Абланк стандартизированного интервью

Ф.И.О____________________

№ 1. Укажите, пожалуйста, членов Вашей семьи и их возраст:

_____________

№ 2. С кем из членов Вашей семьи Вы сейчас проживаете:

_____________

№ 3. Сколько времени Вы проживаете с теми членами семьи, которых вы указали, отвечая на вопрос №2?

_____________

№4. Ваш фактический супружеский статус (отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа):

	Состоите в зарегистрированном браке
	Состоите в гражданском (незарегистрированном) браке
	Имеете постоянного партнера, но вместе не живете
	Не имеете постоянного партнера
	Не имеете партнера

№ 5. Сколько времени сохраняется данный супружеский статус, который Вы отметили в вопросе №4?

_____________№6. Входит ли в Ваши ближайшие планы развод или расставание с супругом (- ой), независимо зарегистрированный это брак или нет

(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа):

	да
	нет
	зависит от обстоятельств

№ 7. Хватает ли Вашей семье имеющихся доходов

(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа):

	Мы живем ни в чем себе не отказывая
	Хватает вполне, еще делаем сбережения
	В основном хватает, но делать сбережения не получается
	Хватает только на самое необходимое (прежде всего, на питание)
	Не всегда хватает даже на самое необходимое
	Постоянно не хватает

№8. Как изменилось материально - экономическое положение Вашей семьи за последние 3 года

(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа)

	улучшилось
	осталось без изменения
	ухудшилось

№9.Какова Ваша трудовая занятость

(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа)

	Полная постоянная занятость (работа, учеба)
	Неполная постоянная занятость (например, на пол- или четверть ставки)
	Временная работа (от случая к случаю)
	Не работаю, состою на бирже труда
	В настоящее время нахожусь в декретном отпуске
	Не работаю
	Работаю на себя
	Что-то другое, укажите что именно:

№10. Ваш приемный ребенок (дети) будет (-ут) жить

(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа)

	…в отдельной комнате
	…в одной комнате с родителями
	…будет (-ут) делить одну комнату с другими детьми

№11. Будет ли у Вашего приемного ребенка (детей) место для занятий (игры) находиться:

(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа)

	В общем помещении
	В комнате с кем-то из других детей
	В отдельной комнате
	Определенного места для занятий (игры) нет

№12. Какие из следующих высказываний точнее всего описывает Ваши представления о приемном ребенке (отметьте, пожалуйста, несколько верных с Вашей точки зрения вариант ответа):

	Человек, про которого сложно сказать, чего он приносит больше – радостей или хлопот
	Беспомощное существо, которое надо защищать и оберегать во всем
	Человек, который заставляет окружающих считаться со своими потребностями, ради которого приходится менять образ жизни
	Человечек со своими потребностями и особенностями, нуждающийся в заботе и понимании
	Чудо, самая большая радость в жизни
	Хрупкое существо, за здоровье которого постоянно приходится тревожиться, ведь ему так легко причинить вред
	Новый член семьи
	Несчастный ребенок, который нуждается в жалости
	Не понятно, что от него можно ожидать

№13. Важно ли для Вас, чтобы Ваш приемный ребенок (дети) через некоторое время стал бы похож на Вашу семью…

(отметьте, пожалуйста, верный с Вашей точки зрения ответ в каждойстрочке):

	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
…по внешнему виду
…по манере поведения, привычкам
…по реакциям на то или иное событие

№14. С вашей точки зрения как повлияет прием ребенка (детей) в семью на Ваши отношения (отметьте, пожалуйста, верный с Вашей точки зрения ответ в каждой строчке):

Члены семьи	Положительно	Отрицательно	Никак не повлияет	Не может повлиять, отношений нет
…с мужем (женой)
…с детьми
… с Вашими родителями
…с родителями супруга

№15. Какие события из перечисленных ниже произошли в Вашей семье за последние два года

(можно выбрать любое количество верных с Вашей точки зрения ответов)

	Рождение ребенка
	Неудачные попытки завести собственных детей
	Взросление детей и ожидание их ухода из семьи
	Тяжелая болезнь кого-либо из членов семьи
	Смерть родных и близких людей
	Смерть ребенка
	Семейный кризис, который чуть не закончился разводом
	Развод
	Повторный брак
	Уход уже взрослых детей из семьи
	Замужество (женитьба)
	Потеря работы
	Вынужденная эмиграция
	Измена супруга (и)
	Вы или члены Вашей семьи подверглись преступному нападению
	Вы взяли большой кредит, вступили в ипотеку
	Хозяйство стало нерентабельным

№16. Чувствовали ли Вы на себе безразличное или пренебрежительное отношение в семье… (дайте ответ по каждой строке)

	да	нет
В детстве (до 13 лет)
В подростковом возрасте (с 14 до 18 лет)
Во взрослом возрасте
В настоящее время
Не помню таких случаев

№17. Приходилось ли Вам терпеть унижения, оскорбления в семье

(дайте ответ по каждой строке)

	да	нет
В детстве (до 13 лет)
В юности (с 14 до 18 лет)
Во взрослом возрасте
В настоящее время
Не помню таких случаев

№18. Были ли родные или близкие жестоки по отношению к Вам? (избивали, наносили физические увечья)

(дайте ответ по каждой строке)

	да	нет
В детстве (до 13 лет)
В юности (с 14 до 18 лет)
Во взрослом возрасте
В настоящее время
Не помню таких случаев

№ 19. Помните ли Вы случаи, когда бы родные и близкие оставляли Вас без защиты в то время, когда Вам реально угрожала опасность

(дайте ответ по каждой строке)

	да	нет
В детстве (до 13 лет)
В юности (с 14 до 18 лет)
Во взрослом возрасте
В настоящее время
Не помню таких случаев

№ 20. Приходилось ли Вам быть свидетелем или участником скандалов между родителями или другими членами семьи, которые Вас воспитывали (дайте ответ по каждой строке)

	да	нет
В детстве (до 13 лет)
В юности (с 14 до 18 лет)
Во взрослом возрасте
В настоящее время
Не помню таких случаев

№ 21. Считаете ли Вы, что физические наказания в определенных случаях необходимы и идут на пользу (выберите, пожалуйста, ОДИН верный ответ)

	Да, если ребенок не понимает по-другому
	Затрудняюсь ответить
	Нет, это не метод воспитания

№ 22. Как часто бывают конфликты в Вашей семье

(выберите, пожалуйста, ОДИН верный с Вашей точки зрения ответ)

	Часто
	Время от времени
	Редко
	Никогда

№ 23. С чем, в основном, связаны конфликты (ссоры) в Вашей семье

(можно выбрать любое количество верных с Вашей точки зрения ответов)

	С распределением обязанностей по домашнему хозяйству
	С организацией свободного времени
	На религиозной почве
	Нехваткой денег
	С желанием одного из членов семьи тратить заработанные деньги только на себя
	С разногласиями по поводу воспитания детей
	С вредными привычками членов семьи
	Невозможностью договориться друг с другом при решении сложных вопросов
	С плохими оценками, полученными детьми в школе
	С плохим поведением детей (хулиганство, драки, игра на деньги, воровство)
	С вмешательством в дела семьи родителей Ваших, супруга (и)
	С неприятностями и (или) перегруженностью на работе
	С чрезмерным контролем со стороны одного из членов семьи
	С недостатком внимания к семье со стороны кого-либо из ее членов
	С друзьями (знакомыми), которые плохо влияют на членов семьи
	С непониманием детьми требований взрослых
	С тяжелым характером одного из членов семьи
	С изменами, ревностью
	С недостаточным взаимным доверием и уважением друг к другу у некоторых членов семьи

№ 24. Какие чувства вы чаще всего испытываете, думая о ближайшем будущем своей семьи?

(выберите один верный с Вашей точки зрения ответ)

	Безразличие
	Беспокойство, тревога
	Безысходность
	Надежда
	Уверенность

№ 25. Вы сами, Ваш супруг воспитывались (выберите один правильный ответ для себя в столбике №1 (ВЫ) и для супруга (и) в столбике №2(Ваш супруг (а))

Условия воспитания	Вы	Ваш супруг (а)
	№1	№2
В родительской семье
В семье родственников
В семье усыновителя, опекуна (не родственника)
В детском доме, школе-интернате

№ 26. Назовите, пожалуйста, на чью помощь Вы действительно рассчитываете при воспитании приемного ребенка (детей):

	Членов семьи
	Супруга (супруги), постоянного партнера
	Друга, подругу
	Рассчитывать мне не на кого

№27. Есть (были) ли в Вашей семье дети, не рожденные Вами, в отношении которых Вы выполняете (либо выполняли) родительские функции:

	да
	нет

№ 28. Были ли случаи воспитания приемных детей в истории Вашей семьи (выберите один верный с Вашей точки зрения ответ)

	да
	нет
	затрудняюсь ответить

№29. Есть ли у Вас близкие, друзья, которые воспитывают приемных (обведите, пожалуйста, кружочком нужный ответ):

1. Да 2. Нет 3. Затрудняюсь ответить

№30. Если Вы уже воспитывали приемных детей, были ли случаи отказа от их воспитания:

1. Да 2. Нет 3. Затрудняюсь ответить

№31. Есть ли у членов Вашей семьи какие - либо серьезные хронические заболевания

(выберите любое количество правильных с Вашей точки зрения ответов)

	Да, соматические заболевания (заболевания сердца, печени, почек и других органов)	+
	Да, неврологические заболевания (параличи, нарушения координации и др.)
	Да, психические расстройства (неврозы, психопатии, шизофрения и другие психические заболевания)
	Да, болезненные пристрастия (к алкоголю, наркотикам, играм и др.)

№32. Оцените, пожалуйста, по пятибалльной шкале уровень удовлетворенности некоторыми своими умениями и навыками воспитания детей

(в каждой строке обведите кружком цифры, соответствующие выбранным Вами ответам)

Низкий уровень	Ниже среднего	Средний	Выше среднего	Высокий

Умения, навыки	Оценка
1.Умения и навыки ухода за ребенком в соответствии с его возрастом и здоровьем	1 2 3 4 5
2.Умение разобраться в причинах поведения ребенка и правильно на них отреагировать	1 2 3 4 5
3.Умение управлять трудным поведением ребенка	1 2 3 4 5
4.Умение защитить и поддержать ребенка в трудной ситуации	1 2 3 4 5
5. Умение распознавать чувства ребенка и научить этому самого ребенка	1 2 3 4 5
6.Умение регулировать собственное эмоциональное состояние	1 2 3 4 5
7. Умение регулировать эмоциональное состояние ребенка	1 2 3 4 5
8.Умение обсудить с ребенком то, что пугает и беспокоит его	1 2 3 4 5
9.Умение устанавливать для ребенка границы (правила), чтобы он знал, когда нужно остановиться и не оказался в опасности или неприятном положении	1 2 3 4 5
10.Умение получать удовольствие от совместного проведения с детьми своего свободного времени, отпуска	1 2 3 4 5
11. Умение испытывать глубокое удовлетворение, помогая ребенку учиться, приобщая его к новым занятиям, давая ему возможность пережить новые ощущения, делая его жизнь спокойной и комфортной, видя, как он растет и развивается	1 2 3 4 5
12. Умение реалистично оценивать свои собственные сильные и слабые стороны и сильные и слабые стороны своего супруга (партнера) в воспитании детей. Например: «Муж может легко успокоить ребенка, если тот чего-то испугался. А у меня лучше получается уговорить ребенка, когда тот не хочет чего-нибудь делать»	1 2 3 4 5
13.Умение договариваться с ребенком в сложных ситуациях	1 2 3 4 5
14.Умение доверять ребенку несмотря ни на что	1 2 3 4 5
15.Умение индивидуально подходить к воспитанию каждого ребенка даже, если в семье несколько детей	1 2 3 4 5
16.Готовность получать и использовать новые знания о воспитании приемного ребенка	1 2 3 4 5

№33. Оцените, пожалуйста, отдельные стороны своей жизни по пятибалльной шкале

(в каждой строке обведите кружком цифры, соответствующие выбранным Вами ответам)

Низкий уровень	Ниже среднего	Средний	Выше среднего	Высокий

1.Ваше самочувствие, активность, настроение	1 2 3 4 5
2.Ваше материальное положение	1 2 3 4 5
3.Ваши жилищные условия	1 2 3 4 5
4.Ваша работа	1 2 3 4 5
5.Ваше образование	1 2 3 4 5
6.Состояние Вашего здоровья	1 2 3 4 5
7.Ваши отношения с родными и близкими	1 2 3 4 5
8.Ваши отношения с Вашим супругом, супругой (постоянным партнером)	1 2 3 4 5
9.Ваши отношения с детьми	1 2 3 4 5
10.Состояние здоровья Ваших родных и близких	1 2 3 4 5
11. Характер и поведение Ваших детей	1 2 3 4 5