Пожалуйста, максимально заполните поля, выделенные зеленым цветом.
Паспортная часть
Общие сведения
| Были ли за последний год госпитализации в гинекологическое отделение, если да, то по какому поводу? | |
| Посещали ли недавно гинеклолога или эндокринолога-диетолога? Если да, то по какому поводу? | |
Социальный статус
| Соц. статус | Профессия | Образование | Наличие группы инвалидности | Семейное положение | Удовлетворенность финансовым положением |
| Да, ни в чем себе не отказываю | Да, но хотелось бы увеличить свой доход | Не совсем, хватает только на необходимые повседневные нужды (бытовые пренадлежности, одежда, продукты питания) | Нет, денежных средств хватает только на приобретение продуктов питания | Нет, ничего не могу себе позволить, не хватает на продукты питания | Нет, но имею финансовую поддержку (от родителей, детей, других родственников) |
| | | | | | | | | | | |
Жалобы
| Боли: отметить да/нет |
| Хроническая боль внизу живота | |
| Хроническая боль в поясничной области | |
| Хроническая боль в области таза | |
| Тянущие боли внизу живота перед менструацией | |
| Усиление хронической боли перед менструацией | |
| Нарушения менструального цикла: отметить да/нет |
| Нерегулярные менструации | |
| Редкие менструации | |
| Полное отсутствие менструаций | |
| Скудные менструации | |
| Чрезмерно обильные менструации | |
| Болезненные менструации | |
| Репродуктивная функция: |
| Невозможность забеременеть, выносить и родить ребенка | |
| Изменения веса: на сколько? |
| Резкое и значительное увеличение массы тела на ___кг | |
| Признаки предменструального синдрома: отметить да/нет |
| Тянущие боли внизу живота | |
| Отёки (лица, голеней, пальцев рук) | |
| Боли молочных желез | |
| Набухание молочных желез | |
| Депрессия | |
| Дисфория (раздражительность, нервозность, агрессивность) | |
| Сонливость | |
| Вялость | |
| Апатия | |
| Изменение состояния кожи и волос: отметить да/нет |
| Появление угревой сыпи (акне) на лице, шее, спине | |
| Жирная себорея | |
| Кожа и волосы выглядят жирными, лоснящимися, даже при тщательном уходе | |
Анамнестические данные по основному заболеванию
Семейное пожение: замужем / не замужем / разведена
| Возраст, в котором начались месячные (менархе) | |
| Регулярность менструального цикла (Регулярные / нерегулярные) | |
| Продолжительность менструации | |
| Продолжительность менструального цикла от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации | |
| Количество родов, с указанием возраста и веса детей при рождении | |
| Любая патология при беременности, родах или в послеродовом периоде | |
| Число выкидышей, с указанием срока беременности, даты выкидыша, наличие осложнений | |
| Любые прерывания беременности с указанием срока, метода прерывания. | |
Контрацепция.
| Внутриматочные средства | |
| КОК (таблетки – контрацептивы) | |
| Прерванный половой акт | |
| Презкрвативы | |
Анамнез настоящего заболевания.
| отмечаются патологические менструальные кровотечения; | |
| цикличность кровотечения; | |
| количество теряемой крови (большее или меньшее, чем обычно); | |
| количество использованных средств личной гигиены | |
| выделение сгустков крови или несворачивающейся крови; | |
| наличие боли при кровопотере; | |
| тазовая боль: место, характер и связь с менструацией. | |
| Выделения – количество, характер, запах. | |
Эмоциональные проблемы.
| Есть ли проблемы во взаимоотношениях с мужем/сексуальным партнером? | |
| Есть ли проблемы в семье? | |
| Есть ли психоэмоциональные перегрузки на работе? | |
Данные анамнеза жизни
| Курение | |
| стаж | |
| кол-во сигарет в день | |
| Употребление алкоголя | |
| вид | |
| кратность | |
| Физическая активность | |
| вид | |
| кратность | |
| Избыточное питание | |
| Нарушение режима питания | |
| Избыточная масса тела, ожирение | |
| Наличие избыточной массы тела в детском и молодом возрасте | |
6. Наличие в анамнезе сопутствующей патологии (Отметить да/нет)
| Заболевания щитовидной железы | | Поражения опорно-двигательного аппарата и системные заболевания | |
| Другие эндокринопатии (СД) | | Гематологические заболевания | |
| Заболевания органов дыхания | | Операции, травмы | |
| Заболевания органов желудочно-кишечного тракта | | Сердечно-сосудистая патология | |
| Заболевания почек и мочевыделительной системы | | Травмы, воспалительные заболевания головного мозга | |
Данные объективного осмотра
| Антропометрические данные: | |
| Вес | |
| Рост | |
| Объем талии | |
| Объем бедер | |
| Признаки гиперандрогении: отметить да/нет | |
| Нервно-психический статус | |
| Наличие волос на теле, на груди, на животе, лице и вокруг сосков. | |
| Облысение по мужскому типу (андрогенная алопеция). | |
| Грубый голос. | |
| Угревая сыпь, жирная кожа, себорея; | |
| Акантоз (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного). | |
| Распределение жира по мужскому типу в брюшной области. | |
Если вы в течение последнего года проходили какие-либо из указанных исследований и у вас на руках есть результаты, выписки, пожалуйста, поделитесь с нами, это очень важно и очень поможет исследованию, заранее благодарим!
Результаты исследований
| Биохимическое исследование крови: |
| Общий белок | | Аммиак | |
| Альбумины | | Глюкоза | |
| Глобулины | | Липидная фракция: ЛПНП ЛПВП ТГ | |
| Остаточный азот | | Холестерин | |
| Мочевина | | Кетоновые тела | |
| Билирубин: Общий Прямой Непрямой | | АСТ АЛТ АСТ/АЛТ | |
| Креатинин, | | ЩФ | |
| Общий анализ крови: | |
| Гематокрит | |
| Гемоглобин | |
| Эритроциты | |
| ЦП | |
| Тромбоциты | |
| Лейкоциты | |
| Лейкоформула | |
| СОЭ | |
| Гормональное обследование: | |
| ФСГ | |
| ЛГ | |
| Пролактин | |
| Тестостерон | |
| ДГЭА | |
| Прогестерон | |
| Эстрадиол | |
| Т3 | |
| Т4 | |
| Общий анализ мочи: |
| Удельный вес | | Кетоновые тела | |
| Плотность | | Электролиты | |
| Кислотность | | Лейкоциты | |
| Белок | | Эритроциты | |
| Сахар | | Цилиндры | |
| Креатинин | | Бактерии | |
| Результаты инструментальных исследований: |
| УЗИ | |
