SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Attention! Only one purpose of stay on the territory of the Republic of Poland shall be chosen. / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne. / Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша.

1)		wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы

2)		wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации

3)		wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики Польша


4)		prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности

5)		podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych studiów wyższych lub stacjonarnych studiów doktoranckich / undertaking or continuation of full-time studies or full-time doctoral studies / entreprise ou poursuite des études supérieures à plein temps ou des études doctorales à plein temps / начало или продолжение стационарного обучения в вузе или acпирaнтyрe


6)		prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведение научных исследований или работ по развитию


7)		pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание с гражданином Республики Польша

8)		pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем

9)		okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми

10)		okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the Republic of Poland / circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют кратковременного пребывания на территории Республики Польшa


11)		inne okoliczności (należy określić, jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует пояснить цель) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
	…………………………………………………………………………………………………………………………………….

II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша:

Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия	Płeć / Sex / Sexe / Пол	Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения	Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parenté / Степень родства	Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство	Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место проживания	Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? / Is he/she applying for the temporary residence permit? / Est-ce qu’il (elle) demande un permis de séjour temporaire? / Ходатайствуется ли о предоставлении разрешения на временное пребывание?	Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent on the foreigner? (yes/no) / Est-ce que la personne dépend financièrement de l’étranger? (oui/non) / Остается на содержании иностранца? (да/нет)
1.
2.
3.
4.

6.

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland /séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) /(périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания)

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

1. Czy przebywa Pan (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?

Tak / Yes / Oui / Да

Nie / No / Non / Нет

2. Proszę podać datę Pana (-i) ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

3. Na jakiej podstawie przebywa Pan (-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории Республики Польша?

ruchu bezwizowego / visafree regime / circulation sans visa / безвизового движения

wizy / visa / visa / визы

zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание

dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством Шенгенской зоны

IV. Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

V. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’ étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца:

VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale d’ étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:

VII. Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу?

VIII. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

		Tak / Yes / Oui / Да

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était leverdict ? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?




		Nie / No / Non / Нет

IX . Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante ) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

		Tak / Yes / Oui / Да

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?




		Nie / No / Non / Нет


X . Czy ciążą na Panu (-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne au à l’ étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой территории? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)
		Tak / Yes / Oui / Да