Направления необходимых преобразований

Нынешнее состояние системы финансирования и управления здравоохранением делает неизбежным проведение здесь дальнейших преобразований.

Ключевой проблемой является значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности.

Вторая и третья стратегии, предполагая постепенное увеличение государственных расходов на здравоохранение, отдают приоритет структурным и институциональным изменениям. Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов за счет масштабной реструктуризации системы медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап и одновременной ликвидацией финансирования высвобождающихся мощностей из общественных источников.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников.

Фактически начиная с 2000 г. реализуется первая стратегия. Размеры государственного финансирования здравоохранения увеличиваются в реальном выражении в соответствии с ростом ВВП. Однако весьма проблематично рассчитывать на значительное перераспределение общественных ресурсов в пользу здравоохранения в обозримой перспективе. Постепенное же увеличение государственного финансирования здравоохранения без серьезного повышения эффективности системы медицинского обслуживания будет иметь следствиями как сохранение дифференциации в экономической доступности медицинской помощи для групп населения, различающихся по уровню дохода и месту жительства, так и повсеместное укоренение практики неформальных платежей во взаимоотношениях между медицинскими работниками и пациентами.

"Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу", одобренные Правительством России в июне 2000 г., ориентируют на реализацию второй стратегии: реструктуризацию существующей сети медицинских организаций, вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений, усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных ЛПУ.

В нашей стране в структуре медицинских услуг преобладает стационарная помощь: затраты на нее составили в 1998 г. 65% общего объема текущих расходов государства на здравоохранение*, в то время как в странах с развитой рыночной экономикой эта доля равняется35–50%. По оценкам Министерства здравоохранения России, до 35% больных, помещаемых в стационары, можно было бы пролечить амбулаторно. Таким образом, эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения можно повысить путем их частичного перемещения в амбулаторно-поликлинический сектор и развития стационарозамещающих технологий лечения. На это ориентирована Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, ежегодно утверждаемая российским правительством начиная с 1998 г. Она предусматривает уменьшение существующих объемов лечения в стационарных условиях на 15–18% и проведение лечения ряда заболеваний в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Это снижает стоимость программы государственных гарантий по сравнению с требуемыми затратами на предоставление медицинской помощи в существующих объемах. Однако для осуществления реструктуризации медицинской помощи потребуется не один год. Для того чтобы государственные средства не распылялись по многочисленным ЛПУ, а обеспечивали полноценное возмещение расходов на предоставление требуемых объемов медицинской помощи, необходима серьезная реструктуризация самой сети ЛПУ. Следует перепрофилировать или вообще вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных и неэффективно используемых мощностей ЛПУ. Наиболее радикальные меры, связанные с реструктуризацией (слияние медицинских организаций, закрытие части больниц и т.п.), неизбежно будут сопряжены с большими политическими издержками.

* Счета здравоохранения России 1994–1999 гг. М.: Фонд "Российское здравоохранение", 2000. С. 16.

Действенным способом решения проблемы несбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с финансовым обеспечением является легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой в системе общественного здравоохранения. Реальной сбалансированности гарантий с финансовыми возможностями можно добиться, введя для определенных категорий населения соплатежи в момент потребления медицинских услуг. Это означает, например, что за каждое обращение к врачу за амбулаторной помощью и за каждый день пребывания в стационаре пациент платит определенную сумму, которая идет в общий доход медицинской организации. Для неработающих пенсионеров и инвалидов нужная им медицинская помощь должна остаться бесплатной. Для ряда категорий (хронических больных, а также длительно болеющих) следует установить предельные размеры соплатежей. Ставки соплатежей будут зависеть от уровня общественного финансирования программы государственных гарантий и от успешности решения задач реструктуризации системы медицинского обслуживания.

Этот путь также обладает потенциальными недостатками. Система финансирования, в которой часть населения легально доплачивает за медицинскую помощь, а часть – нет, будет весьма сложной для практической реализации и потребует значительных усилий по внедрению и контролю за ее работой. Высок риск того, что легальные соплатежи не заместят, хотя бы частично, существующие неформальные платежи, а окажутся к ним дополнением.

Способы решения проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий продолжают оставаться предметом дискуссий между субъектами социальной политики в центре и в регионах.

Решение проблем координации действий органов власти разных уровней друг с другом и с субъектами ОМС может быть обеспечено введением системы комплексного территориального планирования в здравоохранении, совместно осуществляемого этими организациями.

Повышению эффективности системы здравоохранения, помимо ее реструктуризации и организационно-управленческих изменений, будут содействовать:

■ завершение перехода к системе страхового финансирования;

■ внедрение новых формы оплаты медицинской помощи;

■ обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций;

■ внедрение механизмов оплаты труда медицинских работников, обеспечивающих взаимосвязь между ее размерами и качеством и количеством оказываемых ими услуг.

В последние два года широко обсуждался такой возможный путь развития медицинского страхования как создание единой системы обязательного медико-социального страхования. Эта задача была сформулирована в "Основных направлениях социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу", одобренных Правительством России 28 июня 2000 г.

Единую систему обязательного медико-социального страхования предполагалось создавать на основе объединения существующих систем обязательного медицинского страхования и социального страхования. Возможность такого объединения связана с тем, что объект ОМС – заболевание застрахованного – является основным объектом существующей системы социального страхования. Однако механизмы финансирования пособий по нетрудоспособности и лечения разъединены. В результате принятие решений о выборе формы, интенсивности и длительности лечения, реабилитации, профилактики происходит без учета затрат по выплате пособий. Кроме того, врачи часто действуют без надлежащего контроля со стороны работников системы социального страхования и имеют возможность злоупотреблять своим положением, выдавая бюллетени здоровым людям.

Целесообразность создания единой системы медико-социального страхования определялась следующими обстоятельствами.

1. Объединение двух систем страхования сформировало бы институциональные предпосылки для проведения единой рациональной политики по отношению к разным видам затрат, связанных с общим для этих систем страховым случаем.

2. Создание новой системы позволило бы пересмотреть направления расходования средств социального страхования, рационализировать условия выплаты пособий и сократить расходы, которые не связаны с четко выраженными страховыми случаями.

3. Формирование новой системы могло открыть новые возможности решения проблем перечисления из бюджетов субъектов Российской Федерации взносов на страхование неработающего населения и незавершенности введения системы страхового финансирования основной части медицинской помощи, оказываемой населению.

4. Создание новой системы на основе слияния фондов ОМС и социального страхования давало возможность создать более управляемую систему в сравнении с существующей системой ОМС.

В ныне действующей системе ОМС не решена проблема перечисления из бюджетов субъектов Российской Федерации взносов на страхование неработающего населения. Действенным способом решения этой проблемы является однозначное закрепление финансовых источников таких взносов в виде установления маркированных налоговых поступлений, например, как определенной части налога на доходы физических лиц или акцизов на табачные изделия и алкоголь. Без подобного закрепления источников средств для платежей за неработающее население объединение существующих систем обязательного медицинского и социального страхования нецелесообразно. Создание более сложной системы без решения проблемы финансовой необеспеченности обязательств в рамках одной из исходных систем оказало бы деструктивное влияние на осуществление медицинского и социального страхования.

Разработка предложений об объединении обязательного и социального страхования в единую систему обязательного медико-социального страхования велась с осени 2000 г. В апреле 2002 г. российское правительство отказалось от такого объединения, не найдя возможностей закрепить определенные налоговые поступления в качестве источников финансирования платежей за неработающее население.

Вместе с тем сохраняется необходимость реформирования системы ОМС. В качестве обсуждаемых направлений преобразований фигурируют:

■ реорганизация существующих Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в единый Федеральный фонд ОМС. Это повысит уровень управляемости системой ОМС;

■ установление подушевых нормативов взносов на ОМС неработающих граждан из бюджетов субъектов Российской Федерации. Однозначная увязка размеров межбюджетных трансфертов с размерами внесенных взносов;

■ осуществление взносов на ОМС неработающих пенсионеров за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации;

■ сохранение страховых медицинских организаций в качестве страховщиков в системе ОМС. Федеральный фонд ОМС в лице своих отделений сможет выступать страховщиком в тех территориях, где страховые организации не действуют. Нужно отметить, что существует вполне обоснованное сомнение в целесообразности дальнейшего участия страховых компаний в системе ОМС. Они воспринимаются как ненужные посредники между фондами ОМС и медицинскими учреждениями. Однако главным преимуществом сохранения страховых компаний в качестве субъектов системы ОМС является возможность создания сильного давления на страховщиков со стороны конкурентов и со стороны клиентов, заставляющего их действовать эффективно. Если обеспечить гражданам свободу выбора страховщика, то страховые организации, стремясь сохранить и расширить свое страховое поле, будут экономически заинтересованы в качественном обслуживании и защите прав пациентов. Напротив, если функции страховщиков в системе ОМС будут выполнять только отделения фонда ОМС, то какого-либо конкурентного давления на фонды не может быть в принципе, а возможности давления потребителей останутся почти такими же, как в прежней модели бюджетного финансирования. Признавая целесообразность сохранения страховых организаций в качестве субъектов системы ОМС, необходимо усилить государственные требования к их деятельности и контроль за их исполнением, с тем чтобы исключить возможности получать доходы за счет простой перекачки денег от фондов ОМС медицинским учреждениям. Такие требования должны быть установлены в законодательстве в качестве однозначных критериев получения лицензии на участие в ОМС и условий ее лишения.

Дальнейший ход реформ будет зависеть от степени внимания руководства государства к проблемам здравоохранения, силы его давления на три основные группы специальных интересов: медицинских чиновников, фонды ОМС, страховые медицинские организации, а также от борьбы и взаимодействия этих групп друг с другом.

Контрольные вопросы

1. Что понимается под типами и уровнями медицинской помощи?

2. Ориентированные на извлечение прибыли производители медицинских услуг должны стремиться к предоставлению пациентам избыточного перечня видов лечения и их объемов. Так ли это?

3. Являются ли особенности отношений обмена в медицинском обслуживании достаточным основанием для государственного вмешательства в финансирование и организацию здравоохранения?

4. Что такое справедливое обеспечение населения медицинской помощью?

5. Доступность продуктов питания не менее важна для здоровья, чем доступность медицинской помощи. Практически во всех странах существуют общественные системы здравоохранения, предоставляющие медицинскую помощь бесплатно. Почему же тогда нет подобных по масштабам общественных систем бесплатного предоставления продуктов питания?

6. В чем сходство между системами:

а) частного финансирования здравоохранения и обязательного медицинского страхования;

б) обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования здравоохранения?

7. Какие методы оплаты медицинской помощи порождают интерес у врачей к завышению объема оказываемых услуг? Почему?

8. Какие методы оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи целесообразно использовать, чтобы добиться перераспределения объемов оказываемой помощи в пользу профилактических мероприятий и амбулаторного лечения?

9. Государство не в состоянии обеспечить необходимое финансирование бесплатного здравоохранения. Население вынуждено платить из своего кармана за многие формально бесплатные медицинские услуги. Что лучше: не менять существующих гарантий и ждать, когда экономические возможности государства позволят восстановить необходимый уровень финансирования существующих гарантий, или пересмотреть гарантии и легализовать соплатежи населения?

10. Какие факторы препятствуют конкуренции медицинских организаций?

11. Каковы перспективы реформы финансирования российского здравоохранения?

Литература

Основная

Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Под ред. Р.Б. Салтмана, Дж. Фигейраса: Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина, 2000.

Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП: ТЕИС, 2000 (www.iet.ru.).

Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС, 2001.

An Introduction to Health Economics for Eastern Europe and the Former Soviet Union / Ed. by S. Witter, T. Ensor. Clichester, N. Y., etc.: John Wiley & Sons, 1997.

Barr N. The Economics of the Welfare State. 2nd ed. Stanford: Stanford University Press, 1993.

Le Grand J., Propper C., Robinson R. The Economics of Social Problems. 3rd ed. L.: Macmillan, 1992.

Дополнительная

Бабич А.М., Егоров Е.Н., Жильцов Е.Н. Экономика социального страхования. М.: ТЕИС, 1998.

Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. Медицинское страхование. М.: Наука, 1994.

Рынок труда и социальная политика в Центральной и Восточной Европе Переходный период и дальнейшее развитие / Под ред. Н. Барра: Пер. с англ. М.: ИКЦ "ДИС", 1997. С. 384-427.

Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь, Издатцентр, 1998.

Flagship Programme on Health Sector Reform and Sustainable Financing. Modules 1–7. Washington, D.C.: EDI / World Bank, 1997.

The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva: World Health Organization, 2000.

World Development Report. Investing in Health / World Bank. N. Y.: Oxford University Press, 1993.