Беременность и заболевания органов дыхания
Слайд №1:
Добрый день, уважаемые коллеги. Сегодня я хотел бы сделать доклад, посвященный особенностям протекания беременности при наличии у пациентки заболеваний органов дыхания, а именно:
1) Острых респираторных заболеваний (ОРЗ)
2) Пневмонии
3) Бронхиальной астмы
Слайд №2:
Острые респираторные заболевания – группа заболеваний, характеризующаяся поражением различных отделов респираторного тракта, коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией. Эти болезни имеют довольно широкую этиологию, могут вызываться как вирусами, так и бактериями. Они широко распространены и наблюдаются у 2-9% беременных пациенток. Источник инфекции – больной человек, заражение происходит воздушно-капельным путем.
Воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель попадает в мерцательный эпителий, размножается и вызывает воспалительную реакцию. Инкубационный период – от некольких часов до 2х суток. Болезнь начинается остро: повышение температуры 38-40 градусов, озноб, симптомы общей интоксикации. Лихорадка длится 3-5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. При осмотре - гиперемия лица, шеи, зева, потливость, брадикардия, обложенный язык. В крови- лейко и нейтропения. В моче может быть белок, эц и цилиндры.
Ведущий синдром – катаральный (ринит, конъюктивит, фарингит, ларингит с сухим кашлем).
Слайд № 3:
Какие же осложнения протекания беременности вызывают ОРЗ? При инфицировании возможны:
1) Формирование пороков развития
2) Угроза прерывания беременности
3) Внутриутробное инфицирование плода
4) Плацентарная недостаточность с формированием задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии плода
5) Отслойка плаценты
Слайд № 4:
Диагностику ОРЗ у беременных проводят на основании следующих исследований:
1) Сбор анамнеза – с кем контактировала, часто ли болеет
2) Физикальное исследование
3) Лабораторные исследования – мазки из зева и носа, клинический анализ крови
4) Инструментальные исследования – при подозрении на пневмонию или синусит
5) Дифдиагностика – между различными формами ОРЗ (грипп, аденовирусная, респираторно-синитиальная инфекция, корь, краснуха, скарлатина и т.д)
Слайд №5:
Лечение:
1) В первом триместре лечат симптоматически. Внимательно наблюдают за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии осложений (пневмония, синусит, отит) – антибиотики, противовоспалительные и иммуномодулирующие средства. При гриппе – прерывание беременности.
2) Во втором и третьем триместре: при вирусных заболеваниях – только интерфероны, при бактериальных – антибиотики. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции – в/в иммуноглобулин человека нормальный + интерфероны в виде ректальных свечей.
В родах – тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности
В послеродовом периоде – утеротоники, профилактическая а/б терапия.
Оценить эффективность лечения можем по данным:
1) Уровня гормонов фетоплацентарного комплекса
2) УЗИ
3) КТГ
Слайд №6:
Следующая патология, которую мы рассмотрим – хронический бронхит.
Хронический бронхит - хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся изменением их структуры и кашлем с мокротой на протяжении большинства дней не менее трех месяцев подряд в течение двух лет подряд, при исключении других тому причин.
Этиология:
1. Курение (активное и пассивное).
2. Длительное воздействие летучих веществ (поллютантов) промышленных и бытовых (кремний, кадмий, NO2, SO2 и др.).
3. Вирусно-бактериальная инфекция воздухоносных путей
Синдромы:
1) Воспалительный (температура, изменения анализа крови, характер мокроты и мазков)
2) Бронхообструктивный
3) Интоксикационный
Выраженность синдромов зависит от того, находится ли ХБ в фазе обострения или ремиссии.
Фаза обострения:
1. Длит. кашель с отделением слиз. или слизисто-гнойной мокроты;
2. Повышение температуры тела (необязательный признак);
3. Нерезко выраженная интоксикация.
4. Сухие рассеянные низкотональные (басовые) хрипы в легких на фоне жесткого дыхания.
Фаза ремиссии: 1. «Кашель курильщика»
2. Жесткое дыхание
3. Единичные сухие низкотональные хрипы
Слайд №7:
Осложнения гестации:
1) Хроническая гипоксия плода (вследствие бронхообструкции), повреждение ЦНС гипоксического генеза
2) Нарушения микроциркуляции и метаболизма в плаценте. Следствие – плацентарная недостаточность
3) Угроза прерывания беременности
4) Кровотечение
Слайд №7:
Диагностика:
· Анамнез (контакты с больными, частые простудные заболевания, факторы риска)
· Физикальное обследование (зависит от стадии и от наличия/отсутствия ХОБЛ.)
· Лабораторные исследования – общий анализ крови, исследование мокроты, состояние фетоплацентарного комплекса
· Инструментальные методы – спирометрия, рентген гк
Дифдиагностика: с БА, туберкулезом, пневмонией, саркоидозом, фиброзирующим альвеолитом, коклюшем, профессиональными заболеваниями
Слайд №8:
В первом триместре – при бронхообструкции пульмонолог назначает бета-адреномиметики, холинолитики, глюкокортикоиды. Если гнойная мокрота – антибиотики. + Лечение угрозы прерывания беременности
Во втором и третьем триместре – антибактериальная терапия. При внутриутробной инфекции – иммуноглобулины и интерфероны. Лечение угрозы прерывания беременности
В родах – обезболивание, профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности.
Слайд № 9:
Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Беременных поражает не очень часто (США – 0,12-0,13%). Особенно тяжело протекает у пациенток, страдающих от алкоголизма, наркомании, ВИЧ.
Пневмонии бывают крупозные и долевые, на особенностях протекания не будем заострять внимание.
Слайд№ 10:
Осложнения гестации:
1) Антенатальная гибель плода или формирование пороков развития
2) Угроза прерывания беременности
3) Внутриутробное инфицирование
4) Плацентарная недостаточность
Слайд №11:
Диагностика:
1) Анамнез
2) Физикальное обследование
3) Лабораторные исследования (общий анализ крови, мокрота)
4) Инструментальные исследования – рентген ГК, УЗИ, бронхоскопия
Дифдиагностика: туберкулез, новообразования, ТЭЛА, инфаркт легкого, иммунологические заболевания
Лечение – всё то же самое, но в первом триместре после выздоровления беременность прерывают. Родоразрешение – только после выздоровления (велик риск развития дыхательной и СС недостаточности, кровотечений, послеоперационных инфекционных осложнений). Если нет возможности – вести роды через естественные родовые пути, перинеотомия и/или пудендальная анестезия (для ограничения потугов).
Слайд12:
Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и пароксизмами полностью или частично обратимой обструкции бронхов, клинически проявляющейся эпизодами удушья или дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, свистящий кашель, одышка).
Клиническая картина:
1) Приступы удушья
2) Малопродуктивный приступообразный кашель
3) Шумное свистящее дыхание
4) Одышка
Классификация БА:
1) БА интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы – не чаще 2х раз в месяц
Показатели функций легких вне обострения – в пределах нормы
2) БА легкого персистирующего характера – симптомы чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день.
3) БА средней тяжести – симптомы ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ОФВ и пиковая скорость выдоха – 60-80% от нормы
4) БА тяжелого течения – то же самое, только еще хуже, ОФВ и пиковая скорость выдоха < 60%
Слайд13:
Осложнения гестации:
1) Гипоксия плода (вследствие изменений ФВД)
2) Поражение сосудистого русла плаценты иммунными комплексами,
3) Нарушение микроциркуляции в плаценте
4) Метаболические нарушения в плаценте (усилены свободнорадикальные процессы)
Следствия – угроза прерывания беременности, гипотрофия плода, гипоксии плода при рождении, гестозы
Слайд14:
Диагностика:
1) Анамнез – аллергические заболевания у пациентки и родственников. Особенности появления симптомов (при какие условиях появляются, связаны ли с физической нагрузкой, воздействием раздражителей, профессиональные вредности, жилищно-бытовые условия. Частота и тяжесть симптомов. Эффект противоастматического лечения)
2) Физикальное обследование – жесткое дыхание, сухие дискантовые хрипы
3) Инструментальные методы:
· Клинический анализ крови – эозинофилия
· IgE в плазме
· Мокрота - спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофильных клеток
· Исследование ФВД
· ЭКГ (установление перегрузки правых отделов сердца, синусовой тахикардии)
Дифдиагностика: ХОБЛ, СН, муковисцидоз, аллергический и фиброзирущий альвеолит, профессиональные заболевания
Слайд15:
Лечение:
В первом триместре - без особенностей. Лечат БА по рекомендациям GINA.
Во втором и третьем – профилактика осложнений.
Для снижения оксидативного стресса и улучшения трофики плода:
· Фосфолипиды-поливитамины
· Витамин Е
· Актовегин
Проводят иммунокоррекция интерфероном альфа2
Антикоагулянтная терапия:
· Гепарин
· Антиаггреганты
· Дипиридамол
· Аминофиллин
При признаках аутоиммунных процессов (АТ к ХГЧ, волчаночный антикоагулянт, признаки внутриутробного повреждения плода) – лечебный плазмаферез
Во время родов – улучшение плацентарного кровотока (ксантинола никотинат), пирацетам (от гипоксии). Глюкокортикоиды ингаляционно. Эпидуралка (ослабляет потуги, бронхолитический эффект) на грудном уровне! (ThVIII-ThIX). Эпизиотомия.
Если нет возможности сделать грудную эпидуралку – КС (+ при сердечно-легочной недостаточности после тяжелого длинного обострения или астматического статуса. Наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе).