IV. Информация о деятельности организации

ЗАЯВКА (основная часть)

* не действительно без титульного листа заявки

II. Информация об организации

2.1. Руководитель организации
	Должность, ФИО
	Городской (с кодом населённого пункта) и мобильный (если есть) телефоны
	Адрес электронной почты
2.2. Руководитель проекта
	Должность, ФИО
	Городской (с кодом населённого пункта) и мобильный (если есть) телефоны
	Адрес электронной почты
2.3. Главный бухгалтер
	ФИО
	Городской (с кодом населённого пункта) и мобильный (если есть) телефоны
	Адрес электронной почты
2.4. Дата создания организации (согласно свидетельству о внесении записи в ЕГРЮЛ)
Число		Месяц		Год
2.5. Учредители:
	Физические лица (указать количество)
	Юридические лица (перечислить)
2.6. Вышестоящая организация (если имеется)
2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются)
	Название и месторасположение структурных подразделений (если имеются)
2.8. Учредителем/соучредителем/ членом каких организаций является организация-заявитель (если имеются)
	Название организаций с указанием организационно-правовой формы (если имеются)
2.9. Банковские реквизиты
организации	ИНН/КПП организации
	Расчетный счет (рублевый)
	Наименование банка
	Место нахождения банка
	Корреспондентский счет
	БИК банка
2.10. Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель не находится в процессе ликвидации и реорганизации.

III. Описание проекта

3.1. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)
3.2.Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)
3.3. Основные целевые группы, на которые направлен проект
3.4. Основные цели и задачи проекта
3.5. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта. Освещение хода и итогов реализации проекта в СМИ.
3.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли.
№	Доля финансирования	Организации, участвующие в финансировании
п/п	в тыс. рублей
…
3.7. Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств гранта (если планируется)

3.8. Календарный план реализации проекта (поэтапный):

Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (мм.гггг)	Ожидаемые итоги

3.9. Обоснованная смета проекта на запрашиваемую сумму:

№ п/п	Статья расходов	Сумма расходов, (руб.)	Обоснование необходимости статьи
1.	Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору) с учетом страховых взносов на заработную плату:
1.1.	Руководитель
1.2.	Бухгалтер
1.3.	…
2.	Выплата денежных средств социального характера в рамках проекта (премии, стипендии, гранты) физическим лицам, не связанным с трудовыми или гражданско-правовыми отношениями
3.	Вознаграждения специалистов (физические лица, работающие по гражданско-правовому договору или договору подряда), с учетом страховых взносов на вознаграждения специалистов:
3.1.	Эксперт
3.2.	…
4.	Полиграфические услуги (в том числе макет, дизайн): (расшифровать) - - …
5.	Проживание, питание
6.	Транспортные расходы (ГСМ, авиа и ж/д. билеты, аренда автотранспорта, трансферт)
7.	Аренда помещения, оборудования
8.	Информационные услуги (размещения информации о проекте в СМИ, газете, журнале, на портале, сайте)
9.	Приобретение оборудования: (расшифровать) - - …
10.	Командировочные расходы штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору)
11.	Расходные материалы и комплектующие изделия (инвентарь): (расшифровать) - - …
12.	Программное обеспечение (расшифровать) - - …
13.	Создание и (или) техническая поддержка сайта
14.	Телефонная, мобильная связь, Интернет, почтовые расходы
15.	Канцелярские принадлежности
16.	Банковские расходы
17. …	…
	Итого:

Главный бухгалтер организации-заявителя
	(подпись)	(ФИО)

IV. Информация о деятельности организации

4.1. География деятельности организации
	Перечисляются все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность
4.2. Основные сферы деятельности организации
	не более 3-х
4.3. Основные объекты деятельности организации
	не более 3-х
4.4. Основные виды деятельности организации
	не более 5-ти
4.5. Количество членов организации (если имеются; по состоянию на последний отчётный период)
	Физические лица
	Юридические лица
4.6. Количество сотрудников (по состоянию на последний отчётный период)
	На постоянной основе
	Временные
4.7. Количество добровольцев
организации (если имеются; по	Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)
состоянию на последний
отчётный период)	Временные
4.8. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы
	Краткое описание с количественными показателями основных ресурсов (помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
4.9. Доходы и поступления организации за 2011 год
	в рублях
4.9.1. Источники доходов и
поступлений организации (в тыс.	Взносы учредителей, членов
рублей)
	Собственная хозяйственная деятельность
	Целевые поступления от российских коммерческих организации
	Поступления от других российских ННО
	Финансирование из средств федерального бюджета
	Финансирование из бюджетных источников субъектов федерации
	Финансирование из местных (муниципальных) бюджетов
	Поступления от международных и иностранных организаций
	другое (указать что именно)
4.10. Расходы организации за 2011 год (в тыс. рублей)
	Оплата труда (штатные, внештатные сотрудники, привлеченные специалисты)
	Аренда офиса, коммунальные платежи
	Оплата услуг связи
	Транспортные расходы, командировки
	Приобретение оборудования и комплектующих
	Социальная и благотворительная помощь
	Проведение мероприятий (конференций, совещаний, семинаров и др.)
	Налоги, взносы, обязательные платежи
	Другое (указать, что именно)
4.11. Количество лиц и
организаций, которым постоянно	Физические лица
оказывались услуги за последний
год (если таковые имеются)	Юридические лица
4.12. Основные реализованные программы/проекты за последние 3года
	Период выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов