Терапевтическое применение ЭФИ
Медикаментозное лечение
Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при лечении тахиаритмии обсуждалось выше. Основные ограничения стандартной эмпирической медикаментозной терапии включают следующие: 1) случайный характер спонтанной тахикардии; 2) недостаток параметров для неинвазивной оценки эффективности проводимой терапии; 3) высокая заболеваемость и смертность, связанная с тахиаритмией; 4) недостаточные знания об электрофизиологических механизмах многих типов аритмий. Клиническое применение электрофармакологического тестирования основывается на его способности вызывать определенную (предшествующую) тахикардию. Это обеспечивает надежную и быструю оценку эффективности назначаемого препарата. Как было показано при исследовании у больных с желудочковой тахиаритмией, способность того или иного препарата предотвращать тахикардию во время ЭФИ коррелирует с его высокой эффективностью при долговременном использовании. Аналогичные данные получены при лечении больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией [86, 87].
Таблица 5.8. Электрофизиологические эффекты препаратов
| Класс | Препарат | QTS | QTk | Синусовый узел | Предсердие | Атриовентрикулярный узел | Гис — Пуркинье | Желудочек | Добав. пути | ||||||
| ДСЦ | ВВФСУ | ВСАП | ЭРП | ПУ | АН | ЭРП | ФРП | HV | ЭРП | ЭРП | ЭРП | ||||
| Хинидин | + | + | 0- | в | 0+ | + | + | в | в | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Прокаинамид | + | + | 0— | 0+ | 0+ | + | + | 0+ | 0— | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Дизопирамид | + | + | 0— | В | В | + | + | в | в | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Лидокаин | 0+ | 0— | 0— | 0— | 0— | 0— | В | ||||||||
| Дифенилгидантоин | 0- | — | 0+ | 0— | 0— | 0- | 0— . | — | — | в | |||||
| Априндин | + | 0+ | + | + | — | + | + | + | + | + | + | + | |||
| Мексилетин | 0— | 0— | — | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | + | ||||||
| Токаинид | 0— | 0+ | 0— | 0+ | 0— | 0— | 0— | 0— | + | ||||||
| Энкаинид | + | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | + | + | + | 0+ | + | |||||
| Флекаинид | 0+ | + | + | + | 0+ | + | |||||||||
| Аймалин | + | 0+ | 0+ | ± | + | + | + | + | + | ||||||
| II | Пропранолол | 0— | + | + | + | — | 0+ | 0+ | + | 0- | 0— | ||||
| III | Бретилиум | 0+ | 0+ | 0— | В | — | — | — | |||||||
| Амиодарон | + | + | + | — | + | + | + | 0+ | + | + | + | ||||
| IV | Верапамил | 0+ | 0+ | — | + | + | + | в | |||||||
| Другие | Дигоксин | — | 0— | 0— | — | + | + | + | — | 0— | |||||
| Атропин | — | — | — | + | — | — | 0— | ||||||||
| Изопротеренол | — | — | — | 0— | + | — | — | — | 0— | — |
Знак плюс — увеличение; минус — уменьшение; 0 — без значительных изменений; В — вариабельный эффект (есть данные об увеличении, уменьшении и отсутствии значительных изменений). QTk—корригированный QT; ДСЦ—длительность синусового цикла; ВВФСУ—время восстановления функции синусового узла; ВСАП — время синоатриального проведения; ЭРП — эффективный рефрактерный период; ФРП — функциональный рефрактерный период; ПУ — пороговой уровень.
Использование пейсмекеров. Решение об имплантации постоянного пейсмекера при симптоматической брадиаритмии и нарушениях проведения обычно может быть принято без инвазивного тестирования. Большинству больных по-прежнему имплантируют однокамерные модели стимуляторов типа VVI, хотя за последние несколько лет появился целый ряд двухкамерных водителей ритма (DVI и DDD). Высокая стоимость и техническая сложность последних моделей ограничивают их использование, несмотря на явные физиологические преимущества в поддержании атриовентрикулярной синхронности [88]. Определение гемодинамических параметров во время желудочковой или синхронной предсердно-желудочковой стимуляции является методом углубленной оценки состояния больного при затруднении выбора между однокамерным и двухкамерным стимулятором. Больные с уже имплантированным стимулятором типа VVI, у которых наблюдаются повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки, симптоматическое ухудшение предшествующего заболевания сердца и возникновение так называемого синдрома пейсмекера, также могут обследоваться с целью определения возможных преимуществ замены однокамерного стимулятора двухкамерным. В табл. 5.9 представлены результаты такого исследования у больного с АВ-блокадой и непереносимостью физической нагрузки. Желудочковая стимуляция приводит лишь к незначительному увеличению сердечного выброса и митральной регургитации. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция, однако, повышает сердечный выброс без существенной митральной регургитации.
Область применения методов электрофизиологической стимуляции в настоящее время расширена за счет ее использования при лечении больных с тахикардией [89, 90]. Стимуляция с частотой, несколько меньшей, чем частота аритмии (underdrive pacing), стимуляция с повышенной частотой (overdrive pacing), а также приложение одного или более экстрастимулов — все эти варианты стимуляции используются сейчас для купирования различных тахиаритмий типа реэнтри в отделениях интенсивной терапии.
Успешное прекращение мерцания предсердий при помощи частой предсердной стимуляции отмечается в 75 % случаев [91]. Частая желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут купировать желудочковую тахиаритмию в 79 % случаев [92]. В настоящее время ведутся исследования эффективности самых разнообразных постоянно имплантированных пейсмекеров с запрограммированной способностью подавления тахиаритмии [93]. В ранних моделях предполагается ручное управление (больным), последние же технологически усовершенствованные устройства обеспечивают автоматическое распознавание тахикардии и запрограммированное последовательное прерывание аритмии. В настоящее время стимуляторы такого типа предназначаются для больных, у которых стандартные терапевтические методы не дают улучшения. Кроме того, в подобной ситуации необходимо проведение всестороннего предимплантационного электрофизиологического исследования с целью определения адекватности этого метода лечения и выбора наиболее эффективной последовательности стимулов для купирования тахикардии. Другой подход к использованию электростимуляции при лечении больных с тахикардией представляет разработка имплантируемых автоматических дефибрилляторов. Согласно предварительным данным, их применение позволяет снизить смертность на 52 % [94].
Таблица 5.9. Гемодинамические эффекты желудочковой и последовательной предсердно-желудочковой стимуляции
| Частота стимуляции | Вид стимуляции | ДЛА, мм | ДЗЛК,MM | СИ,1/МИН/М | УИ1/МИН/М | Комментарии |
| 25/12 | 2,3 | Исходная АВ-блокада 2: 1 | ||||
| Желудочковая | 28/15 | 2,69 | Желудочковые волны 6 мм | |||
| Желудочковая | 30/16 | 3,08 | Желудочковые волны 10 мм | |||
| Желудочковая | 34/18 | 2,74 | Желудочковые волны 16 мм | |||
| Последовательная П-Ж | 25/12 | 3,23 | ||||
| Последовательная П-Ж | 26/13 | 3,72 | Желудочковые волны 4 мм | |||
| Последовательная П-Ж | 28/14 | 4,07 | Желудочковые волны 6 мм |
ДЛА — давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; П-Ж —предсердно-желудочковая.
Хирургическое лечение
Несмотря на использование традиционных или нестандартных антиаритмических препаратов и имплантируемых стимуляторов, у части больных сохраняется инвалидизирующая или угрожающая жизни тахикардия. Для лечения таких больных были разработаны хирургические методы, применяемые в сочетании с ЭФИ.
Как известно, предсердно-желудочковые электрические соединения включают в себя нормальную проводящую систему (АВ-узел — пучок Гиса, волокна Пуркинье) и дополнительные проводящие пути. Эти соединения могут быть необходимым звеном в цепи циркуляции волны возбуждения при наджелудочковой аритмии, такой как ортодромная реципрокная тахикардия; или же они действуют как пассивные проводники частых предсердных импульсов, например при трепетании предсердий. Механический разрыв такого соединения либо прекращает аритмию (в первом случаев), либо блокирует проведение в желудочки (во втором случае). Если дополнительные предсердно-желудочковые проводящие пути отсутствуют, желудочковый ритм становится зависимым от активности атриовентрикулярного или желудочкового водителя ритма или определяется имплантированным стимулятором. Для установления локализации таких путей необходимо интраоперационное электрофизиологическое картирование. При проведении эндокардиального картирования с криохирургической деструкцией системы АВ-узел — пучок Гиса удалось вызвать АВ-блокаду у 17 из 22 больных с инвалидизирующей наджелудочковой тахикардией [95]. Для определения локализации дополнительных путей АВ-проведения используется эпикардиальное картирование. В одном из недавних исследований хирургический разрез, выполненный на основании данных картирования, позволил устранить дополнительные пути у 80 % больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта [96]. Смертность на операционном столе в обоих исследованиях составила 0 %.
Стойкая желудочковая тахиаритмия обычно наблюдается при тяжелом поражении коронарных артерий, часто на фоне перенесенного инфаркта и формирования аневризмы. Лечение повторной желудочковой тахикардии у таких больных осуществляется с помощью реваскуляризации коронарных артерий и аневризмэктомии. В ранних работах сообщалось о высоких показателях выживаемости (87%) при использовании данных методов [97]. Недавние исследования заставили усомниться в этой статистике; в них отмечается 50 % частота рецидивов аритмии [97, 98]. У больных, подвергавшихся коронарной реваскуляризации по поводу желудочковой тахиаритмии, электрофизиологическое исследование проводится как до, так и после операции; у 40 % из них после операции наблюдается либо спонтанная, либо вызываемая программируемой стимуляцией желудочковая тахикардия [99].
Современные методы эндокардиального и эпикардиального электрофизиологического картирования позволяют определить области ранней активации при желудочковой тахикардии. Такие области располагаются обычно в эндокардиальной пограничной зоне миокардиального рубца, и их иссечение различными хирургическими методами прекращает тахикардию и предупреждает ее повторное возникновение. При проведении этой процедуры рецидивы тахиаритмии отмечаются менее чем в 30 % случаев [98—100]. Эти воодушевляющие результаты свидетельствуют о том, что хирургическое лечение, основывающееся на данных электрофизиологического исследования, эффективнее обычной реваскуляризации и аневризмэктомии у больных с неподдающейся фармакотерапии желудочковой тахиаритмией. Аналогичные методы столь же успешно применяются у больных с тахикардией, не связанной с ишемической болезнью сердца [101].
Катетерная деструкция. Несмотря на низкую смертность при хирургической деструкции АВ-узла и дополнительных АВ-путей, ведется поиск альтернативных методов, менее дорогостоящих и позволяющих избежать потенциальных осложнений, связанных с операцией на открытом сердце. Одним из таких методов является катетерная деструкция. Она заключается в следующей: обычный катетер для стимуляции подводится к интересующей структуре (с учетом данных эндокардиального электрофизиологического картирования) и производится синхронизированное прямое воздействие током (электрошок). В нескольких работах сообщается об успешной катетерной деструкции в области АВ-узла — пучка Гиса у больных с рефрактерной наджелудочковой тахикардией [102, 103]. Хорошие результаты были получены и у больных с дополнительными АВ-путями, эктопической аритмией АВ-соединения и фокальной желудочковой тахикардией [104—106].
Прогнозирование
Предпринимались неоднократные попытки использования данных инвазивного электрофизиологического исследования для прогнозирования течения заболевания и смертности. Первоначально исследования такого рода проводились у больных с нарушениями проведения с целью идентификации групп высокого риска развития полной блокады сердца. Как отмечалось выше, в большинстве случаев данные тесты оказались недостаточно специфичными. Попытки повышения специфичности путем сочетания ЭФИ с провоцирующим введением препаратов также имели ограниченный успех у больных с аномалиями проведения и нарушениями функции синусового узла [83—85].
Данные целого ряда исследований говорят о высокой прогностической значимости электрофизиологического тестирования у больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти [53, 55, 65, 72, 76—78]. Невызываемость желудочковой тахиаритмии во время ЭФИ свидетельствует о низкой вероятности повторного возникновения аритмии в течение последующих месяцев. Аналогично этому, невозможность подавления вызванной тахикардии терапевтическими или хирургическими методами связывают с 90 % частотой рецидивов аритмии. Два недавно проведенных исследования заставляют усомниться в этих данных [66, 74]. Возможность сопоставления результатов указанных исследований ограничивается существенными различиями в используемых схемах стимуляции и критериях оценки положительной реакции. С помощью регрессионного анализа Swerdlow и соавт, сумели показать, что реакция на антиаритмическую терапию во время ЭФИ служит независимым прогностическим показателем выживаемости у больных с желудочковой тахиаритмией [107].
Недавно электрофизиологическое тестирование было проведено с целью выявления групп высокого риска внезапной смерти среди лиц, перенесших инфаркт миокарда [108—110]. Хотя такое тестирование, по-видимому, имеет прогностическую значимость, менее инвазивные и не столь дорогостоящие методы, такие как определение фракции выброса левого желудочка, представляются не менее (если не более) ценными в этом отношении. Начата работа по определению возможности клинического применения ЭФИ у больных со стабильной формой заболевания коронарных артерий и нестойкой желудочковой тахикардией [111, 112].
Методология
Ранние электрофизиологические исследования заключались в регистрации внутриполостной электрической активности при спонтанном ритме с помощью обычных электродов для стимуляции. В современных методах используются электроды, устанавливающиеся в нескольких точках эндокарда для одновременной стимуляции и регистрации. Таким образом, различные электрофизиологические параметры определяются как при спонтанном ритме, так и во время стимуляции. С помощью программируемой стимуляции можно вызвать множество различных нарушений ритма, электрофизиологическая природа которых определяется методом картирования. Можно также оценить действенность лечебных и профилактических средств у больных с той или иной аритмией. При проведении ЭФИ в каждом случае следует учитывать конкретную ситуацию и особенности состояния больного, чтобы минимизировать затрачиваемое время, средства и риск осложнений. Для этого исследователь должен прекрасно ориентироваться во всех аспектах электрофизиологии и иметь в своем распоряжении хорошо оборудованную лабораторию катетеризации.
Оборудование
Полный набор оборудования для катетеризации является необходимым условием проведения ЭФИ. Лаборатория катетеризации должна быть приспособлена для электрофизиологического тестирования и оборудована всем необходимым — специальными катетерами, усилителями, регистрирующими устройствами и стимуляторами. Внутриполостную электрическую активность лучше всего регистрировать при помощи платиновых кольцевых электродов, вставленных в плетеные дакроновые катетеры. Такая конструкция обеспечивает хорошее управление катетером при его продвижении; вместе с тем она обладает достаточной гибкостью, что позволяет изгибать и сворачивать в кольцо концевую часть катетера внутри сосудов с целью точного позиционирования. Выбор размера катетера определяется главным образом калибром сосуда. У взрослых обычно используются катетеры типа F-6. Катетеры меньших размеров обладают большей гибкостью, но меньшей возможностью управления и манипулирования. Большие катетеры обычно содержат больше электродов или имеют внутренний канал, легче управляются при продвижении, но они менее гибкие, что повышает риск перфорации сосуда. Внутрисердечная электрическая активность обычно регистрируется в биполярном отведении для оценки локальных событий. Для этого в катетере должно быть как минимум два кольцевых электрода. Промышленно изготовляемые катетеры имеют 2 (двухполюсные), 3 (трехполюсные), 4 (четырехполюсные) или 6 (шестиполюсные) электродов, расположенных на расстоянии 0,5; 1 или 2,5 см друг от друга. Близко расположенные электроды позволяют регистрировать электрическую активность на небольших участках эндокарда. Для проведения точного картирования расстояния между электродами не должны превышать 1 см.
Выбор катетера определяется конкретной задачей. Для внутриполостной регистрации используются биполярные катетеры с межэлектродным расстоянием 1 см. Для одновременной стимуляции (два электрода) и регистрации (два электрода) необходим четырехполюсный катетер. Для регистрации потенциалов пучка Гиса обычно используется биполярный катетер. Однако продолжительная регистрация Гис-потенциалов иногда не удается в связи с нестабильностью положения катетера. В таких случаях трех- или четырехполюсный катетер способен обеспечить более стабильное положение; для регистрации Гис-потенциала используется одна из возможных комбинаций электродов. В некоторых клинических ситуациях применяются катетеры особой конструкции. В нашей клинике при исследовании коронарного синуса используется гибкий шестиполюсный полостной катетер типа F-7. Изменяемость формы катетера облегчает его введение в коронарный синус (рис. 5.1 и 5.2).
После установки катетера его электроды подсоединяются к соответствующим усилителям и регистрирующим устройствам. Соединительные кабели должны быть экранированы для минимизации посторонних электрических шумов. Источниками сетевой наводки могут стать флюороскопические приборы, бестеневые хирургические лампы и сами регистрирующие устройства. Кабельные соединения должны быть как можно короче, чтобы уменьшить искажения регистрируемых сигналов; токи утечки минимизируются для предупреждения нежелательной аритмии. Перед началом длительной регистрации внутрисердечные электрические сигналы усиливают и фильтруют. Предсердные и желудочковые электрограммы имеют амплитуду больше 1 мВ. Потенциалы пучка Гиса имеют меньшую амплитуду, поэтому для их адекватной визуализации требуется чувствительность 0,1—0,2 мВ. Эндокардиальные электрограммы получают прежде всего с целью определения времени локальных событий. Это требует воспроизведения локального фронта деполяризующих волн. Анализ морфологии волн имеет меньшее значение. При обычной поверхностной электрокардиографии, напротив, требуется точное воспроизведение морфологии зубцов. Сегменты ST и такой феномен реполяризации, как зубец Т, отражают «медленные события», поэтому при получении диагностической электрокардиограммы используются усилители с полосой пропускания 0,5—100 Гц. Для устранения феномена реполяризации и других явлений, связанных с низкой частотой (помехи при дыхательных движениях, изменении положения тела, тремор и электрические помехи), в усилителях для записи внутрисердечных электрограмм и Гис-потенциалов предусмотрены специальные фильтры. Исключаются и крайне высокие частоты. Большинство промышленных образцов усилителей имеют полосу пропускания частот от 40 до 500 Гц.
Рис. 5.1. Положение катетеров при электрофизиологических исследованиях. Два катетера (для предсердной стимуляции и для коронарного синуса) показаны в том положении, которое они занимают при введении через вену верхней конечности либо через внутреннюю яремную или подключичную вену. Они также могут быть введены через бедренную вену. Катетер для коронарного синуса должен иметь несколько полюсов (см. рис. 5.2). При катетеризации нижнего предсердия может использоваться катетер для картирования (см. рис. 5.3). Катетер для предсердной стимуляции, введенный через бедренную вену, обычно устанавливается в ушке правого предсердия. Для исследования пучка Гиса может применяться четырехполюсный катетер, позволяющий регистрировать активность нижнепредсердной области или входного тракта правого желудочка (ПЖ).
После усиления и фильтрации электрический сигнал визуализируется на экране осциллографа и регистрируется самописцем на перфоленте. Такая перманентная регистрация может производиться непосредственно во время исследования или позже, если данные хранятся на магнитной ленте или магнитном диске. Для получения перманентной записи в различных регистрирующих устройствах используется струйная, ультрафиолетовая, тепловая или фотографическая регистрация. Хотя существующие приборы значительно различаются по стоимости и сложности манипулирования, обязательной характеристикой для любого из них должна быть частота воспроизведения более 500 Гц при скорости записи на бумаге 100—200 мм/с. Столь высокая скорость необходима для точного определения кратковременных электрических событий при разрешении 5—10 мc. Регистрирующая система должна быть многоканальной для обеспечения одновременной визуализации поверхностных и внутриполостных электрических сигналов. В идеале для детального анализа морфологии зубца Р и комплекса QRS следует использовать поверхностную ЭКГ в трех отведениях — I, aVF и V1. Для большинства электрофизиологических исследований требуется 2 или 3 внутрисердечных отведения, однако в некоторых клинических ситуациях необходимо большее число каналов. Кроме того; 1 или 2 канала следует оставить для определения гемодинамических параметров. Необходимо выделить канал и для временной оценки, если в используемой системе он не предусмотрен. В комплексных исследованиях целесообразно также иметь канал для регистрации электрических стимулов. Восьмиканальный осциллограф с самописцем обычно способен удовлетворить все эти требования.
Рис. 5.2. Ангиографический снимок, выполненный при введении контрастного вещества через катетер коронарного синуса. Катетер типа F-7 содержит три пары электродов для регистрации электрограмм в дистальном, среднем и проксимальном отделах коронарного синуса. Коронарный синус (КС) и его устье легко идентифицируются. Катетер был введен через надрез в медиальной части левой переднекубитальной вены. Дополнительные катетеры, введенные через бедренную вену, установлены в верхнем отделе правого предсердия (ВОПП), около пучка Гиса (Гис) и в области верхушки правого желудочка (ВПЖ).
Описанное выше оборудование позволяет оценить электрофизиологические параметры, регистрируемые при спонтанном ритме. Внедрение методов программируемой стимуляции расширило сферу применения данной системы регистрации. Стандартные стимуляторы (внешняя стимуляция) позволяют проводить простую инкрементную (с возрастающей частотой) стимуляцию', достаточную для определения времени восстановления функции синусового узла, а также порогового уровня АВ-периодики Венкебаха. Современные методы электрофизиологического тестирования, включающие вызывание и прекращение аритмии, требуют более совершенных стимуляторов. В настоящее время налажен промышленный выпуск нескольких моделей стимуляторов. Их важнейшие характеристики включают следующее: 1) возможность инкрементной стимуляции с минимальной частотой менее 60 уд/мин и предельной — более 500 уд/мин; 2) наличие нескольких каналов для двухкамерной стимуляции; 3) наличие регулируемого источника постоянного тока для изменения объема тока при разных порогах стимуляции; 4) генерирование не менее трех экстрастимулов; 5) способность детектирования определенных событий на внутрисердечных электрограммах и возможность синхронизации соответствующей стимуляции. Помимо экранирования соединительного кабеля, все приборы должны быть хорошо заземлены и проверены в отношении токов утечки. Последние не должны превышать 10 мкА, что позволит минимизировать случайное возникновение потенциально летальной аритмии. Необходим также дефибриллятор, способный синхронизироваться с внутрисердечными или поверхностными ЭКГ-отведениями.
Техника катетеризации
Больных подготавливают к ЭФИ точно так же, как к обычной диагностической катетеризации сердца. Прием пищи и жидкостей прекращается за 6 ч до исследования. Прием необходимых лекарств может быть продолжен, однако препараты, обладающие антиаритмическими свойствами, должны быть заблаговременно отменены (в срок, составляющий по меньшей мере 5 периодов их полураспада).
В некоторых ситуациях бывает клинически важно продолжить введение антиаритмиков. Примером может служить такой случай: больному, готовящемуся к ЭФИ по поводу желудочковой аритмии, назначены терапевтические дозы дигоксина для коррекции реакции желудочков при мерцании предсердий. В этой ситуации необходимо продолжить введение дигоксина, чтобы не допустить ускорения желудочкового ритма, однако при анализе результатов ЭФИ следует учесть влияние препарата. В качестве седативного средства (при необходимости) можно рекомендовать диазепам, поскольку он не оказывает существенного прямого влияния на электрофизиологические проявления [И3]. Однако диазепам и аналогичные препараты могут оказывать непрямое электрофизиологическое влияние, опосредованное центральной нервной системой. При введении катетера в качестве местного анестетика применяется лидокаин. Предпочтительно использование 1 % раствора, причем суммарная доза не должна превышать 2,5 мг/кг (0,25 мл/кг 1 % раствора, или 17,5 мл при массе тела 70 кг). Более высокие дозы при подкожном введении, как было показано, приводят к появлению терапевтических концентраций лидокаина в крови [114].
1 Нанесение стимулов с постоянной частотой следования импульсов в серии, но с повышением частоты в каждой новой серии. — Примеч. переводчика.
В большинстве случаев катетеры вводятся в правое сердце, что требует доступа через венозную систему. Модифицированный метод чрескожного введения (по Seldinger) предпочтителен ввиду быстроты и удобства доступа, простоты процедуры замены и удаления катетеров и возможности использования той же вены при повторных исследованиях. В большую вену (например, в бедренную) можно ввести два или более катетеров типа Р-6. При невозможности чрескожного введения или при необходимости введения специального катетера большого размера в мелкую вену иногда производится прямое выделение вены через надрез в верхней конечности. Для венозного доступа пригодны бедренная, переднекубитальная, подключичная и внутренняя яремная вены. Наиболее часто используются бедренные вены. Если требуется введение дополнительных катетеров или бедренная вена не может быть безопасно канюлирована, вполне пригодны вены верхней конечности. Доступ через переднекубитальную вену может облегчить катетеризацию коронарного синуса; он часто используется в тех случаях, когда катетер необходимо оставить на месте до полного завершения исследования. Возможно использование подключичных и яремных вен, однако это связано с большим риском осложнений, в частности пневмоторакса [115]. Катетеры устанавливают в соответствующее положение внутри сердца под обязательным флюороскопическим контролем. Правильность положения катетера можно подтвердить при получении эндокардиальных электрограмм, используя сосудистые катетеры, контролируя давление и вводя красящее вещество. Выбор локализации и методика точного позиционирования для каждого типа катетера описаны ниже, а также в табл. 5.10. Хотя вероятность тромбоэмболических осложнений низка, при процедурах, длящихся более 2 ч, или при введении катетера в артериальное русло обычно назначается гепарин (2500—5000 ЕД).
Таблица 5.10. Обычная локализация электродного катетера при электрофизиологических исследованиях
| Локализация | Тип исследования | |
| регистрация | стимуляция | |
| Правое предсердие | Синусовый узел | Синусовый узел |
| нжт | НЖТ | |
| Картирование | АВ-проведение | |
| Левое предсердие | НЖТ | НЖТ |
| Картирование | ||
| Пучок Гиса | АВ-проведение | Проверка положения кате |
| ВА-проведение | Тера | |
| НЖТ | ||
| ЖТ | ||
| Правый желудочек | НЖТ | НЖТ |
| ЖТ | ЖТ | |
| Картирование | ВА-проведение | |
| Левый желудочек | ЖТ | ЖТ |
| Коронарный синус | Картирование как для левого предсердия и левого желудочка | Как для левого предсердия и левого желудочка |
НЖТ — исследование наджелудочковой тахикардии (включает оценку дополнительных путей); ЖТ — желудочковая тахиаритмия; АВ-проведение — антероградное проведение через АВ-узел — систему Гис — Пуркинье; ВА-проведение — ретроградное проведение через АВ-узел — систему Гис — Пуркинье.
Установка катетера
Правое предсердие. При установке электродсодержащих катетеров в правом предсердии могут использоваться различные доступы, поддержание стабильности регистрации и стимуляции может быть затруднено из-за плохого контакта с поверхностью эндокарда. Ушко предсердия обеспечивает устойчивое положение катетера и легко достигается через бедренную вену. Использование I-образных катетеров для временной стимуляции облегчает вход в ушко через вены верхних конечностей [116]. У больных, подвергающихся операции на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения, на ушки предсердий накладывают лигатуру. При этом часто остается культя ушка, которая может стабилизировать положение катетера. Катетеры нередко устанавливаются и в верхней части заднелатеральной стенки правого предсердия вблизи устья верхней полой вены. Такое положение также облегчает прямую регистрацию активности синусового узла [117]. Точное позиционирование катетеров важно при проведении предсердного картирования. Кроме верхней части правого предсердия и ушка, катетеры часто устанавливают в нижнепредсердной области в месте впадения нижней полой вены, в коронарном синусе, а также в области предсердно-желудочкового соединения вблизи трикуспидального клапана [118] (см. рис. 5.1 и 5.2). В последнем случае рекомендуется одновременная регистрация активности пучка Гиса. Картирование кольца трикуспидального клапана облегчается при использовании биполярного катетера с управляемым концом (рис. 5.3). Наиболее часто используемые варианты локализации правопредсердных катетеров перечислены в табл. 5.10.
Левое предсердие. Прямое введение катетера с электродом в левое предсердие редко бывает необходимым. В большинстве случаев электрофизиологическое исследование предсердной активности может осуществляться при катетеризации правого предсердия. Исключение составляют исследования у больных с наджелудочковой тахиаритмией и добавочными путями АВ-проведения. Хотя в левое предсердие можно войти через овальное окно или при транссептальной пункции, или ретроградно через митральный клапан, предпочтительно использование непрямых подходов. Для левопредсердной стимуляции и регистрации используются катетеры, установленные в коронарном синусе, главной легочной артерии и пищеводе. Локализация в коронарном синусе обеспечивает устойчивое положение катетера при возможности как регистрации, так и стимуляции. Локализация катетера в главной легочной артерии может быть полезной для исследования электрической активности при невозможности применения других методов, однако левопредсердная стимуляция в этом случае не практикуется. Пищеводные отведения используются как для регистрации, так и для стимуляции. Недавние исследования, однако, показали, что электрограммы, полученные при такой локализации катетера, отражают скорее деполяризацию межпредсердной перегородки, нежели истинную активность левого предсердия.
Рис. 5.3. Два типа катетеров для картирования, используемые при биполярной ЭКГ-регистрации одновременно в нескольких точках (а и б). Положение кончиков этих катетеров можно изменять посредством жесткого направляющего стержня, который регулируется с помощью ручки на его дистальном конце. Катетер слева (а) не имеет просвета, тогда как другой (б) имеет и просвет, и боковой рукав для введения контрастных веществ. Такие катетеры наиболее пригодны для картирования кольца трикуспидального клапана у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, но они целесообразны также при картировании правого предсердия, а возможно, и левого желудочка.
Электрограммы пучка Гиса. Они используются в большинстве электрофизиологических исследований. Их получение необходимо для оценки антероградного и ретроградного АВ-проведения, наджелудочковой аритмии, а также для выяснения этиологии тахикардии с расширенным комплексом QRS. При исследовании желудочковой тахикардии они используются для подтверждения желудочкового происхождения аритмии. Стимуляция пучка Гиса используется для верификации положения катетера, однако ее клиническое значение невелико. Регистрацию активности пучка Гиса лучше всего осуществлять с помощью биполярного катетера, введенного через бедренную вену. Катетер проводят в правый желудочек, а затем слегка оттягивают его путем скручивания по часовой стр