На участие в реализации проекта «Твоя инициатива» на территории города Екатеринбурга в 2017 году
ЗАЯВКА
от (Ф.И.О. заявителя)________________________________________________
Адрес (местонахождение): _________________________________________
Почтовый адрес: _________________________________________________
Электронная почта: _______________________________________________
Номер контактного телефона/факса: _________________________________
В соответствии с Положением о реализации проекта «Твоя инициатива» на территории города Екатеринбурга в 2017 году, направляю настоящую заявку с пакетом документов.
Наименование представляемого проекта: ______________________________
__________________________________________________________________
К заявке прилагаются следующие материалы, предусмотренные Положением о реализации проекта «Твоя инициатива» на территории города Екатеринбурга в 2017 году.
1) Проект – на ______ листах и в электронном виде;
2) Смету – на _______ листах;
3) Информационную карту проекта – на ______ листах.
Согласие на опубликование сведений, содержащихся в данной заявке, в открытых источниках, в том числе в Интернет – ресурсах (да/нет) ___________.
Заявитель (доверенное лицо) _____________/______________________/
(подпись)
Дата______________
Приложение № 2
Информационная карта проекта,
представленного для участия в конкурсном отборе
проекта «твоя инициатива» на территории города Екатеринбурга
В 2017 году
|
Приложение № 3
СМЕТА
расходов на реализацию Проекта
_______________________________________________________________,
(название проекта)
представленного для участия в конкурсном отборе проекта «Твоя инициатива» на территории города Екатеринбурга в 2017 году __________________________________________________________________
(полное название организации, представляющей проект)
| № п/п | Статья затрат | Единица | Количество | Стоимость единицы | Всего |
| Автор проекта | |||
| (подпись) | (инициалы, фамилия) |
«___» ___________ 20___ года
Приложение №4
СОГЛАШЕНИЕ №_________
г. Екатеринбург дата_________
МБУ (наименование учреждения), именуемое «Сторона 1» в лице директора____________________________________, действующего на основании Устава и _____________________(ФИО победителя конкурса), именуемый (ая) «Сторона 2», в соответствии с государственной программой «Развитие физической культуры, спорта и молодежной политики в Свердловской области до 2020 года» подпрограммой «Развитие потенциала молодежи Свердловской области», утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 29.10.2013 года № 1332-ПП (в редакции постановления Правительства Свердловской области от 12.11.2014 года № 974-ПП), Муниципальной программой «Реализация молодежной политики и патриотическое воспитание граждан в муниципальном образовании «город Екатеринбург» на 2017 – 2020 годы, утвержденной Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 28.10.2016 № 2138 (в редакции Постановления Администрации города Екатеринбурга от 16.02.2017 № 211), заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:
1. Предметом настоящего Соглашения является содействие сторон в реализации проекта «название …» (далее Проект) – согласно Приложения
№ 1 к настоящему Соглашению.
2. «Сторона 2» обязуется подготовить и реализовать Проект в объеме согласно Приложению № 1, и в сроки, указанные в Приложении № 2.
3. Для обеспечения Проекта «Сторона 1» обязуется заключить договоры с согласованными со «Стороной 2» организациями и физическими лицами с целью выполнения ими обязательств по предмету настоящего Соглашения на сумму ________ (_______ тысяч) рублей 00 коп.
4. Смета на реализацию Проекта, предусмотренная Приложением № 3 настоящего Соглашения, согласована Сторонами в Приложении № 3 настоящего Соглашения.
5. «Сторона 2» обязуется оказывать «Стороне 1» содействие в установлении контактов с организациями и физическими лицами для выполнения п. 3 настоящего Соглашения.
6. «Сторона 2» обязуется представить следующие отчетные документы «Стороне 1»:
- информационный отчет в 2-х экземплярах (Приложение № 4)
- акт приемки-передачи в 2-х экземплярах (Приложение № 5).
7. Настоящее соглашение вступает в силу с момента его подписания и действует по 21 сентября 2017 года.
8. Все изменения и дополнения к настоящему Соглашению вносятся в установленном законодательством порядке.
9. Споры по настоящему Соглашению разрешаются в соответствии с действующим законодательством.
10. Настоящее Соглашение составлено в трех экземплярах.
11. Реквизиты сторон:
| «Сторона 1» | «Сторона 2» |
Подпись, печать подпись физического лица
Приложение № 1
к Соглашению
дата, номер___________________
Проект______________________
Цель проекта:
Задачи:
Содержание Проекта:
Сроки реализации Проекта
Ожидаемые результаты:
| Сторона 1 | Сторона 2 |
Приложение № 2
к Соглашению
дата, номер___________________
График
работ по организации и проведению Проекта
название_____________________________________
| __________ п/п | Наименование этапа | Дата начала | Дата окончания |
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. | |||
| 9. |
| Сторона 1 | Сторона 2 |
Приложение № 3
к Соглашению
Смета
на реализацию Проекта
_________________________________________
| № п/п | Наименование товара | Количество | Цена, 1 шт. (руб.) | Общая сумма (руб.) |
| Сторона 1 | Сторона 2 |
Приложение № 4
к Соглашению
дата, номер________________
Информационный отчет
о реализации проекта
_______________________________(указать название проекта)
| Сроки реализации проекта | ||
| Цели и задачи проекта | ||
| Основные целевые группы/ количество участников проекта | ||
| Основные мероприятия проекта (порядок мероприятий): | ||
| Краткое описание результатов реализации проекта | ||
| Достигнутые показатели результативности проекта | ||
| Ссылки на статьи и репортажи в СМИ | ||
| Приложение: фотоматериалы по итогам проведения проекта (5 оригиналов фотографий, полученных с современного цифрового фотоаппарата или смартфона без обработки и сжатия (качество не менее Full HD 1080p - 1920×1080 пикселей при разрешении 96 dpi) |
| Сторона 1 | Сторона 2 |
Приложение № 5
к Соглашению
дата, номер___________________
Акт приемки № ____
| г. Екатеринбург | «_____»_______________ 2017г. |
МБУ (наименование учреждения), именуемое «Сторона 1» в лице директора____________________________________, действующего на основании Устава и ____________________ (ФИО победителя конкурса), именуемый (ая) «Сторона 2», с другой стороны, далее именуемые Стороны, составили настоящий Акт приемки исполнения обязательств по Соглашению
№ _____ от _____________.
В рамках данного соглашения Сторона 2 выполнила следующие обязательства:
| № п/п | Описание обязательств | Результаты выполнения обязательств, ссылка на документы |
Общая Стоимость (цена) товаров и услуг по Соглашению, заключенных «Стороной 1» в рамках данного Соглашения составила: ____(_____) руб. __коп.
Общая стоимость услуг включает в себя все затраты, издержки и иные расходы, связанные с исполнением настоящего Соглашения.
Информационный отчет с Приложениями «Стороны 2» по Соглашению принимается и передается на утверждение «Стороне 1».
Настоящий Акт является письменным соглашением сторон о том, что все обязательства, подлежащие исполнению по Соглашению, выполнены полностью и с соблюдением всех требований Соглашения. Отчетная документация представлена в полном объеме и в установленные сроки.
Настоящий Акт составлен в 2 (двух) подлинных экземплярах, один из которых находится у «Стороны 1», другой – у «Стороны 2».
| Сторона 1 | Сторона 2 |