Симптоматика и клиническое течение

Структура

Каркас грудной клетки имеет четыре части – это передняя, задняя и две боковые стороны. Также в ней существует два отверстия – верхнее и нижнее.

4.

5. Грудная клетка — вид спереди

Передняя стенка грудной клетки состоит из грудины и реберных хрящей, задняя — из двенадцати позвонков и ребер, а две стороны каркаса образованы двенадцатью пар ребер.

Вся эта конструкция ограждает внутренние органы, тем самым защищая их от различного рода повреждений. Поэтому при патологических изменениях позвонков может наблюдаться деформация и самой грудной клетки.

Такой процесс очень опасен для человека, ведь при этом могут сдавливаться внутренние органы и нарушаться работа различных систем в организме.

Ребра

В верхней части грудной клетки находятся семь больших ребер, которые соединены с грудиной. Чуть ниже находятся еще три ребра, сочленяющиеся с верхними сегментами с помощью хрящей. И заключающими частями грудной клетки являются два плавающих ребра. Такое название они получили по причине того, что только эти сегменты не прикреплены к грудине, а только сочленяются в задней части с грудным отделом позвоночника.

6. Грудная клетка — вид сзади

Такое строение создает каркас, который является основой скелета человека. Он практически неподвижен и имеет костную структуру.

Движения

Это связано с дыханием, так как на вдохе происходит увеличение грудной клетки, а на выдохе ее размер уменьшается. Такой процесс происходит благодаря определенным мышцам и эластичности реберных хрящей.

Пространство, ограниченное грудной стенкой, шеей и диафрагмой, называют грудной полостью. В ней расположены средостение с проходящими в нем кровеносными сосудами и нервами, пищеводом и трахеей, перикард с находящимся в нем сердцем и два плевральных мешка с легкими.

На грудной клетке прикрепляются мышцы пояса верхних конечностей и спины, дыхательные и грудные мышцы. В зависимости от особенностей конституции груди может быть широкой и короткой (у гиперстеников) или длинной и узкой (у астеников), при широкой груди подгрудинный угол, образуемый реберными дугами — тупой, а при узкой — острый.

В диагностике заболеваний и повреждений груди в амбулаторно-поликлинических условиях ведущая роль принадлежит физикальным методам (осмотру больного, пальпации, перкуссии, аускультации), а также полипозиционному рентенологическому исследованию.

7. Движения грудной клетки при дыхании

Легкие

Рисунок 1.

Легкие являются основным органом дыхательной системы. Это парный орган, занимающий значительную часть объема грудной клетки. Различают правое и левое легкое. По форме они представляют собой усеченные конусы, верхушкой обращенные в сторону шеи, а вогнутым основанием к куполу диафрагмы. Верхушка легкого на 3-4см выступает выше 1 ребра. Наружная выпуклая поверхность прилегает к ребрам. С внутренней стороны, обращенной к средостению, в каждое легкое входят главный бронх, легочная артерия, легочные вены, бронхиальные сосуды и нервы. Они образуют корень легкого; в нем находится и некоторое количество лимфотических узлов защищающих от проникновения через легкие микроорганизмов. Место вхождения бронхов и сосудов в легкие называется воротами легкого. По своим размерам правое легкое шире и короче левого. Левое легкое в нижнепередней области имеет выемку, занятую сердцем. Каждое легкое делится глубокими щелями на доли: правое -- на три, левое -- на две.

В легком содержится значительное количество соединительной ткани. Она обладает очень высокой эластичностью и обеспечивает работу так называемых внутренних сократительных сил легких, играющих важную роль в актах вдоха и, особенно, выдоха.

8. Плевра и плевральные полости

Рисунок 2

Плевра вместе с перикардом и брюшиной составляет группу серозных оболочек. Все они, покрывая те или иные органы, в определенных местах переходят на стенки полости, в которой эти органы расположены. При этом между листками серозной оболочки (висцеральным, покрывающим органы, и париетальным, пристеночным, выстилающим полость) образуется очень узкое пространство, заполненное минимальным количеством особой (серозной) жидкости. Серозные оболочки хорошо кровоснабжаются, имеют развитый нервный аппарат и поэтому активно участвуют в воспалительных процессах (плеврит, перикардит, перитонит), которые могут угрожать жизни человека. В норме же они обеспечивают подвижность покрываемых ими органов и ряд защитных механизмов.

9. Висцеральная плевра покрывает все поверхности легкого, кроме области ворот, где она, простираясь по корню легкого, переходит в плевру париетальную. В последней выделяют три части в зависимости от того, с какими структурами она сращена. Реберная часть сращена с внутренней поверхностью стенки грудной полости, диафрагмальная -- с диафрагмой, средостенная примыкает к органам, расположенным в средостении, между обоими легкими. Две плевральные полости, окружающие легкие, полностью автономны и не сообщаются друг с другом.

10. Такие соотношения важны для нормального дыхания. Диафрагма и другие дыхательные мышцы, действующие на ребра, при сокращении увеличивают объем грудной полости. При этом легкие вынуждены следовать этому расширению грудной клетки, поскольку в плевральных полостях, отделяющих их от стенок грудной полости, в этот момент усиливается отрицательное давление. Оно создается эластической силой соединительной ткани легкого, постоянно стремящейся сжать его, уменьшить его объем. Вдох происходит с преодолением этой силы. При выдохе грудная клетка возвращается к исходному состоянию, и эластические элементы органа, сжимая легочную ткань, изгоняют из легкого часть воздуха.

Трахея [trachea; греч. tracheia (arteria) дыхательное горло] -- хрящевой трубчатый орган, расположенный ниже гортани и переходящий в главные бронхи, осуществляющий проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Входит в состав нижних дыхательных путей.

, внизу трахея делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи.

Диаметр трахеи зависит от возраста, варьирует индивидуально, неодинаков на ее протяжении у одного и того же человека и уменьшается перед бифуркацией трахеи. В среднем у взрослых ее поперечник составляет 1,5--1,8 см, сагиттальный размер на 1--2 мм меньше. Вокруг Т. расположена рыхлая соединительная ткань, благодаря которой возможно смещение Т. при движениях.

Трахею разделяют на две части -- короткую шейную, расположенную в области шеи, и длинную грудную, расположенную в грудной полости.

Грудная часть трахеи находится между плевральными мешками правого и левого легкого в верхнем средостении. Выше бифуркации трахеи лежит дуга аорты, огибающая ее слева. Впереди располагаются плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии, левая плечеголовная вена, вилочковая железа.

Основу стенки трахеи составляют 16--20 гиалиновых хрящей, соединенных кольцевыми связками.

Пищевод

Пищевод (esophagus) -- отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Принимает участие в проглатывании пищи, перистальтические сокращения мышц пищевода обеспечивают продвижение пищи в желудок.

Длина П. взрослого человека равна 23--30 см, толщина стенки составляет 4-- 6 мм. В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части.

Шейная часть длиной 5--6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы.

Грудная часть длиной 17--19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты.

Брюшная часть П., расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI--XII грудных позвонков), имеет длину 2--4 см. По ходу пищевода на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены.

ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Травма грудной клетки сопровождается в подавляющем большинстве случаев повреждением функции жизненно важных органов. Поэтому при таких травмах постоянно возникает необходимость совершенствовать диагностику и лечение больных.

Классификация

Учитывая механизм травмы, характер анатомических повреждений, осложнения, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наиболее оптимальной является, классификация А. Е. Романенко (1982).

Закрытые повреждения грудной клетки разделяют:

1. По механизму травмы:

1. Ушиб.

2. Сжатия.

3. Сотрясение.

4. Перелом.

2. По характеру анатомических повреждений грудной клетки:

1. Без нарушения целостности.

2. С нарушением целостности ребер, грудины т.д.

3. По характеру повреждений органов грудной полости:

1. Без повреждений внутренних органов.

2. С повреждением внутренних органов (легкие, трахея, бронхи, пищевод, сердце, сосуды, диафрагма и т.д.).

4. По характеру осложнений:

1. Неосложненные.

2. Осложненные:

1) ранние (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная, медиастинальная эмфизема, флотирующие переломы ребер, травматический шок, асфиксия.

2) поздние (посттравматическая пневмония, посттравматический плеврит, гнойные заболевания легких и плевры).

5. По состоянию сердечно-легочной системы:

1. Без явлений дыхательной недостаточности.

2. Острая дыхательная недостаточность (I, II, III степени).

3. Без явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (I, II, III степени).

6. По тяжести травмы:

1. Легкая.

2. Средней степени.

3. Тяжелая.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Непосредственное воздействие на грудную стенку травмирующего фактора приводит к переломам ребер.

Боль, локализуется в зоне повреждения, является основным клиническим проявлением. Усиливается боль при дыхании, кашле и изменении положения тела больного. Подавляющее большинство пациентов жалуется на хруст ребер в месте переломов.

Типичное положение пациента с переломом ребер

При осмотре наблюдается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании.

Крепитация костных обломков выявляют при пальпации, а при аускультации в зависимости от количества поврежденных ребер, – ослабленное дыхание.

На рентгенограммах органов грудной клетки наблюдается нарушение целостностности костной структуры ребер.

Флотирующие переломы ребер.

Это одно из тяжелейших осложнений закрытой травмы грудной клетки. Флотация возникает при переломах трех и более ребер по двух анатомических линиях.

Нарушение каркаса грудной стенки приводит к тому, что флотирующий сегмент на вдохе западает в плевральную полость, а на выдохе – выпячивается наружу (парадоксальное дыхание или "симптом форточки"). При этом дыхание нарушается не только в зоне флотирующего сегмента, но и во всех легких. Постоянные движения флотирующего сегмента приводят к маятникообразного колебания средостения, что влечет смещение его органов. К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая.

Симптоматика и клиническое течение

Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое.

Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные беспокойны. Наблюдается цианоз кожных покровов.

Тахипноэ – 28-32 дыханий в 1 мин.

Пульс 120-160 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения.

При осмотре характерны парадоксальные движения грудной стенки, западание флотирующегосегмента при вдохе и выбухание его при выдохе, крепитация костных обломков при пальпации.

Аускультативно дыхание на стороне повреждения ослаблено.

Для флотирующих переломов ребер характерны множественные, двойные переломы ребер с деформацией грудной клетки.

В 75% случаев множественные переломы ребер приводят к повреждению плевры что, в свою очередь, влечет пневмоторакс или пневмо-гемоторакс.

ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫ

Возникает вследствие непосредственного прямого действия на нее травмирующей силы. Это является следствием сжатия или результатом травмы к рулю автомобиля.

Локализуется перелом в большинстве случаев в верхней и средней трети грудины.

Больные жалуются на сильную боль в месте перелома, которая усиливается при дыхании и движениях. Боль за грудиной и в области сердца является следствием контузии легких и сердца. Иногда наблюдают кровохарканье.

При осмотре имеется деформация грудины в месте перелома. Здесь же пальпируются уступообразно смещенные обломки. Пальпация сопровождается выраженным болевым синдромом.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Посттравматическим пневмотораксом называют наличие воздуха в свободной плевральной полости, что связано с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы.

Классификация

По степени коллапса легкого:

1. Ограниченный (коллапс легкого до 1 / 3 объема).

2. Субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 объема).

3. Тотальный (коллапс легкого больше 2 / 3 объема).

По механизму возникновения:

1. Закрытый.

2. Открытый.

3. Клапанный.

Закрытый пневмоторакс – это осложнение, которое возникает при повреждении висцерального листка плевры, что приводит к поступлению воздуха в плевральную полость и вызывает спадание легкого. При закрытой травме грудной клетки причиной возникновения закрытого пневмоторакса является перфорация висцеральной плевры и легочной ткани, поврежденных осколком ребра.

Открытый пневмоторакс возникает вследствие образования дефекта грудной стенки при массивных травмах и свободном поступлении воздуха во время вдоха в плевральную полость, а при выдохе – наружу.

Клапанный пневмоторакс возникает при повреждении легочной ткани или грудной стенки с образованием клапана, когда воздух на вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе, в связи с закрытием клапана, не выходит наружу. Это самый опасный вид пневмоторакса, что приводит к полному коллапсу легкого, смещение средостения, перегибу крупных сосудов и остановки сердечной деятельности.

Разновидностью клапанного пневмоторакса является напряженный пневмоторакс. При этом легкое полностью колабированое, отмечается резкое смещение сердечно-сосудистого пучка в здоровую сторону. Воздух, который находится поджимом, выходит сквозь грудную рану в клетчатое пространство грудной стенки или сквозь дефекты медиастинальной плевры в средостение. У потерпевшего наблюдается большая эмфизема подкожной клетчатки, межмышечных пространств и средостения.

Пневмоторакс