Фонд социального страхования Российской Федерации

Качество жизни каждого человека оказывает прямое воздействие на стабильность общества в целом. Социальная политика нашего государства сегодня ориентирована на сокращение числа лиц, живущих за чертой бедности, стимулирование демографического роста населения и создание необходимых условий для улучшения материального положения различных групп населения.

Фонд социального страхования РФ (ФСС РФ) — это один из государственных внебюджетных фондов, созданный в 1991 г. для обеспечения обязательного социального страхования граждан РФ.

Основные функции ФСС РФ:

– страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством: выплата пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, при усыновлении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет и т.п.;

– страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: страховые выплаты, санаторно-курортное лечение, обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и протезами и т.п.;

– обеспечение льготных категорий граждан путёвками на санаторно-курортное лечение и отдых: оплата путевок в санатории, профилактории, детские оздоровительные лагеря, лечебное (диетическое) питание и пр.;

– обеспечение текущей деятельности и содержание аппарата управления Фонда.

ФСС РФ осуществляет свою деятельность по двум направлениям:

1. Обязательное государственное социальное страхование;

2. Обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Средства на обязательное государственное социальное страхование образуются за счет:

– страховых взносов работодателе и граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью (2,9% от ФОТ);

– добровольных взносов граждан и юридических лиц;

– ассигнований из федерального бюджета;

– доходов от инвестирования;

– прочих поступлений (суммы недоимок, штрафов и пр.).

Реализация данного направления осуществляется посредством выплаты пособий.

Пособие – это денежная выплата, назначаемая гражданам ежемесячно, периодически либо единовременно, в установленных законодательством случаях с целью возмещения утраченного заработка либо оказания дополнительной материальной помощи.

В случае невозможности выполнения работником своих трудовых обязанностей в связи с потерей (снижением) трудоспособности вследствие болезни, травмы или иных причин, указанных в законодательстве ему выплачивается пособие по временной нетрудоспособности.

Право на пособие работник имеет с момента заклю­чения трудового договора. При определении размера пособия учитываются продолжительность страхового стажа (до пяти лет — 60% среднего заработка; от пяти до восьми лет — 80%; восемь и более лет — 100%), периода выплаты пособия и др.

Данное пособие выплачивается застрахованным лицам за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств работодателя, а за остальной период, начиная с 4-го дня - за счет средств ФСС РФ. Пособие по уходу за больным ребенком оплачивается с первого дня за счет средств ФСС РФ.

К пособию по временной нетрудоспособности относятся и посо­бия по уходу за больным ребенком, больным членом семьи, при протезировании, при карантине.

Основанием для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности является листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией.

Пособие по беременности и родам выплачивается только женщинам и представляет собой единовременную выплату за предоставленный отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 календар­ных дней (70 дней до родов и 70 дней после родов). Он может быть увеличен на 16 дней в случае осложненных родов и на 40 дней при рождении двух и более детей. Пособие выплачивается в размере 100 % среднего зара­ботка, получаемого женщиной в учетном периоде. Безработными женщинам пособие выплачивается службой социальной защиты населения.

Основанием для предоставления отпуска по беременности и родам является листок нетрудоспособности, который выдается лечебным учреждением в установленном порядке.

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, выплачивается, если женщина встала на учет в ме­дицинское учреждение до 12 недель беременности. Данное посо­бие выплачивается одновременно с выплатой пособия по беременно­сти и родам. Оно призвано выполнять стимулирующую роль для раннего наблюдения беременной медицинским персоналом в целях профилактики осложнений беременности и сохранения здоровья женщины и будущего ребенка.

Основанием для выплаты данного пособия является справка из женской консультации.

Единовременное пособие при рождении (усыновлении в возрасте до 3 месяцев) ребенкавыполняет функцию частичного и равного для всех граждан возмещения разовых расходов семьи при рождении (усыновлении) ребенка. Право на данное пособие имеет один из работающих родителей (опекун, попечитель), матери, обуча­ющиеся в учреждениях профессионального образования, не работа­ющие родители. Пособие носит разовый характер. В случае рождения (усыновления) двух и более детей единовременное пособие выдается на каждого ребенка.

Основанием для выплаты данного пособия является свидетельство о рождении ребенка и справка с места работы (учебы, службы) другого родителя о том, что ему пособие не назначалось.

Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет выполняет функцию частичной компенсации утраченного заработка лица, находящегося в отпуске по уходу за ребенком раннего возраста. Пособие предоставляется работающим матерям (отцу, опекуну, попечителю) со дня оформления отпуска по уходу за ребенком, но не ранее окончания отпуска по беременности и родам. Пособие выдается по месту работы (учебы) лица, осуществ­ляющего уход за ребенком.

Пособие устанавливается в размере 40% среднего заработка лица, осуществляющего уход за ребенком.

Для получения данного пособия необходимо предоставить следующие документы: заявление, свидетельства о рождении всех детей и справку с места работы одного или обеих родителей, о том, что они не используют отпуск по уходу за ребенком и не получают данное пособие.

Для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет одному из работающих родителей предоставляется 4 дополнительных оплачива­емых выходных дня в месяц. Оплата каждого дня производится в разме­ре среднего заработка за счет средств ФСС.

Для родителей, чьи дети посещают детские сады, предусмотрена компенсация их опла­ты: на первого ребенка - 20%, второго – 50%, третье­го и последующих - 70%.

В случае смерти работающего гражданина выплачивается пособие на погребение или возмещение специализированной службе по во­просам похоронного дела стоимости гарантированных услуг по по­гребению за счет средств Фонда социального стра­хования одному из родственников, взявших на себя обязанность осуществить погребение.

Для получения данного пособия необходимо написать заявление в бухгалтерию предприятия и предоставить копию свидетельства о смерти.

Средства на осуществление страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний формируются за счет:

– обязательных страховых взносов страхователей (диапазон страховых тарифов от 0,2% до 8,5%);

– добровольных взносов;

– иных поступлений.

Обеспечение пострадавших осуществляется в виде:

1) пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем;

2) страховых выплат:

- единовременной страховой выплаты;

- ежемесячных страховых выплат;

3) оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица, включая расходы:

- на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;

- посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

- санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска на весь период лечения и проезда к месту ле­чения и обратно;

- обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному лицу для трудовой деятельности и в быту;

- обеспечение специальными транспортными средствами, их те­кущий и капитальный ремонты и оплату расходов на горюче-смазоч­ные материалы;

- профессиональное обучение (переобучение).

7.4. Фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС)

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей и средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время в мире имеются три такие модели.

1. Бюджетная модель - финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств. Такие системы действуют преимущественно в четырех странах: Великобритания, Италия, Дания, Ирландия (у них много общего со здравоохранением бывшего СССР, но системы менее централизованы, предполагают большую самостоятельность медицинских учреждений).

2. Бюджетно-страховая модель предполагает, что здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, самих работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Австрия, Швейцария, Швеция, Канада и др.).

3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

В России с 1993 г. действует бюджетно-страховая модель, предполагающая обязательное медицинское страхование (ОМС).

Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах обязательного медицинского страхования.

Средства ОМС формируются за счет:

– страховых взносов на ОМС (5,1 % от ФОТ в ФФОМС);

– средств федерального и региональных бюджетов;

– доходов от размещения временно свободных средств;

– иных источников.

Участники системы ОМС.

Застрахованные лица (граждане).

Имеют право на:

– бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ;

– выбор страховой медицинской организации;

– замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года;

– выбор медицинского учреждения и врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации;

– возмещение страховой медицинской организацией, медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, ненадлежащим исполнением ими своих обязанностей;

– защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязаны:

– предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной помощи;

– подать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации;

– уведомить страховую медицинскую организацию об изменении ФИО, места жительства, в течение 1 месяца с момента изменения;

– осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение 1 месяца.

Страхователи. В качестве страхователя выступают:

- для работающих граждан – работодатели: организации и индивидуальные предприниматели;

- для неработающих граждан - органы исполнительной вла­сти субъектов Российской Федерации, местная администрация.

Имеют право:

– получать информацию от федерального и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на ОМС.

Обязаны:

– регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;

– своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

Страховые медицинские организации -юридические лица, осу­ществляющие на основании лицензии медицинское страхование.

Имеют право:

– принимать участие в формировании территориальной программы ОМС, определении тарифов на медицинские услуги;

– выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

– участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

– устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию.

Обязаны:

– работать с застрахованными лицами: выдавать полиса ОМС, защищать их права, вести учет;

– получать и использовать целевые средства на оплату оказанной медицинской помощи;

– работать с медицинскими организациями: заключать договоры на оказание медицинской помощи, контролировать объем, сроки, качество и условия ее предоставления.

Медицинские организации – это имеющие лицензии лечеб­но-профилактические организации, научно-исследовательские и меди­цинские институты, другие организации, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Имеют право:

– получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами;

– обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, срока, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Обязаны:

– бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

– вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

– предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи;

– использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;

– предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям, территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях ее доступности и качества;

– предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС.

Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой центра­лизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинско­го страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на ОМС и его финансирование.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС):

– участвует в разработке Базовой программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи;

– аккумулируем средства ОМС и управляет ими;

– выравнивает условия проведения ОМС в субъектах РФ;

– разрабатывает нормативные и методические документы по ОМС;

– ведет реестры страховых медицинских организаций, медицинских организаций, застрахованных лиц;

– организует подготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ в системе ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС):

– участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи;

– аккумулирует средства ОМС и управляет ими;

– выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направ­ляемые на проведение ОМС;

– ведет реестры страховых медицинских организаций, медицинских организаций, застрахованных лиц на соответствующей территории;

– осуществляет контроль за использованием средств.

Неработающие граждане

Работающие граждане

Местная администрация

Работодатели

Страховые медицинские организации

Медицинские организации

Застрахованные Страхователи

Рис. 7.3. Механизм взаимодействия участников системы ОМС

Между гражданами (работающее и неработающее население) и медицинскими организациями взаимодействие осуществляется на основе стра­хового медицинского полиса. Полис - это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения договора обязательно­го медицинского страхования и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных программами обяза­тельного медицинского страхования.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей терри­тории РФ, а также на территориях других госу­дарств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о ме­дицинском страховании граждан.

Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитар­ной помощи прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим меди­цинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачеб­ной практики.

Между страхователями и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому она обязуются организовать застрахован­ному контингенту медицинскую помощь определенного объема и ка­чества. Страховая медицинская организация выдает застрахованным гражданам страхо­вые медицинские полисы ОМС.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями заключается договор на предоставление медицинских услуг, на основании которого они обязуются предоставлять медицин­скую помощь в объеме, определяемом программой обязательного ме­дицинского страхования. Базовая программа государственных гаран­тий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории при­нимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Ба­зовой программы обязательного медицинского страхования.

Контрольные вопросы

1. Раскройте специфику социально-экономического содержания внебюджетных фондов как звена системы централизованных финансов.

2. Охарактеризуйте классификацию государственных внебюджетных фондов.

3. Объясните, что такое пенсионное обеспечение и дайте характеристику его моделям.

4. Назовите функции Пенсионного фонда РФ.

5. Охарактеризуйте источники формирования и направления использования средств Пенсионного фонда РФ.

6. Назовите виды пенсий.

7. Объясните суть и содержание реформы пенсионной системы в России.

8. Объясните роль Фонд социального страхования в РФ и назовите его функции.

9. Охарактеризуйте источники формирования и направления использования средств Фонда социального страхования РФ.

10. Назовите направления деятельности Фонда социального страхования РФ.

11. Назовите и охарактеризуйте виды пособий.

12. Охарактеризуйте существующие в мире модели финансирования здравоохранения.

13. Назовите права и обязанности участников системы обязательного медицинского страхования.

14. Раскройте механизм взаимодействия участников обязательного медицинского страхования.