Электрофармакологическое тестирование
Тахиаритмия
Диагностические электрофизиологические исследования у пациентов с тахиаритмией осуществляются в двух основных целях:
1) определение предшествующих электрофизиологических механизмов подтвержденной аритмии для выбора адекватного лечения;
2) выяснение этиологии тахикардии с расширенным комплексом QRS.
Наджелудочковая тахикардия. Анализ поверхностных электрокардиограмм, полученных во время наджелудочковой тахикардии, позволяет установить лежащие в ее основе электрофизиологические механизмы. Такой информации часто бывает вполне достаточно для эмпирического выбора медикаментозной терапии у больных с редкими приступами тахикардии или минимальной симптоматикой. Определенные группы больных, однако, подвергаются более инвазивному диагностическому тестированию. В тех случаях, когда тахикардия приводит к потере трудоспособности или появлению симптомов, представляющих угрозу для жизни, таких как гипотензия, синкопе или отек легких, требуется быстрое установление природы тахикардии с последующим назначением эффективной медикаментозной терапии. Аналогично, больные с повторными эпизодами наджелудочковой тахикардии, рефрактерной к обычным антиаритмическим препаратам, нуждаются в проведении ЭФИ для определения более адекватных средств лечения, включая новые антиаритмики, антитахикардитические пейсмекеры и деструкцию дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения.
Другую группу, где целесообразно применение электрофизиологических методов, составляют больные с синдромом предвозбуждения желудочков. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия у таких больных может быть исследована с помощью инвазивных методов в случае выраженной симптоматики или рефрактерной аритмии. Несмотря на явные признаки желудочкового предвозбуждения на поверхностной ЭКГ, симптомы у этих больных могут быть обусловлены нарушениями ритма, не связанными с дополнительными путями АВ-проведения. В подобных случаях электрофизиологическое тестирование может быть единственным способом диагностики [41]. У 20% больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта наблюдается мерцание предсердий. Если рефрактерность дополнительного пути в антероградном направлении мала, проведение по нему предсердных импульсов может привести к частым желудочковым ответам. Помимо тяжелой симптоматики, это может вызвать развитие фибрилляции желудочков [42]. В такой ситуации ЭФИ необходимы для правильного выбора терапевтического или хирургического вмешательства [43].
Мнения относительно ведения бессимптомных больных с признаками желудочкового предвозбуждения на ЭКГ в состоянии покоя весьма противоречивы. Хотя для большинства таких больных прогноз является благоприятным, сообщалось о случаях мерцания предсердий с частыми желудочковыми ответами и о развитии фибрилляции желудочков [42]. Возникновение антероградной блокады в дополнительном пути проведения при нормализации комплекса QRS во время физической нагрузки или после назначения прокаинамида используется для идентификации групп низкого риска [44, 45]. Вопрос о необходимости проведения ЭФИ у лиц, не дающих положительной реакции на такие воздействия, остается невыясненным.
Тахикардия расширенного комплекса QRS. Дифференциация наджелудочкового ритма с аберрантным проведением и желудочкового ритма у больных с тахикардией расширенного комплекса QRS имеет большое значение для выбора лечения. Традиционные подходы ограничиваются анализом клинической картины и ЭКГ [46]. Во многих случаях, однако, подобный анализ не позволяет поставить правильный диагноз. Ценную информацию в такой ситуации может дать электрофизиологическое тестирование. Доводом в пользу его проведения служит то обстоятельство, что наджелудочковая и желудочковая тахикардия чаще всего бывает связана с циркуляцией и, следовательно, может воспроизводимо вызываться и прекращаться с помощью предсердной или желудочковой стимуляции [47, 48]. Данные, позволяющие дифференцировать наджелудочковую и желудочковую тахикардию, включают следующее: 1) наличие временной связи между деполяризацией предсердий, пучка Гиса и желудочков; 2) последовательность предсердной активации; 3) способ вызывания тахикардии; 4) реакцию аритмии на предсердные и желудочковые стимулы.
Внезапная сердечная смерть и желудочковая тахиаритмия.Подход к использованию ЭФИ в ведении больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти, остается противоречивым. Прогноз в таких случаях весьма неблагоприятен; по имеющимся данным, смертность достигает 24—30 % в первый год, 34—40 % — в течение 2 лет и 51—60 % — в течение 4 лет [49, 50]. Причиной смерти обычно является рецидив наблюдавшейся ранее аритмии. При этом первоначально регистрируемые нарушения ритма весьма вариабельны [51—56]. Брадиаритмия или асистолия, по данным разных авторов, выявляется у 0—31 % больных, желудочковая тахикардия — у 0—38 % и фибрилляция желудочков — у 56— 87 %. Большой разброс данных отчасти объясняется различиями в популяциях больных. Кроме того, первоначально зарегистрированный ритм не всегда идентичен ритму, наблюдавшемуся в начале развития аритмии. Сообщалось о случаях перерождения желудочковой тахикардии в фибрилляцию или асистолию [57, 58].
Эмпирическая антиаритмическая терапия не отразилась сколько-нибудь серьезно на приведенной статистике. Внезапная смерть имела место у 50 % больных, которым эмпирически назначался либо хинидин, либо прокаинамид [59]. Сообщалось, однако, об улучшении статистики выживания больных с подтвержденной тахиаритмией, которым назначались препараты, отобранные на основании их способности подавлять определенные формы желудочковой эктопической активности, регистрируемые как во время длительного амбулаторного мониторинга, так и при тестировании с физической нагрузкой [60]. Недостатком подобного подхода является слабая связь между указанной эктопической активно стью и желудочковой тахиаритмией, а также продолжительная госпитализация, необходимая для подбора адекватной фармакотерапии [61]. Сообщалось также о снижении смертности при эмпирическом лечении амиодароном [62]. В данном исследовании лишь у 7 % больных через 12 мес зарегистрирован повторный эпизод внезапной смерти. Эмпирический выбор медикаментозных средств ограничен ввиду недостатка критериев оценки их терапевтической эффективности. Стойкая желудочковая тахикардия встречается нечасто и является случайным событием. Определение эффективности выбранного препарата по характеру спонтанной аритмии может потребовать многих месяцев, а неудача чревата фатальными последствиями. О существенных ограничениях эмпирической антиаритмической терапии свидетельствуют недавно полученные данные, согласно которым любой отдельно назначаемый препарат эффективен лишь у трети больных и может усугубить аритмию в 16 % случаев [63, 64].
В последние несколько лет электрофизиологическое тестирование используется как дополнительное средство диагностики и лечения больных, переживших внезапную остановку сердца и имеющих рецидивы желудочковой тахиаритмии. Цель исследования — воспроизводимо вызвать желудочковую тахикардию, характерную для данного больного и определить терапевтическую эффективность того или иного медикаментозного средства по его неспособности спровоцировать такую же аритмию после соответствующего лечения. Такой подход базируется на двух предположениях: 1) электрофизиологическое исследование является диагностическим тестом с достаточной чувствительностью и специфичностью; 2) фармакологическое или хирургическое лечение, основывающееся на результатах ЭФИ, эффективнее стандартной эмпирической медикаментозной терапии. Оценка чувствительности и специфичности ЭФИ осложняется различиями в схемах стимуляции, используемых разными исследователями; они включают следующее: 1) интенсивность стимулов (амплитуда тока и диапазон импульсов); 2) частоту стимуляции; 3) количество экстрастимулов (от 1 до 4); 4) число стимулируемых точек (в правом и левом желудочках); 5) стимуляцию во время провоцирующей инфузии (изопротеренол); 6) определение положительной реакции на стимуляцию (стойкая желудочковая тахикардия, нестойкая желудочковая тахикардия или повторный желудочковый ответ). Кроме того, сравнивались группы больных с различными типами аритмии (желудочковая тахикардия и желудочковая фибрилляция) и медикаментозными анамнезами.
В табл. 5.4—5.6 показаны диагностическая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность различных схем стимуляции. Чем агрессивнее метод стимуляции (т. е. одновременно в нескольких точках желудочков при инфузии изопротеренола, а также многократная экстрастимуляция), тем выше его чувствительность и ниже специфичность. Мы в своей повседневной практике используем схему, включающую залповую желудочковую стимуляцию и приложение от 1 до 3 экстрастимулов в нескольких точках правого желудочка при стимуляции с различными по длительности периодами. У больных с подтвержденной стойкой желудочковой тахикардией чувствительность и специфичность данного метода приближается к 85 %. Если предшествующим нарушением ритма является фибрилляция желудочков, чувствительность теста снижается на 10—25 %. В табл. 5.7 приведена частота рецидивов внезапной смерти или аритмии у больных, лечение которых проводилось на основании данных электрофармакологического тестирования. В ранних работах высказывалось предположение, что невозможность вызова тахикардии с помощью стимуляции является хорошим прогностическим признаком. В недавних исследованиях, однако, отмечается 35 % чатота рецидивов в течение 18 мес, т.е. практически такая же, как при стандартной терапии. У больных с вызываемой тахикардией, подавляющейся при медикаментозном или хирургическом лечении, частота рецидивов гораздо ниже (0—33 % за 14—22 мес), чем у больных с неустраняемой аритмией (9—91 %).
Таблица 5.4. Диагностическая значимость ЭФИ у больных с желудочковой тахиаритмией
| Исследование (лит. источник) | Чувствительность, | Специфичность, % | Прогностическая ценность | |
| положительная | отрицательная | |||
| Предшествующая аритмия: внезапная смерть (желудочковая тахикардия + желудочковая фибрилляция) | ||||
| Ruskin [53] | ||||
| Myerburg [52] | ||||
| Josephson [54] | ||||
| Ruskin [65] | ||||
| Mason [73] | ||||
| Morady [55] | ||||
| Benditt [66] | ||||
| Roy ,[74] | ||||
| Предшествующая аритмия: желудочковая тахикардия | ||||
| Ruskin [53] | ||||
| Myerburg [52] | ||||
| Josephson [54] | ||||
| Vanderol [67] | ||||
| Fisher [71] | ||||
| Naccarelli [68] | ||||
| Livelli [69] | ||||
| Morady [61] | ||||
| Benditt [66] | ||||
| Mann [70] | ||||
| Предшествующая аритмия: фибрилляция желудочков | ||||
| Ruskin [53] | ||||
| Myerburg [53] | ||||
| Josephson [54] | ||||
| Kehoe [73] | ||||
| Morady [55] | ||||
| Benditt [66] |
Таблица 5.5. Диагностическая значимость ЭФИ с различным числом экстрастимулов у больных с желудочковой тахиаритмией
| Исследование | Аритмия | Число | Чувст | Специ | Прогностическая | |
| (лит. источник) | экстрастиму | вительность, | фичность, | ценность, % | ||
| лов | % | положительная | отрицательная | |||
| Morady [55] | Желудочковая тахикардия + фибрилляция | |||||
| Benditt [66] | Желудочковая тахикардия -(- фибрилляция | |||||
| Fisher [71] | Желудочковая тахикардия | |||||
| Mann [70] | Желудочковая тахикардия | |||||
| Brugada [75] | Нет аритмии |
Использование ЭФИ в диагностике и лечении больных, переживших внезапную сердечную смерть, имеет свои ограничения и неясные стороны. Оптимальная схема стимуляции пока еще не разработана. Дискутируется вопрос о критериях оценки положительной реакции на стимуляцию. Следует ли считать нестойкую (менее 30 с) полиморфную желудочковую тахикардию анормальным ответом на используемую в настоящее время более агрессивную стимуляцию? Электрофармакологическое тестирование не позволяет предопределить клиническую реакцию на некоторые препараты, такие как амиодарон. Какова роль инвазивного исследования в ведений больных с нестабильной желудочковой тахикардией и политопной тахикардией? Несмотря на имеющиеся ограничения, ЭФИ по своей эффективности, по-видимому, превосходит стандартные методы эмпирической антиаритмической терапии. Оно позволяет идентифицировать больных с высоким риском рецидивов и обеспечивает более рациональный подход к медикаментозному лечению. Проведение ЭФИ целесообразно у больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении или имплантации антитахикардитических устройств.
Таблица 5.6. Схемы стимуляции, используемые при ЭФИ у больных с желудочковой тахиаритмией
| Исследование (лит. источник) | Число больных | Максимальное число экстрастимулов | Место стимуляции | Изопротеренол | Залповая стимуляция | Определение максимального положительного ответа | |
| правый желудочек(в нескольких точках) | левый желудочек | ||||||
| Rnskin [53] | Нет | Нет | Да | Да | Три повторных сокращения | ||
| Myerburg [52] | Да | Нет | Нет | Да | Стойкая желудочковая тахикардия | ||
| Josephson [54] | Нет | Да | Нет | Да | Нестойкая желудочковая тахикардия | ||
| Vandepol [67] | Да | Да | Нет | Да | Три повторных сокращения | ||
| Fisher [71] | ? | ? | ? | ? | ? | ||
| Ruskin [65] | ? | ? | ? | ? | ? | Три повторных сокращения | |
| Naccarelli [68] | Да | Да | Нет | Да | Нестойкая желудочковая тахикардия | ||
| Livelli [69] | Да | Нет | Нет | Да | Три повторных сокращения | ||
| Kehoe [72] | ? | ? | ? | ? | Стойкая желудочковая тахикардия | ||
| Mason [73] | ? | ? | ? | Нестойкая желудочковая тахикардия | |||
| Morady [55] | Нет | Да | Да | Да | Шесть повторных сокращений | ||
| Benditt [66] | Нет | Нет | Нет | Да | Шесть повторных сокращений | ||
| Roy [74] | Да | Да | Да | Да | Стойкая желудочковая тахикардия (> 30 с) | ||
| Mann [70] | Да | Нет | Нет | Да | Шесть повторных ответов |
Таблица 5.7. Частота рецидива внезапной смерти или желудочковой тахикардии на фоне терапии, проводимой на основании данных ЭФИ
| Исследование (лит. источник) | Число больных | Время наблюдения, мес | Аритмия, вызываемая до лечения | Аритмия не провоцируется | |||
| подавляется | при лечении | не подавляется | при лечении | ||||
| Частота, % | Рецидивы, о/ /о | Частота, % | Рецидивы, о/ /о | Рецидивы,% | |||
| Ruskin [53] | |||||||
| Mason [76] | |||||||
| Kehoe [72] | |||||||
| Ruskin [65] | |||||||
| Horowitz [77] | |||||||
| Morady [55] | 9" | ||||||
| Schoenfeld [78] | |||||||
| Benditt [66] | |||||||
| Roy [74] | 19" |
Некоторым больным назначался амиодарон.
Оценка симптоматики
Несмотря на всестороннее кардиологическое и неврологическое обследование, включающее амбулаторный холтеровский мониторинг, этиология транзиторных неврологических и сердечно-сосудистых симптомов часто остается неясной [79]. В таких случаях ЭФИ может выявить нарушения ритма или аномалии проведения. Пожалуй, наиболее глубоко изученным симптомом является синкопе [33, 80—82]. Проспективные исследования необъяснимого синкопе показали его возможные электрофизиологические причинные факторы у 12—68 % больных. Большой разброс представленных данных объясняется следующим: 1) различием обследованных популяций в отношении предшествующего сердечного заболевания; 2) различием в использовавшихся схемах стимуляции; 3) различиями в определении значительных электрофизиологических аномалий и аритмии. Электрофизиологическое тестирование имеет наибольшую диагностическую информативность у больных с синкопе и клиническими признаками органической патологии сердца. На важность идентификации причины синкопе указывает недавно проведенное исследование, где частота внезапной смерти в группе больных с сердечно-сосудистой этиологией синкопе составила 24 % (сравните: 4 % —у больных с другой этиологией синкопе) [79]. Кроме того, если медикаментозное или пейсмекерное лечение осуществляется с учетом результатов ЭФИ, рецидивы синкопе наблюдаются редко. При оценке других симптомов, возможно, связанных с аритмией, таких как учащенное сердцебиение или головокружение, ЭФИ проводится только в случае безуспешности неинвазивного исследования или при повторном возникновении симптомов, приводящих к потере трудоспособности.
Медикаментозное лечение
Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при лечении тахиаритмии обсуждалось выше. Основные ограничения стандартной эмпирической медикаментозной терапии включают следующие: 1) случайный характер спонтанной тахикардии; 2) недостаток параметров для неинвазивной оценки эффективности проводимой терапии; 3) высокая заболеваемость и смертность, связанная с тахиаритмией; 4) недостаточные знания об электрофизиологических механизмах многих типов аритмий. Клиническое применение электрофармакологического тестирования основывается на его способности вызывать определенную (предшествующую) тахикардию. Это обеспечивает надежную и быструю оценку эффективности назначаемого препарата. Как было показано при исследовании у больных с желудочковой тахиаритмией, способность того или иного препарата предотвращать тахикардию во время ЭФИ коррелирует с его высокой эффективностью при долговременном использовании. Аналогичные данные получены при лечении больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией [86, 87].
Таблица 5.8. Электрофизиологические эффекты препаратов
| Класс | Препарат | QTS | QTk | Синусовый узел | Предсердие | Атриовентрикулярный узел | Гис — Пуркинье | Желудочек | Добав. пути | ||||||
| ДСЦ | ВВФСУ | ВСАП | ЭРП | ПУ | АН | ЭРП | ФРП | HV | ЭРП | ЭРП | ЭРП | ||||
| Хинидин | + | + | 0- | в | 0+ | + | + | в | в | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Прокаинамид | + | + | 0— | 0+ | 0+ | + | + | 0+ | 0— | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Дизопирамид | + | + | 0— | В | В | + | + | в | в | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Лидокаин | 0+ | 0— | 0— | 0— | 0— | 0— | В | ||||||||
| Дифенилгидантоин | 0- | — | 0+ | 0— | 0— | 0- | 0— . | — | — | в | |||||
| Априндин | + | 0+ | + | + | — | + | + | + | + | + | + | + | |||
| Мексилетин | 0— | 0— | — | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | + | ||||||
| Токаинид | 0— | 0+ | 0— | 0+ | 0— | 0— | 0— | 0— | + | ||||||
| Энкаинид | + | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | + | + | + | 0+ | + | |||||
| Флекаинид | 0+ | + | + | + | 0+ | + | |||||||||
| Аймалин | + | 0+ | 0+ | ± | + | + | + | + | + | ||||||
| II | Пропранолол | 0— | + | + | + | — | 0+ | 0+ | + | 0- | 0— | ||||
| III | Бретилиум | 0+ | 0+ | 0— | В | — | — | — | |||||||
| Амиодарон | + | + | + | — | + | + | + | 0+ | + | + | + | ||||
| IV | Верапамил | 0+ | 0+ | — | + | + | + | в | |||||||
| Другие | Дигоксин | — | 0— | 0— | — | + | + | + | — | 0— | |||||
| Атропин | — | — | — | + | — | — | 0— | ||||||||
| Изопротеренол | — | — | — | 0— | + | — | — | — | 0— | — |
Знак плюс — увеличение; минус — уменьшение; 0 — без значительных изменений; В — вариабельный эффект (есть данные об увеличении, уменьшении и отсутствии значительных изменений). QTk—корригированный QT; ДСЦ—длительность синусового цикла; ВВФСУ—время восстановления функции синусового узла; ВСАП — время синоатриального проведения; ЭРП — эффективный рефрактерный период; ФРП — функциональный рефрактерный период; ПУ — пороговой уровень.
Использование пейсмекеров. Решение об имплантации постоянного пейсмекера при симптоматической брадиаритмии и нарушениях проведения обычно может быть принято без инвазивного тестирования. Большинству больных по-прежнему имплантируют однокамерные модели стимуляторов типа VVI, хотя за последние несколько лет появился целый ряд двухкамерных водителей ритма (DVI и DDD). Высокая стоимость и техническая сложность последних моделей ограничивают их использование, несмотря на явные физиологические преимущества в поддержании атриовентрикулярной синхронности [88]. Определение гемодинамических параметров во время желудочковой или синхронной предсердно-желудочковой стимуляции является методом углубленной оценки состояния больного при затруднении выбора между однокамерным и двухкамерным стимулятором. Больные с уже имплантированным стимулятором типа VVI, у которых наблюдаются повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки, симптоматическое ухудшение предшествующего заболевания сердца и возникновение так называемого синдрома пейсмекера, также могут обследоваться с целью определения возможных преимуществ замены однокамерного стимулятора двухкамерным. В табл. 5.9 представлены результаты такого исследования у больного с АВ-блокадой и непереносимостью физической нагрузки. Желудочковая стимуляция приводит лишь к незначительному увеличению сердечного выброса и митральной регургитации. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция, однако, повышает сердечный выброс без существенной митральной регургитации.
Область применения методов электрофизиологической стимуляции в настоящее время расширена за счет ее использования при лечении больных с тахикардией [89, 90]. Стимуляция с частотой, несколько меньшей, чем частота аритмии (underdrive pacing), стимуляция с повышенной частотой (overdrive pacing), а также приложение одного или более экстрастимулов — все эти варианты стимуляции используются сейчас для купирования различных тахиаритмий типа реэнтри в отделениях интенсивной терапии.
Успешное прекращение мерцания предсердий при помощи частой предсердной стимуляции отмечается в 75 % случаев [91]. Частая желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут купировать желудочковую тахиаритмию в 79 % случаев [92]. В настоящее время ведутся исследования эффективности самых разнообразных постоянно имплантированных пейсмекеров с запрограммированной способностью подавления тахиаритмии [93]. В ранних моделях предполагается ручное управление (больным), последние же технологически усовершенствованные устройства обеспечивают автоматическое распознавание тахикардии и запрограммированное последовательное прерывание аритмии. В настоящее время стимуляторы такого типа предназначаются для больных, у которых стандартные терапевтические методы не дают улучшения. Кроме того, в подобной ситуации необходимо проведение всестороннего предимплантационного электрофизиологического исследования с целью определения адекватности этого метода лечения и выбора наиболее эффективной последовательности стимулов для купирования тахикардии. Другой подход к использованию электростимуляции при лечении больных с тахикардией представляет разработка имплантируемых автоматических дефибрилляторов. Согласно предварительным данным, их применение позволяет снизить смертность на 52 % [94].
Таблица 5.9. Гемодинамические эффекты желудочковой и последовательной предсердно-желудочковой стимуляции
| Частота стимуляции | Вид стимуляции | ДЛА, мм | ДЗЛК,MM | СИ,1/МИН/М | УИ1/МИН/М | Комментарии |
| 25/12 | 2,3 | Исходная АВ-блокада 2: 1 | ||||
| Желудочковая | 28/15 | 2,69 | Желудочковые волны 6 мм | |||
| Желудочковая | 30/16 | 3,08 | Желудочковые волны 10 мм | |||
| Желудочковая | 34/18 | 2,74 | Желудочковые волны 16 мм | |||
| Последовательная П-Ж | 25/12 | 3,23 | ||||
| Последовательная П-Ж | 26/13 | 3,72 | Желудочковые волны 4 мм | |||
| Последовательная П-Ж | 28/14 | 4,07 | Желудочковые волны 6 мм |
ДЛА — давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; П-Ж —предсердно-желудочковая.
Хирургическое лечение
Несмотря на использование традиционных или нестандартных антиаритмических препаратов и имплантируемых стимуляторов, у части больных сохраняется инвалидизирующая или угрожающая жизни тахикардия. Для лечения таких больных были разработаны хирургические методы, применяемые в сочетании с ЭФИ.
Как известно, предсердно-желудочковые электрические соединения включают в себя нормальную проводящую систему (АВ-узел — пучок Гиса, волокна Пуркинье) и дополнительные проводящие пути. Эти соединения могут быть необходимым звеном в цепи циркуляции волны возбуждения при наджелудочковой аритмии, такой как ортодромная реципрокная тахикардия; или же они действуют как пассивные проводники частых предсердных импульсов, например при трепетании предсердий. Механический разрыв такого соединения либо прекращает аритмию (в первом случаев), либо блокирует проведение в желудочки (во втором случае). Если дополнительные предсердно-желудочковые проводящие пути отсутствуют, желудочковый ритм становится зависимым от активности атриовентрикулярного или желудочкового водителя ритма или определяется имплантированным стимулятором. Для установления локализации таких путей необходимо интраоперационное электрофизиологическое картирование. При проведении эндокардиального картирования с криохирургической деструкцией системы АВ-узел — пучок Гиса удалось вызвать АВ-блокаду у 17 из 22 больных с инвалидизирующей наджелудочковой тахикардией [95]. Для определения локализации дополнительных путей АВ-проведения используется эпикардиальное картирование. В одном из недавних исследований хирургический разрез, выполненный на основании данных картирования, позволил устранить дополнительные пути у 80 % больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта [96]. Смертность на операционном столе в обоих исследованиях составила 0 %.
Стойкая желудочковая тахиаритмия обычно наблюдается при тяжелом поражении коронарных артерий, часто на фоне перенесенного инфаркта и формирования аневризмы. Лечение повторной желудочковой тахикардии у таких больных осуществляется с помощью реваскуляризации коронарных артерий и аневризмэктомии. В ранних работах сообщалось о высоких показателях выживаемости (87%) при использовании данных методов [97]. Недавние исследования заставили усомниться в этой статистике; в них отмечается 50 % частота рецидивов аритмии [97, 98]. У больных, подвергавшихся коронарной реваскуляризации по поводу желудочковой тахиаритмии, электрофизиологическое исследование проводится как до, так и после операции; у 40 % из них после операции наблюдается либо спонтанная, либо вызываемая программируемой стимуляцией желудочковая тахикардия [99].
Современные методы эндокардиального и эпикардиального электрофизиологического картирования позволяют определить области ранней активации при желудочковой тахикардии. Такие области располагаются обычно в эндокардиальной пограничной зоне миокардиального рубца, и их иссечение различными хирургическими методами прекращает тахикардию и предупреждает ее повторное возникновение. При проведении этой процедуры рецидивы тахиаритмии отмечаются менее чем в 30 % случаев [98—100]. Эти воодушевляющие результаты свидетельствуют о том, что хирургическое лечение, основывающееся на данных электрофизиологического исследования, эффективнее обычной реваскуляризации и аневризмэктомии у больных с неподдающейся фармакотерапии желудочковой тахиаритмией. Аналогичные методы столь же успешно применяются у больных с тахикардией, не связанной с ишемической болезнью сердца [101].
Катетерная деструкция. Несмотря на низкую смертность при хирургической деструкции АВ-узла и дополнительных АВ-путей, ведется поиск альтернативных методов, менее дорогостоящих и позволяющих избежать потенциальных осложнений, связанных с операцией на открытом сердце. Одним из таких методов является катетерная деструкция. Она заключается в следующей: обычный катетер для стимуляции подводится к интересующей структуре (с учетом данных эндокардиального электрофизиологического картирования) и производится синхронизированное прямое воздействие током (электрошок). В нескольких работах сообщается об успешной катетерной деструкции в области АВ-узла — пучка Гиса у больных с рефрактерной наджелудочковой тахикардией [102, 103]. Хорошие результаты были получены и у больных с дополнительными АВ-путями, эктопической аритмией АВ-соединения и фокальной желудочковой тахикардией [104—106].
Прогнозирование
Предпринимались неоднократные попытки использования данных инвазивного электрофизиологического исследования для прогнозирования течения заболевания и смертности. Первоначально исследования такого рода проводились у больных с нарушениями проведения с целью идентификации групп высокого риска развития полной блокады сердца. Как отмечалось выше, в большинстве случаев данные тесты оказались недостаточно специфичными. Попытки повышения специфичности путем сочетания ЭФИ с провоцирующим введением препаратов также имели ограниченный успех у больных с аномалиями проведения и нарушениями функции синусового узла [83—85].
Данные целого ряда исследований говорят о высокой прогностической значимости электрофизиологического тестирования у больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти [53, 55, 65, 72, 76—78]. Невызываемость желудочковой тахиаритмии во время ЭФИ свидетельствует о низкой вероятности повторного возникновения аритмии в течение последующих месяцев. Аналогично этому, невозможность подавления вызванной тахикардии терапевтическими или хирургическими методами связывают с 90 % частотой рецидивов аритмии. Два недавно проведенных исследования заставляют усомниться в этих данных [66, 74]. Возможность сопоставления результатов указанных исследований ограничивается существенными различиями в используемых схемах стимуляции и критериях оценки положительной реакции. С помощью регрессионного анализа Swerdlow и соавт, сумели показать, что реакция на антиаритмическую терапию во время ЭФИ служит независимым прогностическим показателем выживаемости у больных с желудочковой тахиаритмией [107].
Недавно электрофизиологическое тестирование было проведено с целью выявления групп высокого риска внезапной смерти среди лиц, перенесших инфаркт миокарда [108—110]. Хотя такое тестирование, по-видимому, имеет прогностическую значимость, менее инвазивные и не столь дорогостоящие методы, такие как определение фракции выброса левого желудочка, представляются не менее (если не более) ценными в этом отношении. Начата работа по определению возможности клинического применения ЭФИ у больных со стабильной формой заболевания коронарных артерий и нестойкой желудочковой тахикардией [111, 112].
Методология
Ранние электрофизиологические исследования заключались в регистрации внутриполостной электрической активности при спонтанном ритме с помощью обычных электродов для стимуляции. В современных методах используются электроды, устанавливающиеся в нескольких точках эндокарда для одновременной стимуляции и регистрации. Таким образом, различные электрофизиологические параметры определяются как при спонтанном ритме, т