Леопольд биске. мышечные цепи. том iv

ЛЕОПОЛЬД БИСКЕ. МЫШЕЧНЫЕ ЦЕПИ. ТОМ IV

НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ. Введение.

1.

БИОМЕХАНИКА ТАЗА.

Есть две точки зрения:

1. Одни терапевты считают, что крестцово-подвздошные суставы и лонная кость неподвижны. Их всё меньше и меньше.

2. Другие не отказывают им в движении, но указывают такую амплитуду, которая дискредитирует это движение. И всё от избытка теоретических рассуждений.

Пора развить эти теоретические предположения, строго следуя методике рассуждений и определясь с терминами.Тазовый пояс состоит из двух подвздошных костей и крестца. Он должен соответствовать статической и динамической функциям. Для статики нужна хорошая связь между этими составными частями. Изучение путей нисходящих и восходящих сил, встречающихся на уровне таза, свидетельствуют о хитроумности его архитектуры. Для динамики тазовый пояс должен двигаться как единое целое, но в то же время каждая его составляющая должна быть способна на некоторую деформабильность, чтобы адаптироваться к асимметричным нагрузкам.

Подвздошные крылья - это плечи рычага, важные для мышечных цепочек туловища и нижних конечностей. Подвздошная подвижность обуславливает статику и динамику нижних конечностей.

Два главных типа подвижности нижних конечностей:

1. передне-задняя подвижность,

2. подвижность открытия-закрытия.

Подвздошная кость сочленяется с бедренной, лонной и крестцом.

Её подвижность должна рассматриваться по отношению к трём суставам: тазо-бедренному, крестцово-подвздошному и лонному. Синергетика этих трёх суставов при подвздошном движении делает более связной биомеханику таза и нижних конечностей (рис. 9-14). Зону, несущую подвздошную кость, соединяющую тазо-бедренный и крестцово-подвздошный суставы, следует оценивать как с точки зрения статики (костные ряды Галуа и Боске) так и динамики (рис. 15).

Передне-задняя подвижность подвздошной кости.

У стоящего человека эта подвижность реализуется в тазо-бедренном суставе по горизонтальной и поперечной оси через центр бедренной головки.

1. Движение подвздошной кости вперёд:это передняя ротация подвздошной кости по отношению к головке бедра (рис. 16).

Билатеральное движение вперёд подвздош кости даст антеверсию таза.

3. Движение подвздошной кости назад:это задняя ротация подвздошной кости по отношению к головке бедра (рис. 17).

Их билатеральное движение назад даст ретроверсию таза.

5. Движение вперёд одной подвздошной кости с одновременным движением назад другой подвздошной кости даст торсию таза (рис. 18).

Изучение ходьбы, анализ различных движений таза по отношению к земле не могут быть достоверными, если пренебрегать количественными характеристиками крестцово-подвздошной мобильности. Ошибочно пытаться объяснить передне-заднее движение подвздошной кости, опираясь только на крестцово-подвздошный сустав. Он всего лишь место схождения двух подвижных элементов, где адаптируются различные влияния. Количественно крестцово-подвздошные движения ограничены, но качественно очень важны, необходимы. Любое повреждение этого сустава нарушит подвижность таза. Даже если лечение крестцово-подвздошного сустава даёт удивительные результаты, не нужно быть излишне усердным, когда речь идёт о его подвижности.

Торсия таза и крестца.

Между двемя подвздошными костями крестец должен адаптироваться к торсии таза в трёх плоскостях пространства.

В горизонтальной плоскости: (рис. 39)

- слева крестцово- подвздошный сустав идёт вперёд,

- справа ---------------------------------------------- назад.

Такое противопоставление движений вызывает горизонтальную ротацию крестца по вертикальной оси:

- слеваоснование крестца идёт вперёд

- справа-----------------------------назад.

В фронтальной плоскости: (рис. 37)

- слева крестцово-подвздошный сустав идёт вверх,

- справа-----------------------------------------------вниз.

Такое противопоставление движений вызывает фронтальную ротацию крестца по передне-задней оси:

- слева основание крестца поднимается,

- справа----------------------- опускается.

Такое движение ротации создаёт нагрузки:

- в нижней части левого крестцово-подвздошного сустава,

- в верхней части правого крестц- подвзд суст.

Обе точки замедления создают косую ось, вокруг которой крестец подвергается внутри-костной торсии. Только благодаря костной пластичности могут сосуществовать влияния передней и задней подвздошной кости.

В сагитальной плоскости: (рис. 38)

- левая половина крестца поднимается и ложится горизонтально,

- правая - опускается и вертикализуется.

Вокруг косой оси ещё больше закручивается передняя внутри-костная торсия: левое сакральное основание стремится к нижнему латеральному правому углу спереди (рис. 39). Крестец смотрит вправо на косую правую ось (право-правая торсия)

Торсия таза заставляет крестец идти в торсию, чтобы адаптироваться. Для этого он дпбавляет внутри-костную торсию.подвздошные крылья тоже будут испытывать внутри-костные нагрузки. Эти нагрузки тоже вызовут торсию таза.

РЕМАРКИ.

В положении стоя:

- передняя подвздошная кость не удлиняет нижнюю конечность,

- задняя подвздошная кость не укорачивает нижнюю конечность.

Передняя подвздошная кость:

- при биподальн опоре кость идет вперед над и благодаря тазобедр суставу,

- тазо-крестцово-подвздошная часть встает вертикально. Передняя подвздошная кость ставит подвздошный гребень в более высокое положение, но не изменяет строение нижней конечности в направлении удлинения.

- Более высокий подвздошный гребень - это не обязательно более длинная нижняя конечность (фото 1).

Задняя подвздошная кость:

- - при биподальн опоре кость идет назад над и благодаря тазобедр суставу,

- тазо-крестцово-подвздошная часть встает горизонтально. Задняя подвздошная кость ставит подвздошный гребень в более низкое положение, но не изменяет строение нижней конечности в направлении укорочения.

- Более низкий подвздошный гребень - это не обязательно более короткая нижняя конечность (Рис.45).

На спине.

Когда пациент лежит, больше не существует опора на землю.

- передняя подвздошная кость, образованная крестцово-подвздошным суставом, не имеет точки сопротивления на уровне бедренной головки. В этом переднем движении подвздошной кости вертлюжная впадина идёт вниз и назад по отношению к пациенту (рис.47).

Наблюдается компенсационное удлинение нижней конечности. При осмотре пациента наблюдается более низкая лодыжка с этой же стороны (фото 2) Это удлинение вызвано сагитальной более линейной проекцией тазо-крестцово-подвздошного участка (удлинение несущей стороны подвздошной кости0, но архитектура нижней конечности не меняется (рис.48А).

Как только пациент ставит ногу на пол бедренная головка становится фиксированной точкой, вокруг которой вертится подвздошная кость, а удлинение проявляется только через более высокий подвздошный гребень (рис.48В).

- задняя подвздошная кость (пациент на спине) может быть вызвана крестцово-подвздошным суставом без точки сопротивления на уровне головки бедра. В этом заднем подвздошном движении вертлюжная впадина идет вверх и вперед по отношению к пациенту (рис.47).

Регистрируется компенсационное укорочение нижней конечности. Тестирование показывает более высокую лодыжку с этой же стороны.

Это укорочение вызвано более косой сагитальной проекцией тазо-крестцово-подвздошной зоны (укорочение несущей части подвздошной кости), но архитектура нижней конечности не меняется (рис.48А).

Как только пациент ставит ногу на пол бедренная головка становится фиксированной точкой, вокруг которой вертится подвздошная кость, а укорочение проявляется только через более низкий подвздош гребень (рис.48В).

Замечание

Большие пальцы врача, находящиеся на разной высоте и поднимающиеся одновременно могут обнаружить таз на половину открытый - на половину закрытый. Этот факт будет рассмотрен в следующей главе.

4.Если задне-верхняя подвздошная ость поднимается быстрее и выше (тест флексии стоя +), значит с этой стороны есть потеря подвижности на крестцово-подвздошном уровне. В этом случае необходимо провести тесты чтобы уточнить переднее или заднее положение подвздошной кости. Однако в случаях теста флексии стоя + необходимо выполнить аналитическую передне-заднюю коррекцию.

ТЕСТЫ ПОЛОЖЕНИЯ.

Сначала нужно определить положение следующих ориентиров. Подвздошная диагностика может выполняться только после их нахождения и с учетом сводной таблицы:

1. Стоя- подвздошный гребень левый и правый

- задн.верн. ость п.к. Л и П

- передн.верхн. ость п.к. Л и П

- вертел Л и П верхний край равен функц. длине

- колени Л и П тенденция: флексум-рекурватум

2. Сидя -подвздошный гребеньЛ и П сравнить стоя

-поясничный отделЛ и Пвогнутость-выпуклость, рентгеногр.

3. На спине -передн.верхн. ость п.к. Л и П

- лонная кость Л и П верхний край

- нижние конечности Л и П высота лодыжек

4. На животе -задн.верхн. ость п.к. Л и П

- бороздки Л и П

- подвздошно-поясниный сустав Л и П

ИТОГ

подвзд. кость в переднем положении	Тест	подвзд. кость в заднем положении
Постура - прямая цепочка экстензии	Тест флексии стоя = 0	Постура - прямая цепочка экстензии
Специфические маневры	Тест флексии стоя = +	Специфические маневры
+ высокое	Подвзд. гребень стоя	+ низкое
+ высокое	Подвзд. гребень сидя	+ низкое
+высокое	Верхне задняя подвзд. ость	+ низкое
+ низкое	Передне верхняя подвзд. ость	+ высокое
Тенденция в рекурватум	Колено при тесте флексии стоя	Тенденция к флексии
На одном уровне или сравнить высоту гребней	Вертел: функциональная длина	На одном уровне или сравнить высоту гребней
+ длинный (натяжение мышц)	Нижняя конечность: длина - пациент на спине	+ короткий (натяжение мышц)
На одном уровне или + длинный (Дисторсия RX)	Нижняя конечность: длина на рентгенограмме	На одном уровне или + короткий (дисторсия)
Вогнутость	Поясничный отдел	Выпуклость

Рис. 50 Положение подвздошной кости: переднее-заднее.

1. верхне-задняя подвздошная ость

2. передне-задняя подвздошная ость

3. подвздошный гребень

4. лонная кость

5. седалищный бугор

6. крестцово-подвздошный сустав

7. крестец

8. поясничный отдел (вертикальная проекция).

Очень долго причиной "ложной длинной ноги" считалось переднее положение подвздошной кости. Мы только что увидели, что в положении "стоя" переднее и заднее положение подвздошной кости не меняет длину нижней конечности.

Однако, большинство наших пациентов имеет адаптационное различие в длине нижних конечностей, которое путают с анатомическими различиями длины конечностей их скелета.

Каковы же влияния, меняющие строение нижней конечности в сторону её удлинения или укорочения?

Открытие таза и пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Во время подвздошного открытия крестец занимает вертикальное положение и поднимается. Разведение подвздошных гребней создает предпосылке движения назад для L4-L5 через натяжение подвздошно- поясничных связок (рис.66).

Поясничный отдел участвует в увеличении общего роста пациента через выпрямление лордоза. Поперечные отростки идет назад. Опора диска смещается к центру, увеличивая таким образом межпозвоночное пространство (рис. 67-а).

Поясничный отдел увеличивает свлю вертикальную проекцию, пользуясь подниманием таза и крестца. Во время открытия таза выпрямляется поясничный лордоз, поясничный отдел поднимается (рис 68)

Не следует путать эту схему с ретроверсией таза, когда укрестец и поясничный отдел зпнимают вертикальное положение и опускаются.

Тест удлинения (фото 8).

Пациент лежит на спине.

Врач помещает его бедро в аддукцию. Начиная с согнутого колена, врач делает наружную ротацию нижней конечности. Он тестирует подвздошную кость в открытии при аддукции и наружной ротации бедра.

Этот тест возможен главным образом благодаря натяжению малой ягодичной мышцы.

Аддукцией бедра врач опускает вертлюжное прикрепление и помещает его относительно оси открытия-закрытия (рис. 87).

Наружная ротация увеличивает плечо рычага, а натяжение малой ягодичной мышцы будет влиять на подвздошное открытие больше, чем на переднее положение.

Если бы этот тест был предназначен для переднего положения подвздошной кости, было бы предпочтительней использовать экстензию бедра с натяжением прямой мышцы живота (фото 9: манёвр подвздошного продвижения вперёд).

Тест укорочения (фото 10).

Пациент на спине.

Врач делает абдукцию его бедра. Начиная с согнутого колена он индуцирует внутреннюю ротацию нижней конечности. Подвздошная кость тестируется в закрытии при абдукции и внутренней ротации бедра.

Этот тест активизирует прежде всего аддукторы запирающие мышцы.

Абдукция бедра отводит их бедренные прикрепления.

В этом случае внутренняя ротация усиливает натяжение этих мышц на подвздошной кости и их влияние закрытия в большей степени, чем движение назад (рис. 88).

Если бы этот тест предназначался для заднего положения подвздошной кости, было бы предпочтительней использовать флексию бедра с натяжением седалищно-бедренных мышц (фото 11: манёвр отведения назад подвздошной кости).

Динамические тесты.

Цели: выявить натяжение цепочек открытия (удлинение) и закрытия (укорочение) на подвздошной кости.

Открытие-закрытие не приводит к крестцово-подвздошному блокированию, как это происходит при передне-заднем положении.

Имеются лишь суставные компрессии, вызванные:

- либо перегрузкой цепочек открытия-закрытия по отношению к статике и динамике нижних конечностей,

- либо, большей частью, влиянием статической висцеральной цепочки.

По этим же причинам тест флексии стоя не есть специфический для открытия-закрытия, но он становится позитивным при значительных компрессиях крестцово-подвздошного сустава.

а) Тест открытия: удлинение.

Пациент на спине:

Врач: оценивает длину нижних конечностей по внутренним лодыжкам, соединяя их.

Затем, врач индуцирует аддукцию-наружную ротацию нижней конечности со стороны тестируемой подвздошной кости.

Нижняя конечность должна удлиниться. Внутренняя лодыжка ниже.

в) Тест закрытия: укорочение.

Врач проверяет длину нижних конечностей, помещая внутренние лодыжки рядом друг с другом.

Затем, врач индуцирует абдукцию-внутреннюю ротацию нижней конечности со стороны тестируемой подвздошной кости.

Нижняя конечность должна стать короче. Внутренняя лодыжка выше.

Тесты положения.

Диагностика подвздошной кости может осуществляться только на заключительном этапе тестирования и в строгом соответствии с таблицей. Не нужно забегать вперёд.

а) Стоя: - подвздошный гребень левый и правый

Задн-верхн. подвзд. ость Л и П.

Передн-верхн. подвзд. ость Л и П

Вертел Л и П верхний край:

функциональная длина

Колени Л и П тенденция: варус-вальгус ложные

Варус-ложный вальгус.

в) Сидя -подвздошный гребень Л и П сравнить с тестом стоя

задне-верхн. подвзд. ость Л и П

поясничный отдел Л и П вогнутость-выпуклость

с) На спине-передн-верхн. подвзд. ость Л и П

лонная кость Л и П не всегда показателен

нижние конечности Л и П высота лодыжек

д) На животе- задн-верхн. подвзд. ость Л и П

борозды Л и П

подвзд-поясн. Сустав Л иП

ИТОГ

Подвзд.кость открытие	ТЕСТ	Подвзд.кость закрытие
0 или +	Тест флексии стоя	0 или +
Удлиняется +	Тест удлинения	Удлиняется - или+
Укорачивается - или +	Тест укорочения	Укорачивается +
+разница в высоте меньше	Подвздошный гребень стоя	+ низкое
значительное	Подвздош. Гребень сидя	Разница менее значител.
+ высокое	Задне-верхняя подвздошная ость	+ низкое
Высокое	Передне-верхняя подвздошная ость	+ низкое
Тенденция: варус, ложный вальгус	колени	Тенденция: ложный вальгус, варус
+ высокая: нижняя конечность+длинная	Вертел: длинный функциональный	+ низкая: нижняя конечность +короткая
+ длинная	Нижняя конечность: длина, пациент на спине	+ короткая
+ длинная	Нижняя конечность: ренгенографическая длина	+ короткая
выпуклая	Поясничный отдел	вогнутая

Тест флексии стоя не есть специфический для открытия-закрытия, но он обозначает компрессию крестцово-подвздошного сустава, если таковая имеется.

Осмотр коленей очень важен, т. к. их статика зависит от программирования мышечных цепей.

Таз в открытии.

Во время тестов нижние конечности удлиняются в большей степени, чем укорачиваются. Это означает, что обе подвздошные кости в открытии. Нужно поместить цепи открытия туловища в эксцентрическое положение - задние перекрещивающиеся цепи и цепи открытия нижних конечностей, которые перегружены.

Нужно добавить тестирование и лечение статической висцеральной цепочки на уровне живота и таза. Если есть такое отношение между содержимым и содержащим, которое порождает эту схему.

Таз в закрытии.

Во время тестов нижние конечности укорачиваются в большей степени, чем удлиняются. Это означает, что обе подвздошные кости в закрытии. Нужно поместить цепи закрытия туловища в эксцентрическое положение - передние перекрещивающиеся цепи и цепи закрытия нижних конечностей, которые перегружены.

Нужно добавить тестирование и лечение статической висцеральной цепочки на уровне живота и таза. Если есть такое отношение между содержимым и содержащим, которое порождает эту схему.

Таз наполовину закрыт - наполовину открыт (рис. 82-84).

В этом случае обнаруживается:

- 3 высокие точки со стороны открытия,

- 3 низкие точки со стороны закрытия,

- поясничная вогнутость L4-L5- Крестец с низкой стороны закрытия.

Тесты удлинения и укорочения укажут нам, одна сторона компенсирует или обе.

Врач лечит в зависимости от стороны, имеющей отношение к подвздошному открытию или закрытию.

Нужно добавить тестирование и лечение статической висцеральной цепочки на уровне живота и таза. Если есть такое отношение между содержимым и содержащим, которое порождает эту схему.

РЕЗЮМЕ.

Тестирование подвздошной кости может выявить:

- одну подвздошную кость в переднем положении,

- одну - в заднем,

- одну - в открытии,

- одну - в закрытии.

Компенсации могут быть билатеральными:

- антеверсия таза,

- ретроверсия таза,

- открытие таза, закрытие таза.

Компенсации могут перекрещиваться:

- торсия таза,

- половина таза в открытии-половина таза в закрытии: латеральная флексия-ротация таза.

Компенсации могут накладываться одна на другую:

- переднее положение-заднее положение на открытие-закрытие.

Компенсации могут противостоять друг-другу:

- закрытие брюшной полости-закрытие малого таза: верхняя половина закрыта-нижняя половина открыта,

- брюшное открытие-открытие малого таза: верхняя половина в открытии-нижняя половина-в закрытии.

Компенсации могут менять длину нижних конечностей:

- в этом случае имеется ложное неравенство длин.

Длина нижних конечностей может менять компенсации подвздощных костей:

В этом случае мы имеем дело с настоящнй разницей в длине.

Ложная короткая нога = задняя подвздошная кость + закрытие

Ложная длинная нога = передняя подвздошная кость + открытие

Истинная короткая нога = передняя подвздошная кость + открытие

Истинная длинная нога =задняяподвздошная кость + закрытие.

Заключение.

Истинная длинная нога стремится к укорочению.

Ложная длинная нога стремится к удлинению.

Истинная короткая нога сиремится к удлинению.

Ложная короткая нога стремится к укорочению.

Истинная длинная нога будет иметь компенсационную подвздошную кость в заднем положении и вторично, если возможно, в закрытии.

Истинная короткая нога будет иметь компенсационную подвздошную кость в переднем положении и вторично, если возможно, в открытии.

В этих случаях подпяточная стелька удлинения необходима. Чтобы защитить долговечность биомеханики таза нужно компенсировать анатомическую неравенство и восстановить функциональное равновесие подвздошных костей.

Ложная длинная нога будет иметь подвздошную кость в открытии и вторично, если возможно, в переднем положении.

Ложная короткая нога будет иметь подвздошную кость в закрытии и вторично, если возможно, в заднем положении. В этих случаях удлиняющая стелька противопоказана. Она только увеличит явления компенсации, даже если в первое она привнесет некоторый комфорт.

И наоборот,полезную помощь могут дать проприоцептивные стельки, которые действуют на репрограмирование и депрограмирование цепей открытия-закрытия. Следует помнить, что такие стельки имеют только рефлекторное действие, которое быстро исчерпывает себя, если глобально не уравновесить мышечные цепи.

Чтобы закончить главу о тазе я поделюсь с вами наблюдением, сделанным в своем кабинете. Мы придаем большое значение рентгенографическому обследованию при изучении таза и разнице в длине ног. Рентгеноргамма - это проекция тени на плоскость. Эта проекция может нам дать искаженные размеры головок бедренных костей, в частности в торсиях таза.

- Со стороны подвздошной кости в заднем положении тазобедренный сустав будет в более переднем положении.

- Со стороны подвздошной кости в переднем положении тазобедренный сустав будет в более заднем положении.

Рентгенографическое обследование таза делается обычно по отношению к L3, поэтому рентгенографические тени обеих головок бедренных костей будут проектироваться на плоскость на разной высоте (рис 96).

Со стороны задней подвздошной кости головка бедра, будучи в более переднем положении, создаст более низкую проекцию.

Со стороны передней подвздошной кости бедренная головка, будучи в более заднем положении, даст более высокую проекцию.

Рентгенографическое измерение может так же увеличить эту разницу, если она мала и не может быть обнаружена при осмотре пациента. В этом случае полезно сделать рентгенографию сбоку на уровне тазобедренного сустава. Различия в 1,5 см в анфас соответствуют 5-6 мм на снимке в профиль (фото 14-15).

IV ИЗМЕНЕНИЯ ШИРИНЫ ТАЗА (рис. 97).

Мы увидели компенсации таза благодаря мобильности подвздошной кости. Нужно понимать, что именно мышечные нагрузки увеличивают подвижность суставов тазового пояса. Мышечные цепи как скульпторы "лепят" таз, моделируя не только сустав, но и кость. За счёт пластичности кость примет форму открытия, закрытия или торсии.

Это совокупность трёх элементов:

1. натяжения мышечных цепей,

2. суставная подвижность,

3. пластичность кости, которая даст значительное изменение формы в сторону расширения.

Например, женщина после родов. Она должна адаптироваться к пустоте в брюшной полости, образовавшейся после родов. Брюшная полость должна уменьшиться, чтобы приспособиться к новому объёму содержимого и, таким образом, воссоздать внутренние давления, необходимые для статики и гомеостаза (см. том 2).

Таз будет под влиянием закрытия.

После родов женщина заметит, что её таз стал шире.

Он более округлый на уровне бёдер, а большие вертела раздвинулись. То же самое происходит с роженицами, сбросившими вес.

В течение многих лет большинство женщин уделяют первоочередное внимание материнству, детям, дому. Эта жизнь с домашним очагом в центре может вызвать состояние некоторой замкнутости. Физическая округлость тела характеризует поведение матери-наседки (цепочки торсии).

Через некоторое время, разное для каждой женщины, женщина решит активизировать свои отношения с внешним миром. Она возвращается к своей профессиональной и культурной жизни. Происходит изменение в сознании, изменение полюсов интереса, активизируются и в большей степени используются коммуникативные цепи, т. е. цепи открытия. Для того, чтобы безбоязненно существовать во внешнем мире, женщине нужно преподнести себя с точки зрения тела и одежды.

Постепенно ширина её таза уменьшается.

Эта эволюция таза зависит от социального выбора женщины. Она может выбрать доминанту жены и матери или доминанту женщины или гармонично соединить в себе обе доминанты.

Встречаются и другие возможности. Женщина имеет внутри себя точки напряжения, точки фиксации, вроде спаек, рубцов спазм и опущений органов. Эти проблемы активизируют работу цепочек закрытия.

Если женщина хочет принять стиль жизни, открытый внешнему миру, в ней возникнет конфликт между цепочками закрытия (следствие её внутренних проблем) и цепочками открытия (следствие её внутреннего выбора). Её тело не способно полностью следовать жизненному выбору. Внутренние напряжения удерживают его. У неё хриплый голос, она тратит много сил для достижения своих целей, она платит за всё длинными периодами усталости. Она не в состоянии слушать других. Она не в своей тарелке из-за конфликта в программировании своих мышечных цепей.

Пояснично-подвздошная мышца (рис 98).

ПОЯСНИЧНАЯ МЫШЦА.

Места прикрепления:

Она прикрепляется к D12 и к крестцу на:

- нижне-латеральной части D12,

- на латеральной поверхности поясничных позвонков: верхней и нижней части тел позвонков,

- на межпозвоночных дисках,

- на поперечных отростках поперечных позвонков: дуга соединяет поперечный отросток L1 с телом позвонка L2, это дуга поясничной мышцы. дуга поясничной мышцы относится как к поясничной мышце, так и к диафрагме.

Путь:

тело мышцы направляется (рис 99):

- вниз,

- кнаружи,

- вперед.

Конечное сухожилие мышцы опирается на переднюю поверхность тазобедренного сустава. Затем она направляется:

- вниз,

- кнаружи,

- назад.

Обратим внимание, что сухожилие поясничной мышцы проходит кпереди от головки бедренной кости, а между ними помещается серозная сумка.

Ококнчание: на малом вертеле.

Иннервация: бедренным нервом L2-L3.

ПОДВЗДОШНАЯ МЫШЦА.

Начало:

Она прикрепляется:

- в подвздошной ямке,

- на латеральной части сокрального подкрылка,

Путь: идет параллельно поясничной мышце и направляется (рис 98-99):

- вниз,

- вперед.

Поясничная и подвздошная мышцы продолжаются одним сухожилием. На уровне тазобедренного сустава это терминальное сухожилие меняет свое направление и отклоняется:

- вниз,

- кнаружи,

- назад.

Окончание: общим сухожилием с поясничной мышцей на малом вертеле.

Иннервация: бедренным нервом L2-L3.

Физиология пояснично-пдвздошной мышцы:

Анатомы и электромиография единодушны только по поводу физиологии флексии и аддукции для бедра. В остальном мнения разделились: одни говорят, что пояснично-пдвздошная мышца - это наружный ротатор бедра, другие - внутренний. Одни приписывают ей поясничный лордоз, другие - кифоз. Одни - латерофлексию поясничного отдела с одной стороны, другие - с другой стороны. Интересное электромиографическое исследование опубликовано в Анналах кинезитерапии (том 9, январь-февраль 1982 года, издательство Masson). Оно дает противоречивые сведения о функциях этой мышцы. предлагаю вернуться к анатомии и прежде всего к форме этой мышцы.

Заключение.

Запирающие мышцы.

Эти мышцы считаются важными, но когда речь идёт лечении бедра, о них забывают. Их рассматривают как:

- сгибатели бедра,

- абдукторы,

- наружные ротаторы.

Когда изучают физиологию запирающих мышц, обнаруживают, что у них нет достаточно силы ни для:

- флексии,

- абдукции,

- наружной ротации.

И наоборот, эти моноартикулярные мышцы выполняют точное движение, которое может быть полезно для артикулярной стабильности.

Внутренний обтуратор.

Начало.

Мышца прикрепляется на внутреннюю поверхность подвздошной кости, вокруг запирающего отверстия и на запирающей мембране.

Путь.

Направляется кзади, огибает малую седалищную вырезку, от которой отделена серозной сумкой (рис. 121). Затем направляется кнаружи, вверх и вперёд.

Конец.

На внутренней поверхности большого вертела, в вертлюжной ямке, на верхней части шейки. В седалищно-лонной части её сопровождают сверху и снизу верхние и нижние близнецовые мышцы (рис. 122).

Иннервация.

Она иннервируется ветвями сакрального сплетения S1-S2-S3.

В горизонтальной плоскости.

(рис. 129). При ретропульсии (толчёк назад) поясничной мышцы головки бедра, наружный обтуратор противопоставляет ей антепульсию. Эти 2 влияния аннулируются и дают как результирующую центрирование головки бедра.

При внутренней ротации поясничной мышцы, обтуратор противопоставляет наружную ротацию.

В сагитальной плоскости.

Пояснично-подвздошная мышца и наружный ротатор объединяются для флексии (рис. 123) и увеличивают глубину вертлюжной впадины:

- впереди и внизу - для первой,

- внизу и сзади -для второй (рис. 130).

Это активные связки тазобедренного сустава. Вертлюжная впадина хорошо укрывает верхушку головки бедренной кости, но такое покрытие отсутствует в частности на передней и нижней поверхности тазобедренного сустава.

Отсутствие покрытия делается в пользу свободы движения бедра. Но это не становится слабой зоной. Запирающие мышцы и поясничная образуют эластичную поддержку, сокращающуюся и очень эффективную. Их можно считать дополнением вертлюжной впадины.

Т. к. пояснично-подвздошная мышца, играет, благодаря своему терминальному сухожилию, роль активной связки тазо-бедренного сустава, мы обнаружим при электромиографическом исследовании систематическое участие этой мышцы во всех движениях таза и бедра, где необходимо бдительное наблюдение за суставом. Например, при движениях, противоположных динамическому действию поясничной мышцы: абдукции, наружной ротации, разгибании.

Во фронтальной плоскости.

Действие поясничной мышцы и наружного обтуратора, кроме флексии, даёт результирующую артикулярной связности, гармонии суставов (рис. 131).

Данная роль выполняется терминальными сухожилиями этих мышц. С точки зрения механики без неё не обойтись. Что столо бы с суставом, если бы головка "плавала" в суставе при стремительной флексии бедра! Например, при ударе по мячу набегу. Чем интенсивней и стремительней флексия, тем большн стабильность головки бедра, центрированной во всех направлениях. Таким образом, она становится фиксированным центром движений бедра и никакое плавающее внутри-суставное движение не смещает её. Таким образом, обеспечивается точность жеста, а не его приблизительность.

Обтураторы и пояснично-подвздошная мышца работают синергично для флексии бедра, но антагонисты для других параметров.

Пояснично-подвздошная мышца	Сгибание	Аддукция	Внутренняя ротация
Внутренняя заппирательная мышца	Сгибание	Абдукция	Наружная ротация
Наружная запирательная мышца	Сгибание	Абдукция	Наружная ротация

Физиология этих мышц, кажущаяся различной, оказывается полностью комплементарной, т. е. дополняет друг-друга.

Пояснично-подвздошная мышца	Сгибание	Аддукция	Внутренняя ротация
Внутренняя заппирательная мышца	Сгибание	Абдукция	Наружная ротация
Наружная запирательная мышца	Сгибание	Абдукция	Наружная ротация

Эти 3 мышцы имеют общее: флексию. Они будут входить в цепь флексии нижней конечности. Аддукция и внутренняя ротация, вызванные поясничной мышцей, "очищаются" обтураторами, чтобы придать движению ходьбы простоту, маятникообразный характер и чистоту.

Очевидно, что поясничная, как самая мощная мышца, сможет доминировать в коррегирующем действии обтураторов и навязать аддукцию и внутреннюю ротацию.

Обтураторы и пояснично-подвздошная взаимно дополняют друг друга для образования активных связок бедра.

Нельзя полностью довериться связке, когда речь идёт об удержании сустава. Связка может лишь напрягаться и расслабляться, когда на неё действуют нагрузки.

И наоборот, связка и капсула имеют качественную проприоцептивную роль. Их натяжение через скоростную рефлекторную цепь оповещает мышцу или мышцы, которым поручено реагировать на их информацию.

Каждой связке должен соответствовать сокращающийся защитный элемент.

Мышца, сухожильная в своей терминальной части, тоже имеет утончённую проприоцептивность. Поэтому, в эксцентрическом положении она будет провоцировать своё собственное сокращение, прежде чем связка или капсула будут задействованы структурально.

Это подходит и для бедра, которому часто приходится делать широкие стремительные движения. Будет лучше, если включится суставной тормоз через натяжение терминальных сухожилий, прежде чем капсула или связки будут задействованы с количественной точки зрения.

На уровне бедра мы наблюдаем:

На передней поверхности.

Связка Бертина, подвздошно-бедренная связка, образованная

- предвертлюжным пучком - верхний пучок,

- предвертлюжным пучком - нижний пучок.

Лонно-бедренная связка (рис. 132).

На задней поверхности.

Седалищно-бедренная связка, образованная косыми волокнами вверху и кнаружи, оплетающая сзади крестообразно шейку, чтобы закончиться на внутренней поверхности большого вертела.

Внутри сустава.

Круглая связка-связка capitis femoris.

Всем связкам соответствуют мышцы.

Подвздошно-предвертлюжная связка связана с малой ягодичной и пирамидальной мышцами-gluteus minimus-piriformis (рис. 132).

Подвздошно-предвертлюжная связка связана с пояснично-подвздошной мышцей.

Лонно-бедренная связка связана с наружным обтуратором и гребёнчатой мышцами.

Седалищно-бедренной связке соответствует внутренний обтуратор и близнецовые мышцы (рис. 133).

На передней поверхности бедра сухожилие прямой мышцы живота тоже будет участвовать в суставной функции.

Круглая связка (рис. 134) соответствует, в зависимости от степени сгибания-разгибания бедра, различным пучкам дельтовидной ягодичной мышцы: малой, средней