Виды страхового обеспечения, их размеры, корректировка и индексация.

Обеспечение по страхованию, т.е. страховое возмещение вреда, причи­ненного жизни или здоровью застрахованного в результате наступления страхового случая, предоставляется в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим на это право в соот­ветствии с Федеральным законом. Различается основное страховое возмеще­ние и дополнительное - оплата дополнительных расходов.

Следует иметь в виду, что в счет страховых выплат, предусмотренных законом, не засчитываются все пенсии, пособия и иные подобные выпла­ты, назначенные как до, так и после наступления страхового случая. Дру­гими словами, все эти выплаты не влияют на страховое возмещение, как и страховое возмещение не влияет на них.

Основные виды страхового обеспечения - это пособие по временной нетрудоспособности и страховые выплаты двух видов: единовременные и ежемесячные. Рассмотрим их в отдельности.

1. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается потерпевшему за весь период временной нетрудоспособности заст­рахованного, наступившей вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, - начиная с первого ее дня и до выз­доровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспо­собности. Профессиональная трудоспособность, согласно закону, - это способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества.

Размер пособия - 100% среднего заработка. При этом, средний заработок исчисляется в соответствии с Законом от 29 декабря 2006 г. «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

Пособие по временной нетрудоспособности, по общему правилу, огра­ничивается максимальной суммой страхуемого заработка в расчете на календарный месяц. Распро­страняется ли данное ограничение на пособия по временной нетрудо­способности, выплачиваемые в связи с несчастным случаем на производ­стве или профессиональным заболеванием? Не распространяется: его максимальная величина ограничивается не максимальным пределом страхуемого заработка, а четырехкратным максимальным размером ежемесячной страховой выплаты, установленной Законом о бюджете Фонда социального страхования РФ на соответствующий год. Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты установлен с 1 февраля 2016 г. в сумме - 69 510 руб.

Если размер пособия по временной нетрудоспособности, исчисленный из среднего заработка застрахованного, превышает указанный выше максимальный размер, то данное пособие выплачивается исходя из этого максимального размера. В этом случае размер дневного пособия по временной нетрудоспособности определяется путем деления максимального размера пособия за полный календарный месяц на число календарных дней в календарном месяце, на который приходится временная нетрудоспособность. Сумма пособия, подлежащего выплате, исчисляется путем умножения размера дневного пособия на число календарных дней, приходящихся на период временной нетрудоспособности в каждом календарном месяце.

Это пособие выплачивается за счет стра­ховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных слу­чаев на производстве и профессиональных заболеваний.

2.Единовременные страховые выплатыпроизводятся, во-первых, застрахованным, если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом страхового случая явилась утрата ими профессиональной трудоспособности, и, во-вторых, лицам, име­ющим право на их получение, если результатом страхового случая стала смерть застрахованного.

Размер единовременной страховой выплаты определяется в первом случае (т.е. самому застрахованному) с учетом степени утраты профессиональной трудоспособности (ею признается выраженное в процентах стойкое сниже­ние способности застрахованного осуществлять профессиональную дея­тельность, которую он выполнял до наступления страхового случая). До 1 января 2003 г. сумма данной выплаты исчислялась в соответствующем про­центном отношении, исходя из 60-кратного размера минимальной оплаты труда, установленного федеральным законом на день ее выплаты. С 1 янва­ря 2003 г. размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профес­сиональных заболеваний определяется в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности застрахованного исходя из того максимального размера, который установлен Законом о бюджете Фонда социального страхования на соответствующий год. Так, на 2014 год размер данной выплаты установлен в сумме 80 534,8 руб., на 2015 г. – 84 964руб., а на 2016 год – 90 401,9 руб. Следовательно, при утрате профессиональной трудоспособности на 50% сумма единовременной страховой выплаты с 1 февраля 2016 г. составит - 45 200,1 руб. В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Во втором случае (т.е. в случае смерти застрахованного) единовременная страховая выплата в соответствии с Федеральным законом от 2 декабря 2013 г. № 331 - ФЗ с 1 января 2014 г. установлена в сумме 1 млн. руб.

В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится равными долями супруге (супругу), а также иным лицам, указанным в Законе, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты.

3. Ежемесячные страховые выплаты. Они выплачиваются как за­страхованным (если результатом страхового случая явилась утрата ими профес­сиональной трудоспособности), так и гражданам, имеющим право на их полу­чение (если результатом страхового случая явилась смерть застрахованного).

Размер ежемесячной страховой выплаты самому застрахованному опреде­ляется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчислен­ная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособ­ности в таком же порядке, как единовременная страховая выплата.

Максимальные размеры ежемесячных страховых выплат, как и единовременных, устанавливаются Законом о бюджете Фонда социального страхования на соответствующий год. Выше, когда рассматривался вопрос о максимальном размере пособия по временной нетрудоспособности, наступившей от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, эти размеры уже указывались.

В заработок, на основе которого исчисляется ежемесячная страховая выплата, включаются все виды выплат и иных вознаграждений (как по основному месту работы, так и по совместительству), начисленных в пользу застрахованного в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров, предметом которых является выполнение работ и (или) оказание услуг, договора авторского заказа, если в соответствии с указанными договорами заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы. Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей.

В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты оп­ределяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка (с учетом премий, начисленных в расчет­ном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, пред­шествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессио­нальной трудоспособности.

Если повлекшая повреждение здоровья работа продолжалась менее 12 месяцев, среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем де­ления общей суммы его заработка за фактически проработанное им число месяцев, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчаст­ный случай на производстве, установлен диагноз профессионального забо­левания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на 12. При расчете среднемесячного заработка месяцы, не полностью проработанные, а также месяцы, за которые отсутствуют сведения о заработке, заменяются предшествующими месяцами, полностью проработанными на работе, повлекшей повреждение здоровья, и за которые имеются сведения о заработке, либо исключаются в случае невозможности их замены. Замена не полностью проработанных месяцев не производится в случае, если в этот период за застрахованным сохранялся средний заработок, на который начисляются страховые взносы.

В случаях, если период повлекшей повреждение здоровья работы составил менее 12 месяцев или 12 месяцев, но сведения о заработке за один или несколько месяцев отсутствуют, среднемесячный заработок исчисляется путем деления общей суммы заработка за фактически проработанное число месяцев, за которые имеются сведения о заработке и которые предшествовали месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве либо установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на число фактически проработанных месяцев.

В случае, если период работы, повлекшей повреждение здоровья, составил менее одного полного календарного месяца, ежемесячная страховая выплата исчис­ляется исходя из условного месячного заработка, определяемого путем деления суммы заработка за проработанное время на количество проработанных дней и умножения полученного результата на количество рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год. При наступлении страхового случая в связи с профессиональным заболеванием средний месячный за­работок может быть подсчитан (по желанию обратившегося за ежемесяч­ной выплатой) за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекра­щению работы, повлекшей такое заболевание.

Ежемесячные страховые выплаты застрахованному, не достигшему на момент назначения обеспечения по страхованию возраста 18 лет, исчисля­ются из его среднего заработка, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если страховой случай наступил после окончания срока действия тру­дового договора, а также гражданско-правового договора, предметом которого являлись выполнение работ и (или) оказание услуг, договора авторского заказа и в соответствии с указанными договорами предусматривалась уплата страховых взносов страховщику, ежемесячная страховая выплата исчисляется из заработка до окончания срока действия указанного договора.

Когда в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное поло­жение (повышение заработной платы по занимаемой должности, перевод на более высокооплачиваемую работу, поступление на работу после окон­чания учебного заведения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при подсчете его среднемесячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

При невозможности получения документов о заработке застрахованного, сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (дол­жностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной про­фессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами, или (по выбору застрахованного) величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по РФ, установленной на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. В случае наступления страхового случая в период, когда застрахованный работал на условиях неполного рабочего времени (неполного рабочего дня (смены) или неполной рабочей недели), размер ежемесячной страховой выплаты, исчисленный в указанном выше порядке, подлежит уменьшению пропорционально продолжительности рабочего времени застрахованного. В то же время по заявлению застрахованного территориальный орган страховщика направляет запрос в территориальный орган Пенсионного фонда РФ о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного у соответствующего страхователя за календарный год, предшествующий году, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности. По желанию застрахованного в случае получения им профессионального заболевания сведения о его заработной плате могут быть запрошены за последний календарный год работы, повлекшей такое заболевание. При наличии указанных сведений ежемесячная страховая выплата исчисляется исходя из этих сведений.

В случае представления застрахованным справки о заработке после назначения ежемесячной страховой выплаты, из которого она должна была первоначально исчисляться, ее сумма пересчитывается с месяца, следующего за месяцем, в кото­ром была представлена соответствующая справка. При этом размер пересчитанной ежемесячной страховой выплаты не может быть меньше ранее установленного размера.

Ежемесячная страховая выплата производится застрахованному в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности. Ее перерасчет производится только в случаях изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, уточнения данных о размере фактического заработка застрахованного и индексации ежемесячной страховой выплаты.

Закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» предусматривает перерасчет ежемесячной страховой выплаты в связи с ее индексацией и корректировкой заработка, полученного за период до дня соответствующей индексации. В статье 12 Закона предусмотрены соответствующие коэффициенты увеличения сумм заработка в связи с повышением стоимости жизни и изменениями в уровне оплаты труда, из которых исчисляется размер ежемесячной страховой выплаты, начиная с 1971 года вплоть до 1 мая 2002 г.

Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования РФ на соответствующий финансовый год. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством РФ.

Размер ежемесячной страховой выплаты гражданам, имеющим право на ее получение в связи со смертью застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, также исчис­ляется на основе заработка застрахованного. Он определяется по изложен­ным выше правилам.

Подсчет производится так: из заработка (с включением в него указан­ных выплат) вычитаются доли, которые приходятся на самого застрахован­ного и трудоспособных лиц, состоявших на его иждивении, но не имеющих права на получение страховых выплат. Для определения размера ежемесячных страховых выплат каждому общий размер указанных выплат за минусом долей, приходящихся на трудоспособных лиц, делится на число тех, кто имеет право на их получение. Допустим, семья состоит из пяти человек – трудоспособных жены и тещи погибшего и трех его детей в возрасте 14, 16 и 18 лет. Все они находились на его иждивении. Среднемесячный заработок застрахованного за последние 12 месяцев перед несчастным случаем на производстве составил 48 тыс. руб. Для определения доли каждого, включая самого погибшего, необходимо указанный заработок разделить на 6 человек. Размер доли каждого составит 8 тыс. руб. Учитывая, что право на получение ежемесячной страховой выплаты в связи со смертью застрахованного имеют только его нетрудоспособные дети (старший ребенок в возрасте 18 лет учится в институте), общая сумма ежемесячной страховой выплаты данной семье составит 24 тыс. руб.

Корректировка сумм заработка, на основе которых исчисляется размер ежемесячного страхового обеспечения лицам, потерявшим кормильца, как и его индексация, производятся по тем же правилам что и застрахованным.

Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня назначения, а лицам, имеющим право на их получение в случае смерти застрахованного, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех, необходимых для их назначения документов.

Возможен ли отказ в назначении единовременной или ежемесячной вып­латы либо уменьшение ее размера?

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается. Однако вред, возник­ший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит. Данные правила касаются как единовременных и ежемесячных страховых выплат, так и всех случаев оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здо­ровья застрахованных (см. § 4).

Что касается уменьшения размера выплаты, то оно допускается лишь в отношении ежемесячной страховой выплаты самому застрахованному,если при рас­следовании страхового случая установлено, что грубая неосторожность за­страхованного содействовала возникновению или увеличению вреда, при­чиненного его здоровью. В этом случае возможно снижение размера еже­месячной выплаты с учетом степени вины потерпевшего, но все же не более чем на 25%. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая, она определяется в процентах и указы­вается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессио­нальном заболевании. При определении степени вины эта комиссия рас­сматривает заключение профсоюзного комитета или иного уполномочен­ного застрахованным представительного органа.

Еще раз отметим: размер ежемесячных страховых выплат лицам, имеющим право на их получение в случае смерти застрахованного, предусмотрен­ный законом, не может быть уменьшен.

4. Дополнительное cтраховое обеспечение осуществляется в виде оплаты до­полнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профес­сиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых послед­ствий страхового случая, на:

лечение застрахованного, осуществляемое на территории РФ непосредственно после произошедшего тяжелого несчаст­ного случая на производстве до восстановления трудоспособности или ус­тановления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

приоб­ретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий;

посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

проезд заст­рахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабили­тации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчаст­ного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального тран­спортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены проте­зов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реа­билитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы, а также в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, вклю­чая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходи­мых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период его лече­ния и проезда к месту лечения и обратно;

изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;

обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

обеспечение транспортными сред­ствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт, оплату расходов на горюче-смазочные материалы ;

профес­сиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования.

Оплата дополнительных расходов, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжело­го несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахо­ванный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадав­шего в результате несчастного случая на производстве и профессиональ­ного заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Прави­тельством РФ.

Если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с Законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами РФ, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.

Вред, причиненный жизни или здоровью лица при исполнении им обязательств по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ и (или) оказание услуг, договору авторского заказа, в соответствии с которыми не предусмотрена обязанность заказчика по уплате страховых взносов страховщику, возмещается причинителем вреда в соответствии с законодательством РФ, как и возмещение всем застрахованным морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.