Применение анализа затраты-выгода для профилактических программ. Зависимость результата от точки зрения
Детали применения анализа затраты-выгода зависят от конкретной ситуации. Так, если анализ проводится с точки зрения страховой медицинской организации, выбирающей ту или иную профилактическую программу, при расчете затрат можно исходить из стандартных затрат на лечение того или иного заболевания, вытекающих из условий страхования. При этом можно оставить за скобками то, что затраты лечебного учреждения на реализацию программы могут оказаться выше или ниже той оплаты, которую лечебное учреждение получает от страховой организации. Рассмотрим несколько примеров экономического анализа.
Пример 1. Страховая медицинская организация намеревается осуществить профилактическую программу оздоровительных мероприятий, рассчитанную на 230 диспансерных больных, работающих на одном из предприятий города и страдающих следующими заболеваниями:
язвенная болезнь — 47 чел.,
гипертоническая болезнь — 121 чел.,
бронхиальная астма — 62 чел.
Оздоровительные курсы профилактики проводятся амбулаторно (поликлиника расположена в непосредственной близости от предприятия, и расписание услуг составлено таким образом, что пациенты могут получить профилактическую помощь до или после работы). Стоимость курса профилактики для страдающих язвенной болезнью составляет 302,3 руб., на пациента, для страдающих гипертонической болезнью — 154,9 руб. на человека, для страдающих бронхиальной астмой — 204 руб. на человека. Стоимость лечения одного случая в стационарных условиях равна 590,8 руб. при язвенной болезни, 395,3 руб. при гипертонической болезни и 204,0 руб. при бронхиальной астме.
При отсутствии профилактики вероятность госпитализации в течение года составляет 35% для больных язвенной болезнью, 32% — для страдающих гипертонической болезнью и 38% — для страдающих бронхиальной астмой. Курс профилактики, проводимый 1 раз в год, позволяет избежать ухудшения состояния и госпитализации в течение года после курса профилактики.
Цель анализа: определить экономический эффект от проведения профилактических мероприятий.
Для решения поставленной задачи рассчитаем сначала затраты (С) на проведение курсов профилактики для каждого из заболеваний. Для этого достаточно умножить число пациентов на стоимость курса профилактики для одного пациента.
Расчеты дают следующие величины.
Для язвенной болезни: С1 = 47·302,3 = 14208,1 руб.
Для гипертонической болезни: С2 = 121·154,9 = 18742,9 руб.
Для бронхиальной астмы: С3 = 62·204,0 = 12648,0 руб.
Полные затраты на программу равны C = С1+ С2 + С3 = 45599 руб.
Эти затраты позволяют избежать оплаты стационарного лечения, которое пришлось бы проводить для больных с обострениями. Полученную экономию (В) можно рассчитать, умножая вероятность госпитализации больного данным заболеванием при отсутствии профилактических мероприятий на число пациентов, страдающих этим заболеванием (данное произведение дает число госпитализаций в год) и на стоимость стационарного лечения для одного заболевшего. Таким образом, получаем следующие результаты.
Для язвенной болезни: В1 = 0,35·47·590,8 = 9718,6 руб.
Для гипертонической болезни: В2 = 0,32·121·154,9 = 15305,92 руб.
Для бронхиальной астмы: В3 = 0,38·62·204,0 = 16708,6 руб.
Экономический эффект E от профилактического лечения по каждому заболеванию определяется как разность между экономией средств за счет отсутствия госпитализаций и затратами на реализацию профилактических программ: E = В – С. Для описанных заболеваний получаем:
для язвенной болезни: Е1 = В1 – С1 = 9718,6 – 14208,1 = – 4490,1 руб.;
для гипертонической болезни: Е2 = В2 – С2 = 15305,92 – 18742,9= – 3437,7 руб.;
для бронхиальной астмы: Е3 = В3 – С3 = 16708,6 – 12648,0 = + 4060,6 руб.
Анализируя полученные результаты, видим, что по двум из трех заболеваний профилактическое лечение является убыточным, и лишь профилактические мероприятия по бронхиальной астме приносят положительную прибыль.
Суммарный экономический эффект от полного внедрения программы равен сумме эффектов от всех трех программ:
Е = Е1 + Е2 + Е3 = – 4490,1 – 3437,7 + 4060,6 = – 3867,2 руб.
Таким образом, с точки зрения страховой медицинской организации, оплачивающей медицинскую помощь, приведенная профилактическая программа является невыгодной.
Однако ситуация резко меняется, если рассмотреть ситуацию с точки зрения общества в целом. Эта точка зрения диктует необходимость учета потерь за счет выплат по больничному листу в случае госпитализации. Учитывая, что средний срок пребывания на больничном листе составляет 23,4 дня при язвенной болезни, 14,5 дня при гипертонической болезни и 16,1 дня при бронхиальной астме, средняя заработная плата работников предприятия составляет 1350 руб, а в месяце в среднем 30 дней, получаем дополнительную экономию В' за счет отсутствия госпитализаций:
по язвенной болезни: В1' = 0,35·47·1350·23,4:30 = 17321,85 руб.;
по гипертонической болезни: B2' = 0,32 · 121 · 1350 · 14,5 : 30 = 25264,8 руб.;
по бронхиальной астме: В3' = 0,38 · 62 · 1350 · 16,1 : 30 = 17069,22 руб., и суммарный экономический эффект с точки зрения общества в целом составит:
Е' = Е + В1' + B2' + В3' = – 3867,2 + 17321,85 + 25264,8+ 17069,22 = 55788,67 руб.
Таким образом, с точки зрения общества в целом программа профилактических мероприятий, несомненно, выгодна (положительный экономический эффект).
Если обратиться к относительным показателям, то отношение выгоды к затратам составляет:
- 3867,2 : 45599 = – 0,085 с точки зрения страховой медицинской организации,
и 55788,67 : 45599 =1,22 с точки зрения общества в целом.
Результаты означают, что на каждые потраченные 100 руб., потраченных на реализацию профилактической программы, страховая организация теряет 8,5 руб, а общество приобретает 122 руб. Учитывая данные обстоятельства, возможно, органам здравоохранения следовало бы продумать стимулы, делающие программу безубыточной для страховой организации (возможно, за счет компенсации потерь).
Так как рассматриваемая программа объединяла в себе фактически три разных профилактических курса, и лишь один из этих курсов оказался прибыльным для страховой компании (при общей убыточности программы), страховая компания, желающая осуществлять профилактические мероприятия, но не желающая терпеть убытки, может изменить профилактическую программу, направив ее только на страдающих бронхиальной астмой. В этом случае выгода будет получена и для общества в целом, и для страховой компании.
В рассмотренном примере как страховая компания, так и общество в целом могли выбирать лишь между осуществлением и неосуществлением профилактической программы. Рассмотрим теперь случай, когда две профилактические программы конкурируют между собой.
Пример 2. Профилактические меры против гриппа.
Ежегодно, а иногда и дважды в год во всем мире вспыхивают эпидемии гриппа. Во время обычной эпидемии заболевает от 10 до 30 процентов населения. Наиболее подвержены заболеваниям дети, посещающие детские учреждения, и взрослые, работающие в больших коллективах или имеющие широкие контакты в силу своей производственной деятельности (врачи, учителя, продавцы и т.д.): во время типичной эпидемии заболевают до 60% детских и взрослых коллективов. Наиболее тяжело заболевание протекает у стариков, детей и людей, страдающих хроническими заболеваниями, вызывая частые осложнения (в группах риска — до 20%). При легкой форме гриппа заболевшие часто продолжают работать, не обращаясь к врачу, но при этом заражая других членов коллектива. Смертность от осложнений гриппа достигает 2,9% от числа заболевших. Естественно, что во всем мире ищутся способы профилактики гриппа. Существует несколько основных подходов к профилактике.
1. Вакцинация населения. Современные вакцины, состав которых ежегодно изменяется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Своевременная вакцинация снижает заболеваемость на 84 - 98% (по данным разных источников) в течение по меньшей мере 9 месяцев с момента введения вакцины. Цена вакцинации одного человека колеблется от 150 до 300 руб., возрастая по мере приближения сезонной вспышки гриппа. Если же заболевание все-таки наступает, оно протекает легко и в абсолютном большинстве случаев без осложнений.
2. Профилактические мероприятия во время эпидемии гриппа: (интерферон, оксолиновая мазь, витамины, ремантадин) снижает вероятность заболевания на 25% и не изменяет вероятности осложнений. Стоимость медикаментов составляет примерно 30 - 50 руб. на человека (в зависимости от выбранной методики).
Цель анализа: определить экономический эффект от проведения каждого курса профилактики. Анализ выполнить: с точки зрения руководства предприятия, желающего свести к минимуму экономический ущерб от невыхода сотрудников на работу во время вспышки гриппа.
Анализ. Потери, которые несет от вспышки гриппа организация, связаны прежде всего с непроизведенной продукцией (услугами и пр.). Предположим, что средняя дневная выработка сотрудника предприятия составляет 200 руб. Пусть в организации работает 200 сотрудников, во время эпидемии заболевает примерно 20% всех работающих, половина из них обращается к врачу и получает больничный лист примерно на 10 дней, остальные продолжают выходить на работу, но на 10 дней заболевания снижают производительность труда на 50%. При вакцинации заболеваемость снижается на 90%, а при профилактике во время инфекции — на 25%, а поведение заболевших остается прежним, то есть лишь половина из них обращается к врачу. Развитие событий при различных вариантах профилактики и ее отсутствии удобно представить деревом решений, представленным на слайде
.
Рис. 5.1. Дерево решений для анализа эффективности профилактики гриппа
При отсутствии профилактических мер потери предприятия составляют
20·200·10 + 20·100·10 = 60000 руб.
Затраты на вакцину составляют 150·200 = 30000 руб.
Потери предприятия от заболеваемости при вакцинации составляют
2 · 200 · 10 + 2 · 100 · 10 = 6000 руб.
Выгода предприятия при вакцинации равна
60000 – 30000 – 6000 = 24000 руб.
Отношение выгоды к затратам составляет 24000/30000 = 0,8; то есть на каждый потраченный на вакцинацию рубль предприятие получает дополнительные 80 коп. выгоды.
В случае профилактики во время эпидемии затраты составляют 40·200 = 8000 руб., потери за счет заболеваемости равны
15·200·10 + 15·100·10 = 45000 руб.,
выигрыш предприятия за счет профилактических мер во время эпидемии равен 60000 – 45000 – 8000 = 7000 руб.
Отношение выгоды к затратам составляет 7000/8000 = 0,875, то есть предприятие получает дополнительные 87,5 коп. на каждый потраченный рубль.
Какую же профилактическую программу должно выбрать руководство предприятия? Это зависит от средств, которыми располагает предприятие, и от проводимой им социальной политики. Если можно, в зависимости от наличия средств, обеспечивать защиту от гриппа всем или части коллектива (по выбору администрации, например), либо реализовать обе программы для разных частей коллектива, то выбор, в зависимости от наличия средств, будет следующим:
Стратегия 1
| Имеющиеся средства (С), руб. | Оптимальное сочетание программ |
| 0 < C £ 8000 | Профилактика во время эпидемии для части коллектива (при 8000 руб. — для всего коллектива) |
| 8000 < C £ 30000 | Вакцинация части коллектива, профилактика во время эпидемии для остальных |
| 30000 < C | Вакцинация всего коллектива |
Если же политика состоит в том, чтобы либо ко всему коллективу применять одну и ту же профилактическую программу, либо не применять профилактические меры ни для кого, стратегия выбора изменится и станет следующей:
Стратегия 2
| Имеющиеся средства (С), руб. | Оптимальное сочетание программ |
| 0 < C £ 8000 | Не предпринимать профилактических мер |
| 8000 < C £ 30000 | Профилактика во время инфекции для всех |
| 30000 < C | Вакцинация всего коллектива |
Очевидно, что первая стратегия даст максимальный экономический эффект при любой сумме средств, затраченных на вакцинацию.
Пример 3. Профилактика клещевого энцефалита.
Во многих районах Сибири и Дальнего Востока наблюдаются вспышки весенне-летнего клещевого энцефалита. Заболевание очень опасно. Достаточно сказать, что смертность от клещевого энцефалита достигает 1% от числа заболевших, еще у 3,5% заболевание приводит к инвалидности I группы, примерно у 8% заболевших наблюдаются те или иные остаточные явления, в частности — долговременное (на много лет) снижение работоспособности, утомляемость, общее ослабление организма. Распространителем заболевания является энцефалитный клещ, паразитирующий на животных и впивающийся в человека в лесу или на лугу (особенно там, где пасется скот, и где есть высокая трава или кустарники). В неблагоприятных зонах вирулентность клещей составляет 2-3 %, то есть из каждых 100 клещей 2-3 оказываются зараженными. Периодом наибольшей активности клещей (и наибольшего числа укусов) является весна и начало лета, к середине лета их активность спадает, а в конце лета укусы клеща достаточно редки.
Наиболее велика опасность заражения клещевым энцефалитом для тех, кто работает в лесу или в поле: лесорубов, обходчиков, пастухов, студентов, проходящих летнюю полевую практику. Велика опасность заражения и для жителей городов и поселков, построенных в лесу. Так, в течение ряда лет наибольшая заболеваемость энцефалитом по Западной Сибири наблюдалась среди жителей Новосибирского Академгородка. Опасность укуса и заражения достаточно велика для любых сельских жителей, а также для горожан, проводящих выходные дни и отпуска за городом.
При отсутствии профилактических мер укус вирулентного клеща приводит к заболеванию в легкой или тяжелой форме в 95% случаев. 80% случаев ограничиваются энцефалитной лихорадкой, характеризующейся повышением температуры, слабостью, головокружением. Такие больные находятся под наблюдением участкового врача в течение 7 дней, лечение — симптоматическое: анальгетики, десенсибилизирующие средства, витамины, после чего тяжелое состояние проходит, но еще в течение некоторого времени остается слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. Стоимость лечения лихорадки в среднем составляет 250 руб. на человека.
У 20% заболевших развивается клещевой бартеллиоз, характеризующийся очень высокой температурой, симптомами интоксикации. Лечение бартеллиоза проводится стационарно, и для половины госпитализированных, у которых не появляются специфические симптомы, указывающие на развитие энцефалита, завершается выпиской через 20 дней. Остальные 10% заболевших болеют наиболее тяжелой формой, требующей стационарного лечения в течение 3-х месяцев, причем 10% из них (то есть 1% всех заболевших) умирают, а еще 35% (3,5% заболевших) остаются инвалидами. Средняя стоимость койко-дня в стационаре 180 руб.
Возможны следующие меры профилактики энцефалита.
1. Вакцинация живой вакциной людей, принадлежащих к повышенной группе риска (геологи, лесорубы и др.). Вакцинация проводится в ноябре-марте и, согласно данным о вакцине, приводит к иммунизации 60% вакцинированных. Таким образом, заболеваемость среди укушенных вирулентными клещами снижается на 60%. Цена вакцинации 148 руб.
2. Пассивная иммунизация укушенных. Введение донорского иммуноглобулина в течение 2 часов после укуса снижает вероятность заболевания на 99,9%, введение в течение суток после укуса — на 90%. Введение донорского иммуноглобулина через двое суток после укуса практически бесполезно. Снижается и вероятность тяжелого течения заболевания среди заболевших. Недостатком метода является невозможность во многих случаях вести иммуноглобулин достаточно быстро, чтобы он оказался эффективным. Цена одной дозы донорского иммуноглобулина 20 руб.
3. Защита от укусов клеща. Спецодежда и осмотры тела и одежды через каждые 2 часа помогают предотвратить укусы клещей. При регулярных осмотрах можно не допустить укусов и, соответственно, заражения. Недостатком метода является невозможность осмотров тела в полевых условиях в холодный весенний день и пренебрежение осмотрами людей, забывающих об опасности укуса и заражения. Поэтому в качестве профилактического мероприятия может рассматриваться рекламная кампания по телевидению, радио, изготовление плакатов, призывающих к осуществлению профилактических мер (регулярных осмотров и обращению в ближайший пункт для введения иммунолобулина). Регулярные осмотры тела и уничтожение найденный невпившихся клещей позволяет сократить вероятность укуса на 98%.
Стоимость рекламной компании по телевидению или радио, изготовление рекламных плакатов и т.п. составляет 200 тыс. руб.
Цель анализа: минимизировать потери, связанные со вспышками клещевого энцефалита. Возможны применения каждой из программ в отдельности или комбинации программ (например, 1 и 3, 2 и 3).
Анализ выполнить с точки зрения органов управления здравоохранением для населения города (500 тыс. человек), зная, что в предыдущие годы по поводу укуса клеща в травмпункты, где производится иммунизация, обращалось за сезон в среднем 30 тыс. человек (реальное число укушенных примерно вдвое больше).
Анализ. Рассмотрим в качестве возможных альтернатив программы 1, 2, 3, а также сочетания программ 1 и 2, 2 и 3, 1 и 3.
Все варианты необходимо сопоставить с альтернативой "ничего не делать", однако именно это сопоставление достаточно сложно выполнить, поскольку в городе уже ведется профилактическая работа, и население привыкло к соблюдению определенных профилактических мер. Тем не менее, некоторые оценки произвести можно, например, оценив число невпившихся клещей, снимаемых с одежды при осмотрах. Выполненная различными экспертными группами оценка показала, что в случае полного пренебрежения мерами профилактики число укушенных за сезон горожан составит около 200000 чел.
При этом число вирулентных клещей составит 200000·0,02 = 4000. Так как при укусе вирулентного клеща вероятность заболевания составляет 95%, заболеет 4000·0,95 = 3800 жителей. Из них 80%, то есть 3040 человек, переболеют энцефалитной лихорадкой, затраты на их лечение составят 3040·250 = 760000 руб., еще 20%, то есть 760 человек вынуждены будут лечиться стационарно, из них 380 человек проведут в стационаре по 20 дней, и затраты на их лечение составят 380·20·180 = 1368000 руб., а 380 человек будут вынуждены лечиться в течение 3-х месяцев, что приведет к затратам 380·90·180 = 6156000 руб. Суммарные затраты составят 760 000 + 1 368 000 + 6 156 000 = 8 284 000 руб.
Если все жители города будут вакцинированы, затраты на вакцинацию составят 500 000 · 148 = 74 000 000 руб., что значительно дороже затрат на лечение заболевания, то есть вакцинация всех жителей города невыгодна[4].
Если всем укушенным будет введен иммуноглобулин, затраты на иммунизацию составят 20·200 000 = 4 000 000 руб.; при этом затраты на лечение сократятся в 10 раз, то есть до 828 400 руб., и суммарные затраты на профилактику и лечение составят 4 828 000 руб., что почти вдвое меньше, чем в условиях альтернативы "ничего не делать".
В случае соблюдения мер предосторожности число укушенных клещом сокращается в 5 раз и составляет 40000. Соответственно, в 5 раз сокращаются и все затраты на лечение (вероятности заболевания и осложнений у укушенных остаются прежними). Таким образом, затраты на лечение составляют 8284000:5 = 1655800 руб., а полные затраты на реализацию программы складываются из затрат на рекламную кампанию и затрат на лечение: 1655800 + 200000 = 1 855 800 руб.. Экономия от мер предосторожности составит 8284000 — 1855800 = 6428200 руб.
Комбинация программ вакцинации и рекламной кампании по применению мер предосторожности оказывается невыгодной, так как ведет к затратам, превышающим затраты на лечение. То же можно сказать о совмещении программ вакцинации и пассивной иммунизации.
Рассмотрим теперь комбинацию рекламной кампании и введения иммуноглобулина. Если число укушенных составляет 40000, то стоимость иммунизации составит 800000 руб., что ниже затрат на лечение. Затраты на лечение заболевших снизятся по сравнению с альтернативой "ничего не делать" в 50 раз (в 5 раз за счет сокращения числа укушенных и в 10 раз за счет иммунизации) и составят 165580 руб. 200000 + 800000 + 165580 = 1165580 руб. Экономия от внедрения такой комплексной программы составит 8284000 – 1165580 = 7118420 руб.
Таким образом, наименее затратной и наиболее выгодной оказывается программа, связанная с проведением широкой рекламной кампании по пропаганде мер предосторожности и иммунизацией укушенных. На втором месте (с точки зрения выгоды) стоит программа пропаганды мер предосторожности, на третьем — иммунизация укушенных.
Следует понимать, что сделанные выводы применимы лишь в том случае, если программа рассчитана на все население города (то есть, например, прививки либо делаются всем, либо никому не делаются). Однако в городе есть люди, которые никогда не выезжают в лес, и люди, которые проведут в лесу значительно большее время (студенты, выезжающие на летнюю практику, работники геологических институтов, проводящие в лесу полевой сезон). Программа, направленная на рекламу мер предосторожности, в любом случае сохраняет свою эффективность. Однако совершенно очевидно, что эффективность остальных программ можно усилить, если иметь в виду их целевое использование. Так, вероятность укуса вирулентного клеща за 2 месяца студенческой практики в 6 раз выше, чем за "средние" 10 дней пребывания горожанина за городом. Кроме того, студенты, выезжающие на практику, далеко не всегда могут быстро добраться до лечебного учреждения, в котором им будет введен иммуноглобулин. Поэтому следует отдельно рассмотреть эффективность вакцинации этой группы — возможно, вакцинация окажется целесообразной.
В расчетах на были учтены выплаты по больничному листу заболевшим клещевым энцефалитом и выплаты пенсий инвалидам. При анализе с точки зрения органов управления здравоохранением это не важно, однако при анализе с точки зрения общества в целом эти выплаты необходимо учитывать (можно предположить, например, что 50% заболевших работают, и следовательно, получают такие выплаты). Наконец, следует учесть, что далеко не все люди, даже знающие о необходимых мерах предосторожности, будут следовать советам, и в действительности результаты программ пассивной иммунизации и рекламной кампании окажутся значительно менее эффективными.
Важно помнить также, что ничтожно малая с точки зрения общества в целом вероятность заболевания отдельному человеку может показаться вполне заслуживающей внимания. Поэтому многие люди охотно платят за программы добровольного медицинского страхования, включающие вакцинацию, введение иммуноглобулина в случае укуса клеща и полную оплату лечения при заболевании. Однако такую программу следует уже рассматривать методами, описанными в следующем разделе.