О выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

Заявление

Страхователь _________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер

в органе контроля за уплатой страховых взносов ________________________________________,

Код подчиненности ________________________________________,

ИНН ________________________________________,

КПП _____________ __ ________ _____________,

Адрес места нахождения организации (обособленного ____________________________________________

подразделения)/адрес постоянного места жительства ____________________________________________

индивидуального предпринимателя, физического лица _____________________________________________,

в соответствии со статьей 4.6. Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» просит выделить средства на выплату страхового обеспечения на ___.___.201__г. в сумме __________ руб. ____ коп. (_________________руб.___коп.) путем перечисления денежных средств на счет страхователя № ______________________________________ в банке ______________________

ИНН ___________________________ КПП ________________________ БИК ___________________________

кор. счет __________________________________________________ ОКТМО __________________________

№ лицевого счета* ___________________________________ наименование финансового органа __________

____________________________

КБК __________________________________

_______________________ ______________ _________________________ _________________

^{(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (телефон)}

^{(обособленного подразделения)**}

Главный бухгалтер*** ______________ _________________________ _________________

^{(подпись) (Ф.И.О.) (телефон)}

Место печати страхователя

(при наличии)

Законный или уполномоченный

представитель страхователя _________________ _______________________________ ____________________

^{(подпись) (Ф.И.О.) (телефон)}

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя ______________________________

_____________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя ________________________________________

_____________________________________

Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета (Приложение № 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) страхователем представлены

____________________ _________________________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

*заполняется организацией, имеющей лицевой счет в органах Федерального казначейства

**заполняется руководителем организации (обособленного подразделения)

***заполняется при наличии главного бухгалтера

Приложение № 1

к Заявлению о выделении необходимых средств

на выплату страхового обеспечения

Справка - расчет,

представляемая при обращении за выделением средств на выплату

страхового обеспечения

(руб., коп.)

Наименование показателя	Код строки	Сумма	Наименование показателя	Код строки	Сумма
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода			Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
Начислено к уплате страховых взносов, всего			Расходы на цели обязательного социального страхования, всего
в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц			в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц
2 месяц			2 месяц
3 месяц			3 месяц
Доначислено страховых взносов			Уплачено страховых взносов
Не принято к зачету расходов	7		в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц
2 месяц
3 месяц
Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов			Сумма списанной задолженности страхователя
Возврат(зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода			Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода

______________________ ______________ _____________________ _________________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (телефон)

(обособленного подразделения)**

Главный бухгалтер ______________ _____________________ _________________

^{(подпись) (Ф.И.О.) (телефон)}

Приложение № 2

к Заявлению о выделении необходимых средств

на выплату страхового обеспечения

Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и
расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из

федерального бюджета

руб. коп.

Наименование статей расходов	Код строки	Кол-во дней, выплат, пособий	Расходы
всего	в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета

Пособия по временной нетрудоспособности (без учета пособий, выплаченных в пользу работающих иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств-членов ЕАЭС*) (число случаев ( _____ )
из них: по внешнему совместительству (число случаев (______)
Пособия по временной нетрудоспособности работающим иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС (число случаев ( _____)				X
из них: по внешнему совместительству (число случаев (______)				X
По беременности и родам (число случаев (______)
из них: по внешнему совместительству (число случаев (_____ )
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности				X
Единовременное пособие при рождении ребенка				X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей ( _____ )
в том числе: по уходу за первым ребенком (количество получателей (____)
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей (_____ )
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению				X
Оплата дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами
Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, начисленные на оплату дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами		X
Итого:		X