Адреса, реквизиты и подписи сторон
| Фонд | Благополучатель (в лице официального представителя) |
| НО Благотворительный фонд «Здоровые дети» | Ф.И.О. ________________________________ ______________________________________ |
| Почтовый адрес: г. Набережные Челны, ул. Ш. Усманова, д. 38 А, 2 этаж | Адрес: ________________________________ ______________________________________ ______________________________________ |
| ИНН/КПП 1650305241/165001001 | |
| Р/с №: 40703810962000000623 Кор. счет 30101810600000000603 БИК 049205603 Отделение №8610 Сбербанка России г.Казани | Паспорт: ______________________________ Выдан: ________________________________ _______________________________________ «_____»_____________ _________г. |
| Тел. +7(8552)322626 | Тел. дом. (______)_______________________ Тел. моб. ______________________________ |
| ________________ / Ахмадиев Р.Р./ | ___________ /__________________________/ подпись расшифровка подписи |
Приложение №1
к Договору о благотворительной помощи № ________ от «____» ____________20___ г.
Перечень документов, необходимых для рассмотрения Заявления
1. Письмо-история ребенка с просьбой о помощи (пишется законным представителем)
2. Цветные фотографии ребенка (в электронном виде, хорошего качества, крупный план, неформальный, непаспортный кадр).
3. Ксерокопия паспортов обоих родителей, если семья полная, или одного родителя, если семья неполная.
4. ИНН законного представителя ребенка
5. Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка
6. Копия последнего медицинского заключения с диагнозом, на бланке клиники, с подписью врача и печатью и выписка из истории болезни
7. Справка о заработной плате работающих членов семьи (справка о заработной плате оформляется на бланке организации обязательно с указанием должности и оклада) либо заключение местных органов соцзащиты о материально-бытовом положении семьи;
8. Контактные данные законного представителя ребенка: почтовый адрес с индексом, телефоны.
9. Документальное подтверждение стоимости запрашиваемой помощи (счет из больницы, за лекарства, реабилитационную технику и т.д.)
10. Заявление и договор, собственноручно подписанные законным представителем ребенка.
11. Копия обращения и отказа в помощи из органов соцзащиты, Министерства здравоохранения РФ или региона (если имеется)
12. Если ребенок взят вами под опеку – необходима копия решения органов опеки о передаче ребенка или копия свидетельства об опекунстве
Приложение №2
к Договору о благотворительной помощи № ________ от «____» ____________20___ г.
В Некоммерческую организацию Благотворительный фонд помощи нуждающимся детям Набережных Челнов «Здоровые дети»
от ______________
Адрес прописки __________________________________________________________________
Адрес проживания, индекс ________________ адрес ___________________________________
________________
паспорт серии __________________выдан____________________________________________
_______________________________________________ «___» ___________________________
тел.дом. (_____ )_______________________моб._______________________________________
Заявление
Прошу предоставить материальную помощь на лечение или реабилитацию моего ребенка _____
_____________________________________(дата рождения) _____________________________,
в виде частичной оплаты по предоставленному счету в медицинском учреждении.
Настоящим подтверждаю, что
1. Предоставленные мной в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию.
2. В случае принятия положительного решения о предоставлении материальной помощи на лечение и реабилитацию моего ребенка даю разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о моем ребенке, в том числе подтверждающих состояние его здоровья и прохождение ребенком лечения, как Благотворительным фондом «Здоровые дети», так и третьими лицами.
3. При необходимости готов(а) принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований на лечение ребенка и реабилитацию, либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения ребенком, через полгода и год после оказания помощи готов(а) сообщить о состоянии ребенка и выслать фото ребенка.
4. Даю разрешение на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в виде: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение - бессрочно.
Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.
___________________ _________________ ______________________________________
дата подпись ФИО