мозговых сосудов. У таких больных даже кратковременное умеренное замедление сердечного ритма может иметь катастрофические последствия. Более того, при устойчивой синусовой брадикардии обусловленные ею нарушения ЦНС могут значительно варьировать в зависимости от перераспределения кровотока в периоды стресса или во время физической нагрузки; кровоток может перенаправляться на периферию, обедняя тем самым мозговое кровообращение в отсутствие компенсаторного повышения сердечного ритма. Таким образом, у больных со значительным поражением мозговых сосудов церебральные симптомы могут появляться даже в отсутствие серьезных изменений сердечного ритма. Кроме того, церебральный атеросклероз является прогрессирующим заболеванием, и у некоторых больных может наблюдаться повторное возникновение симптомов ЦНС после их длительного отсутствия вследствие имплантации искусственного водителя ритма. Невозможность ослабления или устранения головокружений или обмороков с помощью имплантации пейсмекера обычно объясняется сопутствующим заболеванием сосудов мозга [310].
Терапевтические подходы к лечению больных с синдромом брадикардии — тахикардии особенно сложны и должны быть строго индивидуальными. В отсутствие симптомов, связанных с центральной нервной системой, при фармакологическом тестировании может часто наблюдаться брадикардия, даже если используются только антиаритмические препараты в постепенно возрастающих дозах. Если тахиаритмия имеет наджелудочковое происхождение, то основным терапевтическим средством являются сердечные гликозиды. Однако влияние гликозидов на функцию синусового узла у таких больных весьма вариабельно, поэтому при их применении необходимо соблюдать осторожность. Лечение лучше всего начи нать в больнице, где возможен ЭКГ-мониторинг. Использование пропранолола и верапамила, которые, как известно, очень эффективны при наджелудочковых нарушениях ритма, по-видимому, связано с более высоким риском угнетения функции синусового узла, чем при лечении гликозидами; назначение комбинации этих двух препаратов больным с дисфункцией синусового узла без постоянного водителя ритма противопоказано.
Некоторые исследователи считают, что пейсмекер не только позволяет назначать более высокие дозы антиаритмических препаратов, но и способен повысить эффективность более низких доз, которые до его имплантации не давали желаемых результатов при лечении тахиаритмии [304, 306—307]. Определенные электрофизиологические закономерности предполагают существование благоприятного синергизма между искусственной стимуляцией предсердий или коронарного синуса и действием антиаритмических препаратов; однако для его доказательства необходимы более обширные и хорошо контролируемые исследования. О потенциальных нарушениях в дистальной части проводящей системы, возникающих вследствие применения только антиаритмических препаратов, можно судить по результатам регистрации активности пучка Гиса [309, 316—317].
Мнения относительно эффективности использования только искусственной стимуляции для подавления наджелудочковой тахиаритмии у больных с синдромом слабости синусового узла весьма противоречивы. Rubinstein [314] и другим исследователям [305, 318] не удалось уменьшить частоту приступов тахикардии, а тем более устранить их без назначения антиаритмических препаратов. Однако другие авторы смогли добиться успеха при имплантации водителя ритма предсердий или коронарного синуса без лекарственной терапии [306, 319]. Сообщалось об успешной профилактике приступов тахиаритмии путем стимуляции желудочков в случаях ретроградного АВ-проведения [320]. Имеются также сообщения другого рода: у некоторых больных рефрактерность к антиаритмическим препаратам сохраняется, несмотря на имплантацию искусственного водителя ритма [312]. Относительная нечувствительность наджелудочковой тахиаритмии к медикаментозному лечению при синдроме брадикардии — тахикардии в сравнении с другими клиническими состояниями специально не изучалась. В настоящее время наиболее реальны следующие подходы к устранению наджелудочковых нарушений ритма: 1) начать лекарственную терапию, если позволяет симптоматика ЦНС; 2) произвести только имплантацию водителя ритма предсердий или коронарного синуса, если лекарственная терапия не дает желаемого результата или усугубляет симптоматическую дисфункцию синусового узла; 3) прибегнуть к сочетанному применению антиаритмиков и пейсмекера, если одна только искусственная стимуляция неэффективна.
Несмотря на электрофизиологическую предрасположенность к развитию желудочковой аритмии в присутствии замедленного сердечного ритма, аритмия у больных с синдромом слабости синусового узла чаще бывает наджелудочковой [321—323]. При возникновении желудочковой эктопии или неправильных желудочковых ритмов их устранение с помощью стимуляции предсердий или желудочков без применения антиаритмических препаратов не всегда возможно. Однако искусственная стимуляция может облегчить медикаментозное лечение, позволяя уменьшить рефрактерный период волокон Пуркинье, повысить порог фибрилляции желудочков и снизить до минимума асинхронность восстановления возбудимости в желудочках [321—324].