Заявление на Индивидуальное страхование от несчастного случая

(образец)

1. Страхователь

Фамилия, имя, отчество

Иванов Иван Иванович

Дата рождения

12 мая 1950 г.

Паспортные данные

Серия: 45 02 № 656879, выдан ОВД «Строгино» 15.05.2002 г.

Адрес, телефон

114568, г. Москва, ул. Енисейская, 15-96; Тел.: (095) 758-1452

2. ЗАСТРАХОВАННЫЙ

Фамилия, имя, отчество

Марков Павел Васильевич

Дата рождения

16.11.1990

Паспортные данные / данные Свидетельства о рождении

Серия 45 02 № 356895 выдан 3 отд. Милиции Чеховского ОВД МО, 12.12.2004г

Адрес фактического проживания, телефон

142303, г. Чехов-3, ул. Центральная, 7-4; Телефон: 74718

Место работы (учебы), профессия, должность

Студент, МГУЭСИ

3. Выгодоприобретатель (назначьте по своему усмотрению; при отсутствии назначенного лица, Выгодоприобретателями будут считаться наследники по закону)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес, телефон

4. СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ

Программа страхования

(страховые риски)

Страховая сумма

В 300 000(Триста тысяч) рублей

5. Время действия договора страхования (выберите один из вариантов)

24 часа в сутки

Да

При исполнении застрахованными служебных обязанностей

При исполнении застрахованными служебных обязанностей, включая время прямого пути на работу и с работы

Только в быту

Другое:

6. Период действия договора страхования (12 месяцев)

Дата начала действия договора страхования

5 ноября 2013г.

Дата окончания действия договора страхования

4 ноября 2014г.

7. Территория действия договора страхования

Российская Федерация

8. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

Занятие любительским спортом - настольный теннис

Я, Страхователь, заявляю, что Застрахованный на день заключения Договора страхования не является инвалидом I или II группы, «ребенком-инвалидом», больным СПИДом или ВИЧ-инфицированным, не страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, эпилепсией, не состоит на учете в онкологическом, психоневрологическом или наркологическом диспансере.

С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Подпись Страхователя ________________________________________

Дата заполнения заявления « 4 » ноября 2013г.

Раздел 3. Страховые тарифы

Годовые тарифные ставки при страховании от несчастного случая.

Тарифная ставка, % от 1,2 до 5 в зависимости от страховых рисков

СТРАХОВОЙ ПОЛИС (образец)

(именной)

На условиях Правил страхования имущества Nо. ___________ от _________________, прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования предпринимательского риска.

Страхователь: _______________________________________________

_____________________________________________________________

(ф. и. о. гражданина-предпринимателя, наименование организации,

Nо. свидетельства о государственной регистрации,

адрес, платежные реквизиты)

Объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с наступлением у Страхователя убытков от предпринимательской деятельности.

Виды деятельности Страхователя: ______________________________

____________________________________________________________

Страховые случаи:

1) нарушение своих обязательств контрагентами Страхователя в процессе осуществления последним предпринимательской деятельности;

2) изменение условий предпринимательской деятельности в худшую для Страхователя сторону по не зависящим от Страхователя обстоятельствам. Указанные события не признаются страховыми случаями, если они наступили:

1) в результате совершения Страхователем умышленного деяния (действия или бездействия), повлекшего наступление страхового случая;

2) в результате воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

3) в результате военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

4) в результате гражданской войны, народных волнений или забастовок.

Страховая стоимость (предполагаемый размер возможных убытков Страхователя при наступлении страхового случая): ____________________.

При наступлении страхового случая, повлекшего наступление убытков у Страхователя, Страховщик обязан выплатить Страхователю страховое возмещение в течение _______________ после получения и составления всех необходимых документов, указанных в настоящем договоре.

Страховое возмещение выплачивается в размере части понесенных Страхователем убытков, равной отношению страховой суммы к страховой стоимости. Страховое возмещение не может быть больше страховой стоимости.

Страховая премия ____________________________________________

(прописью и цифрами)

Порядок внесения страховой премии: __________________ не позднее __________________ равными взносами по ____________________________

Срок действия договора: ______________________________________.

Настоящий договор может быть изменен или прекращен в порядке,

устанавливаемом законом и Правилами страхования.

Подписи сторон:

Страховщик ________________________

Страхователь ________________________

Правила страхования мне вручены: _____________________________

СТРАХОВОЙ ПОЛИС ( образец)

Выдан ___________________________________________________________

(Ф. И. О., адрес, телефон)

На условиях Правил страхования жизни Nо. ______ от _____________,

прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования жизни.

Страхователь ____________________________________________________

(ф. и. о. или наименование, адрес)

Страховая сумма _________________________________________________

(прописью и цифрами)

Страховая премия ________________________________________________

(прописью и цифрами)

Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее

__________________ равными взносами по _______________________________

или

----------------------------------------------------------------------

Nо. п/п ¦ Размер страхового взноса ¦ Срок внесения

---------+------------------------------------+-----------------------

Страховые случаи: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Срок действия договора: ________________________________________.

Настоящий договор может быть изменен или прекращен в порядке, ус-

танавливаемом законом и Правилами страхования.

Подписи сторон:

Страховщик ________________________

Страхователь ________________________

Правила страхования мне вручены: ________________________________