Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
Семейное положение
| Холост/не замужем |
| XЖенат/Замужем |
| не проживает с супругом |
| Разведен/-а |
| Вдовец/вдова |
| другой |
10. Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица с полномочием родителей / законного представителя
не касается X
| Гражданство | |
| Имя | |
| Фамилия | |
| Государство | |
| Штат/провинция | |
| Место | |
| Почтовый индекс | |
| Адрес |
| 11. Номер внутреннего паспорта (факультативно) MK 615215 | ||||||||
| Паспортные данные | ||||||||
12. Тип проездного документа
| ||||||||
| 13. Номер проездного документа EH665064 | ||||||||
| 14.Дата выдачи (год-месяц-день) 2011-02-14 | 15. Действителен до (год-месяц-день) 2021-02-14 | |||||||
| 16. Кем выдан 6302 | ||||||||
Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
| Государство | УКРАИНА |
| Штат/провинция | Kharkov oblast |
| Место | Kharkov |
| Почтовый индекс | |
| Адрес | Lenina avenu 29a, apt. 38 |
| [email protected]([email protected]) | |
| Префикс тел. | |
| Номер тел. |
18. Страна пребывания, если не является страной гражданства
|
 * 19. Профессиональная деятельность в настоящее время Артист | ||||||||||||||||||||||||||
| * 20. Работодатель; адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников – название и адрес учебного заведения | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
21. Главная цель/-и поездки:
| ||||||||||||||||||||||||||
| Проездные данные | ||||||
| 22. Страна (ы) назначения ПОЛЬША | 23. Страна первого въезда ПОЛЬША | |||||
24. Виза запрашивается для
| 25. Продолжительность пребывания или транзита. Указать количество дней Запрашивается виза на 10 дней (<=90) | |||||
| * Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Щвейцарии (супруг/-а, дети или иждивенцы, при осуществлении своего права на свободное передвижение, должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполняют поля 34 и 35. | ||||||
| 26. Шенгенские визы, выданные за последние три года | ||||||
| ||||||
| ||||||
| 27. Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы | |||||
| |||||
| не касается X | ||||||||||||
| 28. Разрешение на въезд в страну конечного следования, если необходимо | ||||||||||||
| ||||||||||||
| Въезд | |||
| 29. Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону (год-месяц-день) 2012-09-28 | 30. Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны (год-месяц-день) 2012-10-07 | ||
| Данные принимающего лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * 31, 32. Фамилия/-и, имя (имена) лица, приглашающего в государство/-а – члены (-ы) Шенгенского соглашения. В случае отсутствия такового – название гостиницы (гостиниц) или адрес/-а временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Данные лица, несущего расходы | ||||
* 33. Расходы заявителя на проезд и во время пребывания оплачивает
Xупомянутые в пунктах 31 и 32 | ||||
| Средства на покрытие расходов на пребывание: XНаличные деньги Дорожные чеки Кредитная карточка Размещение Предоплачен транспорт XОбеспечиваются все расходы во время пребывания Иные (указать) XСтрахование поездки / медицинское страхование. Действительно до (год-месяц-день): 2012-10-07 |
| Dane obywatela UE | |||||||||||||||||||||||||
| 34. Персональные данные гражданина ЕС или ЕЭП, на содержании которого Вы находитесь. Касается только членов семьи гражданина ЕС или ЕЭП | |||||||||||||||||||||||||
|
| Данные заявителя | ||
| XЯ информирован, что в случае отказа в получении визы визовый сбор не возвращается. | ||
| XПрименяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см. пункт 24): Я информирован, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая медицинская страховка. | ||
| XЯ информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев является обязательным для рассмотрения визовой заявки; все личные данные, относящиеся ко мне и предоставленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению. Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS) на максимальный срок пять лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям и службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в ее странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью удостовериться, соблюдаются ли требования по законному въезду, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые не соответствуют или перестали соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственности за подобное рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определенным службам государств-участников и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждениям, ответственным за обработку данных, является: Управление по делам иностранцев, ул. Кошикова, 16, 00-564, Варшава. Мне известно, что в любом государстве-участнике я имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и введенных в (VIS) и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Жалобы по защите личных данных будут рассматриваться национальным надзорным органом этого государства-участника: Генеральный инспектор защиты личных данных, ул. Ставки, 2, 00-193, Варшава. Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету. Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-членов Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы. Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регламента (ЕК) № 562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок |
| * На вопросы, обозначенные звездочкой *, могут не отвечать члены семьи гражданина ЕС или ЕЭП (супруг, ребенок и остающиеся на его иждивении родственники). Члены семьи гражданина ЕС или ЕЭП обязаны предъявить документы, подтверждающие родство. | ||
(c) Ministerstwo Spraw Zagranicznych | Версия: 1.2.0 | Последняя модификация: 2012.08.02 | Ра