Заявление о страховании ответственности судовладельцев

1. Общие сведения о Заявителе (Страхователе):

1.1. Для юридических лиц:
Юридический адрес:_____________________________ Фактический адрес: ______________________________
1.2. Для физических лиц:
Паспортные данные:	серия		№		выдан
кем:		когда:
Место регистрации: ______________________________
Адрес фактического проживания: __________________
1.3.__________________ (телефон)	__________________________ (факс)	___________________ (телекс)

ИНН:

ОКПО:

ОКОНХ:

1.4. Банковские реквизиты:

р/с:

Банк:

К/с:

БИК:

2. Общие сведения о лице, риск ответственности которого планируется застраховать (Застрахованном лице):

2.1. Для юридических лиц:

Наименование: __
Юридический адрес:_____________________________ Фактический адрес: ______________________________
2.2. Для физических лиц:
Фамилия, имя, отчество: __________________________
Паспортные данные:	серия		№		выдан
кем		когда
Место регистрации: ______________________________
Адрес фактического проживания: __________________
2.3.__________________ (телефон)	__________________________ (факс)	___________________ (e-mail)

ИНН:

ОКПО:

ОКОНХ:

2.4. Банковские реквизиты:

р/с:

Банк:

К/с:

БИК:

3. Сведения о судах, риск ответственности при эксплуатации которых, планируется застраховать:

3.1.Название судна: _____________________________
3.2.Тип судна: ________________________	3.3.Тоннаж: ___________________________
3.4. Год постройки: _____________________	3.5. Флаг: _____________________________

3.5. Класс судна _______________________________ и квалификационное общество присвоившее его _

3.6. Характер эксплуатации судна: __________________

3.7. География (район) и интенсивность плавания: ____

3.8. Количество внеплановых ремонтов судна и наличие сертификата (заключения): _______ ________________

3.10. Перечень оборудования, установленного на судне: _______________________________

3.11. Перевозимые грузы: _________________________

4. Сведения о персонале лица, риск ответственности которого планируется застраховать:

4.1. Численность персонала (членов экипажа): _______
4.2. Опыт работы: ________________________________
5. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие деятельности, риск ответственности при осуществлении которой, планируется застраховать(указываются сведения за последние 3 года): 5.1. Предъявлялись ли Вам иски и/или претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами деятельности по эксплуатации судов: o Да o Нет Если “да”, укажите: Кем _____________ Когда____________ Размер претензии _ Сумма выплаченного возмещения ___________________
5.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия, которые могут послужить основанием для предъявления претензии?	o Да o Нет
Если “да”, укажите какие___________________________ __
6. Сведения о ранее заключенных договорах страхования ответственности судовладельцев:
6.1. Были ли Вы ранее застрахованы: o Да o Нет
Если “да”, сообщите подробности:
Страховщик	Период действия договора	Страховая сумма
6.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования:   o Да o Нет Если “да”, укажите причины наступления страховых случаев и размеры полученного страхового возмещения: __________________________ ________________ ________________________________
7. Наличие действующих договоров по страхованию ответственности судовладельцев: o Да o Нет
Если “да”, сообщите подробности:
Страховщик	Период действия договора	Страховая сумма
8. Предполагаемые условия страхования:
8.1. Страховые риски(Необходимую информацию отметить Ö):
o “Ответственность перед физическими лицами (кроме членов экипажа застрахованного судна)”
o “Ответственность перед экипажем (членами команды) застрахованного судна”
o “Ответственность перед безбилетными пассажирами и беженцами”
o“Ответственность за столкновение застрахованного судна с другими судами”
o“Ответственность за гибель или повреждение плавучих и неподвижных предметов”
o“Ответственность за загрязнение”
o“Ответственность за ущерб, причиненный при буксировке”
o“Ответственность за удаление затонувшего в результате кораблекрушения имущества (уборку обломков кораблекрушения)”
o“Ответственность за гибель, повреждение или недостачу груза, принятого к перевозке”
o“Ответственность за расходы по доле в общей аварии и спасании”
o“Ответственность за имущество на застрахованном судне”
o“Ответственность за отклонение застрахованного судна от предусмотренного маршрута (девиация)”
o“Ответственность, возникающая в связи с наложением штрафа на застрахованное судно любым судом, трибуналом или иными компетентными органами”
o“Расходы по предотвращению и/или уменьшению убытков и судебные издержки”
o“Военные риски”
o“Забастовочные риски”
8.2. Срок страхования:_________________________ ___________________________ (начало) (окончание) 8.3. Страховая сумма:_________________ _____________   8.4. Лимиты ответственности: _______________________ __
9. Дополнительные сведения:
__ _________________ ________________ ________________

_Ö_______________________________ (подпись Заявителя)	_ ( Ф. И. О. и должность Заявителя)
М.П.

“____” ______________________20___г.

Приложение М

(обязательное)

Договор страхования ответственности судовладельцев

№ _____

‘‘Страховщик’’ _________________________, в лице _____________________ , действующего на основании Устава, с одной стороны, и ______________, именуемый в дальнейшем ‘‘Страхователь’’, в лице _______

___________________, действующего на основании __________________, с другой стороны, именуемые в дальнейшем ‘‘Стороны’’, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Договором страхования является письменное соглашение между Страховщиком и Страхователем, на основании которого Страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении события, предусмотренного в договоре страхования (страхового случая), выплатить страховое возмещение в размере, который определяется в соответствии с положениями раздела 11 “Правил страхования ответственности судовладельцев” ОАО "РОСНО" от ___________ № ______, далее по тексту Правила, но не более страховой суммы, установленной в договоре страхования.

1.2. Настоящий Договор заключен на основании Заявления Страхователя от_______________200_г. в соответствии с законодательством РФ и включает в себя положения и условия, содержащиеся в Правилах, в той части, в которой последние дополняют настоящий Договор.

ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. По настоящему Договору объектом страхования являются имущественные интересы Страхователя (Застрахованного лица), связанные с его обязанностью в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации и/или международными договорами, возместить вред, причиненный жизни, здоровью и/или имуществу других лиц, окружающей природной среде, вследствие эксплуатации принадлежащего Страхователю (Застрахованному лицу) судна (судов).

СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

3.1. Страховым случаем признается возникновение обязанности Страхователя (Застрахованного лица) возместить вред, причиненный жизни, здоровью и/или имуществу других лиц, окружающей природной среде в связи с наступлением в процессе эксплуатации принадлежащего Страхователю (Застрахованному лицу) судна (судов) непредвиденных событий, имевших место в течение срока действия договора страхования.

3.2. Непредвиденными событиями могут быть: авария машин и оборудования судна, пожар, взрыв, столкновение с другими судами или с плавучими и неподвижными предметами, посадка на мель, отказ систем связи, непредвиденное отклонение от нормального функционирования судна, экипажа, воздействие внешней среды, могущее оказать влияние на безопасность плавания, другие случайные и непредвиденные события.

3.3. Настоящий договор страхования заключен на следующих условиях

___________________