Отчет о проведении регионального этапа

ЗАЯВКА

для участия в заочном этапе Российской национальной премии

«Студент года – 2016»

1. Региональная делегация (указать субъект Российской Федерации)
2. Направляющая организация (полное название, юридический и фактический адрес, контактный телефон, e-mail)
3. Руководитель организации (ФИО, должность)
4. Контактное лицо (ФИО, должность, контактный телефон¸ e-mail)
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКАХ
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (ДД.ММ.ГГ)	Полный адрес проживания (включая индекс) согласно паспортным данным	Сведения об учебе (Полное название образовательной организации, название факультета, специальность, курс, дата зачисления)	Номинация (не более 2-х)

Должность руководителя направляющей организации		Подпись		Расшифровка
		М.П.

Информация по заполнению:

* Данная форма заполняется в электронном виде и в 2-х вариантах отправляется в Исполнительную дирекцию Премии:

1 – электронная версия в формате Word

2 – сканированная копия с подписью и печатью руководителя направляющей организации

Приложение 3

ЗАЯВКА

участника Всероссийского заочного этапа Премии «Студент года-2016»

1.	ФИО
2.	Субъект
3.	Номинация[1]
4.	Дата рождения (ДД.ММ.ГГ)
5.	Полный адрес проживания (включая индекс) согласно паспортным данным
6.	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
7.	ИНН, номер свидетельства пенсионного страхования
8.	Сведения об учебе (Полное название образовательной организации, название факультета, специальность, курс, дата зачисления)
9.	Контактный телефон
10.	e-mail
11.	Аккаунты в социальных сетях (www.vk.com, www.twitter.com, www.facebook.com и др.)
12.	Размер одежды
13.	Являетесь ли Вы членом Российского Союза Молодежи (РСМ)?
14.	Опыт деятельности в студенческих и молодежных объединениях (перечислить название и период времени

Информация по заполнению:

* Данная форма заполняется в электронном виде и в формате Word направляется в адрес Исполнительной дирекции Премии

** В случае участия в 2-х номинация претендент заполняет 2 заявки

*** Также к заявке необходимо приложить портретное фото в отдельном файле (формат jpeg)

Приложение 4

Отчет о проведении регионального этапа

Российской национальной премии «Студент года – 2016»

№	Необходимая информация	Комментарии по заполнению
1.	Субъект Российской Федерации	Указать название субъекта и город проведения
2.	Название Премии	Полное название Премии, согласно положению о данном региональном этапе Премии
3.	Сроки проведения	Число, месяц
4.	Количество участников	Общее число участников, количество образовательных организаций, принявших участие в Премии
5.	Номинации	Описание номинаций, согласно которым проходил региональный этап Премии. Указать количество участников в них
6.	Состав учредителей	Структура, контактная информация
7.	Состав жюри	Список членов жюри по номинациям (указать должности, регалии, звания)
8.	Состав региональной дирекции	Структура, ФИО членов оргкомитета, должности
9.	Партнеры	Организации, оказавшие поддержку в проведении мероприятия, в т.ч. организационную, информационную, административную, финансовую
10.	Перечень мероприятий регионального этапа премии	Описание мероприятий регионального этапа премии, ярких моментов, событий (пресс-конференций, конкурсных дней, церемонии награждения и т.п.), Приложить информационные материалы (афиши, пригласительные билеты и т.п.), фотоматериалы, символику Премии
11.	Список победителей и призеров регионального этапа Премии	Указать ФИО, название факультета, вуз/ссуз, призовое место в номинации, в том числе и специальные призы, особые дипломы за участие и т.п.
12.	Освещение проведения мероприятий Премии в СМИ	Ссылки на источники (публикации, ролики, фото, группы в социальных сетях и др.)
13.	Ответственное лицо (лица) за проведение регионального этапа Премии, контакты	ФИО, должность руководителя регионального этапа премии, главного организатора, его контактные данные (тел., e-mail)

Должность руководителя направляющей организации		Подпись		Расшифровка
		М.П.

[1] В случае участия в 2-х номинациях претендент заполняет 2 заявки