Предшествующая попытка суицида

Как показывают исследования, совершенная ранее попытка самоубийства является мощным предиктором последующего ее завершения идоказательством намерений человека.

Суицидальные попытки чаще всего совершаются молодыми людьми, в основном женского пола. От 10 до 40% впоследствии доводят дело до летального исхода. Статистические данные о соотношении попыток и летальных исходов обычно неполны, что не всегда позволяет оценить их реальное значение для региона или группы населения: считается, что на один завершенный суицид приходится 20—100 попыток.

Большинство из них скорее являются «криком о помощи» или попыткой отложить решение невыносимой ситуации, чем проявлением прямого желания умереть. Тем не менее, почти у трети парасуицидентов отмечаются признаки депрессии, обусловленной критической ситуацией; у половины из них отмечаются расстройства невротического уровня. Некоторые превращают попытки в характерный стиль поведения, импульсивно возникающий в ответ на любую, даже незначительную, психотравматическую ситуацию. Разрешение кризиса у большинства приводит к снижению эмоциональных нарушений, враждебности и изоляции, повышению самооценки и улучшению отношений с окружением. Семьи парасуицидентов характеризуются так называемым «аномическим синдромом»: деструк-тивностью и хроническими конфликтами. Таким образом, эти люди отличаются множественностью проблем. В случае оказания помощи они часто сопротивляются или протестуют, далеко не всегда оставляют мысли о самоубийстве. Среди коррекционных подходов наиболее предпочтителен когнитивно-бихевиоральный.

Немало суицидальных попыток не воспринимаются окружающими всерьез. Например, молодая девушка принимает упаковку снотворных таблеток с уверенностью, что попытка будет раскрыта. Или мужчина наносит себе порезы таким образом, чтобы избежать летального исхода. Семья и друзья относятся с легкостью к этим поступкам, порой не замечая их вовсе, даже если человек, попытавшийся отравиться, будет детально осведомлять их или оправдывать свое поведение. Часто эти события вызывают раздражение: «Она просто хотела привлечь к себе внимание». Опыт работы с самоубийцами показывает, что к каждой суицидальной попытке следует относиться со всей серьезностью, какой бы безвредной и легкомысленной на первый взгляд она ни казалась.

После первого неудавшегося парасуицида многие делают вывод: «В следующий раз я сделаю это лучше». И они вспоминают об этом обещании — особенно испытывая психический стресс или личностный хаос.

Суицидальная угроза

Давний миф о том, что «говорящие о самоубийстве никогда не совершают его», как доказала практика, является не только ложным, но и опасным. Напротив, многие кончающие с собой люди говорят об этом, раскрывая свои будущие намерения. Вначале угроза является бессознательным или полуосознанным призывом опомощи и вмешательстве. Если не находится никого действительно стремящегося помочь, то позднее человек может наметить время и выбрать способ самоубийства (см. табл. 21.3.1).

Некоторые суициденты ясно и прямо говорят о своих намерениях: «Я не могу этого выдержать. Я не хочу больше жить. Я хочу покончить с собой». Часто высказывания являются скрытыми и замаскированными: «Вы не должны беспокоиться обо мне. Я не хочу создавать вам проблемы», «Я хочу уснуть и никогда не проснуться», «Скоро, очень скоро, эта боль будет уже позади», «Они очень пожалеют, когда я их покину», «Мне бы хотелось знать, где отец прячет ружье». Принимают ли эти опасные высказывания форму открытых заявлений или намеков — в любом случае они не должны игнорироваться.

Иногда индикаторы суицида могут быть невербальными. Приготовление к самоубийству зависит от особенностей личности и внешних обстоятельств. Оно состоит в том, что называется «приведением дел в порядок». Для одного человека это означает оформление завещания или пересмотр ценных бумаг. Для другого — длинные запоздалые письма или улаживание конфликтов с родными и близкими. Подросток принимается сентиментально раздаривать ценные личные вещи или расстается с предметами увлечений. Завершающие приготовления могут делаться достаточно быстро, после чего мгновенно следует суицид.

Таблица 21.3.1 Признаки, свидетельствующие о суицидальной угрозе

Поведенческие	Словесные	Эмоциональные
Любые внезапные изменения в поведении и настроении, особенно — отдаляющие от близких	Уверения в беспомощности и зависимости от других	Амбивалентность
Склонность к неоправданно рискованным поступкам	Прощание	Беспомощность— безнадежность
Чрезмерное употребление алкоголя или таблеток	Разговоры или шутки о желании умереть	Переживание горя
Посещение врача без очевидной необходимости	Сообщение о конкретном плане суицида	Признаки депрессии: нарушение сна или аппетита, повышенная возбудимость, отгороженность, отсутствие удовлетворения, печаль, грусть
Нарушения дисциплины или снижение качества работы и связанные с этим неприятности в учебе, на работе или службе	Высказывания самообвинения	Несвойственная агрессия или ненависть к себе: гнев, враждебность
Расставание с дорогими вещами или деньгами	Двойственная оценка значимых событий	Вина или ощущение неудачи, поражения
Приобретение средств для совершения суицида	Медленная, маловыразительная речь	Чрезмерные опасения или страхи
Подведение итогов, приведение дел в порядок, приготовления к уходу		Чувство мало-значимости, никчемности, ненужности
Пренебрежение внешним видом, аккуратностью в быту		Рассеянность или растерянность
«Туннельное» сознание

Ситуационные факторы

Кризисная ситуация делает людей более восприимчивыми к самоубийству. В это время происходит нечто очень важное как внутри, так и вокруг них. В этих обстоятельствах человек утрачивает позитивные перспективы или ориентиры, к которым следует стремиться. Прогнозы на будущее кажутся мрачными и безнадежными. В итоге под угрозой оказывается сама жизнь.

Ситуационные факторы, способствующие самоубийству, детально исследованы американскими суицидоло-гами. По мере их значимости в развитии суицидального поведения выделяются следующие.

А. Риск суицида является очень высоким у людей с недавно выявленной хронической прогрессирующей болезнью, в частности раком, рассеянным склерозом или СПИДом. Например, центры превенции суицидов в США в настоящее время регистрируют множество звонков от больных СПИДом, думающих о самоубийстве. И действительно, у них частота суицида оказывается катастрофической: от 200 до 700 завершенных самоубийств в различных штатах на 100 тыс. населения, что в десятки раз превышает по-пуляционный уровень. Кроме того, среди больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных растут запросы в отношении пассивной, активной эвтаназии или ассистирован-ного самоубийства. Фактор дальнейшего развития заболевания представляется более существенным для суицидального риска, чем его тяжесть или потеря трудоспособности. Так, испытывающие хронические боли больные параличом со временем адаптируются к своему состоянию, если оно является стабильным. Однако болезнь, вынуждающая постоянно приспосабливаться к неблагоприятным переменам, приводит к гораздо большему психическому страданию; в этих условиях ряд больных скорее совершают самоубийство, чем разрешают болезни поставить последнюю точку. В случае СПИДа дополнительную травматизацию оказывает социальная стигматизация больных, вызывающая хроническое эмоциональное напряжение и депрессивные расстройства.

Б. Проблемы материального благополучия. Безработица часто затрагивает нечто большее, чем просто кошелек. Она, несомненно, приводит к конкретным сложностям (оплата жилья, содержание семьи и т.д.). Однако еще Э.Дюркгейм писал, что она серьезно влияет на чувство сплоченности человека и ведет к состоянию аномии. Под вопрос ставится не только профессиональная компетентность, но и смысл жизни. Безработица снижает самооценку человека, способствует депрессивным переживаниям. Постоянное напряжение ощущается в семейных отношениях, начинается злоупотребление алкоголем, что углубляет одиночество и отчуждение от близких. Будущее кажется неопределенным или не сулящим ничего хорошего, поэтому самоубийство рассматривается как приемлемое разрешение ситуационной дилеммы. Изучение связи между безработицей и аутоагрессивным поведением не привело к получению простых и однозначных результатов. Более или менее устойчивой следует считать тенденцию к большей частоте суицидальных попыток у безработных по сравнению с общей популяцией или с работающими людьми.

В. Со смертью любимого человека жизнь никогда не возвращается вспять. Разрушается привычный стереотип семейной жизни. Суициду, как правило, предшествует затяжное осложненное горе. В течение многих месяцев после утраты возникшая реальность отрицается. Появляются соматические или панические расстройства, охватывают чувство вины и апатия. Идеализация потерянного человека сосуществует с враждебным отношением к готовым помочь друзьям и родственникам. Человек отказывается осознавать одиночество и пустоту в жизни, вызывающие невыносимую психическую боль. В этих условиях суицид кажется освобождением от нее или способом соединения с тем, кто навсегда ушел. Он может быть и наказанием за мнимые или реальные проступки, допущенные по отношению к ушедшему. Поэтому первый год после утраты является особенно подозрительным в отношении суицидальных действий.

Г. В силу многих обстоятельств развод часто кажется событием более тяжелым, чем смерть. Распадается семья, которая, как считал Э.Дюркгейм, защищает жизнь. Исключение составляют разве что ранние браки, которые скорее усугубляют трудности молодых пар, чем их решают. Если человек умирает, то этому существуют рациональные («У него был рак») или религиозные объяснения («Бог дал, Бог взял»). При разводе разумные или сверхъестественные толкования лишены оснований. Они не удовлетворяют, поскольку в ситуацию вовлекаются дети, проблемы с опекой или воспитанием, которые приходится решать на фоне бессознательного чувства вины, поражения или мести. Они оказывают глубокое психотравмирующее влияние на родителей и детей. При этом наиболее уязвимыми являются женщины, чей изменившейся семейный статус является фактором риска суицида, тогда как мужчины оказываются более толерантными к разводу или вдовству⁵.

Эти серьезные кризисные ситуации (болезнь, экономические неурядицы, смерть близких или развод) часто превосходят возможности защитных механизмов человека. Таким образом, ситуационные факторы часто способствуют суицидальным поступкам.

Семейные факторы

Чтобы понять суицидентов, нужно исследовать их семью. Уже упоминалось, что она именуется аномичес-кой, характеризуясь деструктивностью и хаосом отношений. В ней отражаются эмоциональные нарушения ее членов. От характера семейного окружения зависит,

^s Консультанту полезно иметь в виду, что тендерные различия не ограничиваются только степенью толерантности к разводу. Согласно корректным статистическим данным, у женщин от-реагирование развода обычно следует за фактом развода или сопутствует ему, тогда как у мужчин депрессивные реакции на развод чаще развиваются спустя год-полтора проявится ли их потенциал саморазрушения в виде реальных бедствий. Например, если человек эмоционально подавлен, то не только он сам страдает плохим аппетитом и избегает друзей — его близких также может охватить тревога или отчаяние. Обнаружено, что при большинстве суицидов у подростков их родители находились в депрессивном состоянии или думали о самоубийстве⁶.

Члены семьи могут испытывать гнев и раздражение. Чтобы отреагировать их, они выбирают, порой бессознательно, одного из близких объектом коллективной агрессии. Ставший «козлом отпущения», к сожалению, не знает, как правильно поступить в этой ситуации, как преодолеть недоброжелательность и постоять за себя. Если, в конце концов, он решится покончить с собой, то тем самым проявит враждебность, которая скрыта в поведении других членов семьи. Семью могут постичь такие кризисные ситуации как смерть близких, развод или потеря работы. Эти коллизии обычно вызывают интенсивную тревогу и другие эмоциональные проявления. Бывает, что ищется ответственный за возникшие проблемы. Чаще всего выбирается наиболее ранимый член семьи, не умеющий возразить или отстоять свое мнение. Ему внушают, что именно он является «самым плохим» и ответственным «за это безобразие». Его даже обвиняют в происшедшей от естественных причин смерти близкого. Бывают ситуации, когда люди расстаются с жизнью, искренне веря, что этим они защищают тех, кого сильнее всего любят. И более того, аномическая семья может быть уверена, что таким образом разрешаются проблемы для остальных близких.

Два обстоятельства в семье считаются имеющими наибольшие отношение к последующей аутоагрессии: (а) ранние утраты: их роль подчеркивалась еще З.Фрей-

⁶ Сам факт такой корреляции не характеризует причинно-следственных отношений. Здесь возможна роль генетической базы, депрессивная «эмпатия» семьи в ответ на депрессию у подростка, реакция подростка на жизнь в депрессивной семье и т.д., и т.п.

дом и К.Абрахамом. Депривация, связанная со смертью, уходом из семьи или разводом родителей искажает психическое развитие детей; (б) дисгармоническое воспитание: хроническая конфликтно-деструктивная атмосфера в семье приводит к возникновению отрицательных образов родителей. Отвержение матерью, жестокое обращение отца, предпочтение, отдаваемое ими другому ребенку, несомненно, ведет к суицидальным тенденциям.

Эмоциональные нарушения

Они, как уже упоминалось, являются одним из самых основных показателей возможности суицида (см. табл. 21.3).

Большинство потенциальных самоубийц страдает от депрессии, которая может не осознаваться. Она может быть признаком кризисного состояния или его синдромом, а также самостоятельным психическим расстройством (униполярная или биполярная депрессия). |Она часто начинается постепенно, появляются тревога и уныние. Потом замечается подавленность, печаль и «хандра». Будущее становится тусклым, появляется уверенность, что его нельзя изменить. Часто возникают мысли о заболевании раком или иным неизлечимым (например, психическим) заболеванием.

Перед суицидом приходят мысли о смерти. Становятся обузой даже простые обязанности: «Я и мыслить не могу ясно». Вялость, усталость и отсутствие жизненной энергии мешают принимать самые простые решения.

Признаком депрессии может быть снижение сексуальной активности. Больные жалуются на бесплодие или импотенцию, интимные связи не доставляют им удовольствия. За этими жалобами, как правило, выявляется депрессивное настроение и, более того, суицидальные тенденции. С другой стороны, сохранная сексуальная функция, если она является частью позитивных семейных взаимоотношений, может быть защитой от саморазрушающего поведения. Благодаря ей в важных межличностных контактах сохраняются интимность и душевная близость, подтверждающие фундаментальную витальную потребность в принадлежности.

Достоверно установлено, что депрессия повышает риск как суицидальных попыток, так и завершенных самоубийств. В последней группе, как показывают исследования, ею страдают 50—80% суицидентов. Среди многих признаков депрессии выделяют шесть основных, провоцирующих самоубийство уже в течение первого года после ее начала: (а) приступы паники, (б) выраженная тревога, (в) сниженная способность к концентрации внимания и воли, (г) бессонница, (д) умеренное употребление алкоголя и (е) утрата способности испытывать удовольствие. В дальнейшем безнадежность, суицидальные мысли и наличие аутоагрессивных эпизодов в прошлом поддерживают или даже усугубляют эту предрасположенность.

Психические заболевания

Алкоголизм. Наряду с другими формами аддикции он рассматривается как вариант саморазрушающего поведения человека. Не случайно его связь с самоубийствами более чем очевидна. Уровень суицидов среди больных алкоголизмом очень высок: среди тех, кто кончает с собой, по различным данным 18—30% злоупотребляли спиртными напитками, 15—25% больных алкоголизмом в итоге сводят концы с жизнью. Однако, алкоголизм не определяет целиком суицидальный риск. При этом заболевании жизнь является хаотической, наполненной личными драмами, оно негативно влияет на работу, социальные связи и физическое здоровье, очень частыми являются различные утраты. Самоубийства чаще всего характерны для больных зрелого возраста и пожилых. В это время появляется ряд утрат, связанных с болезнью: распад семьи, серьезные сложности на работе, явная утрата здоровья. Непосредственная связь алкоголизма и аутоагрессии проявляется в следующем:

• алкоголизм как форма саморазрушающего поведения, мотивируется желанием избежать жизненных проблем, кажущихся невыносимыми;

• депрессия, являющаяся фактором риска суицида, очень характерна для алкоголизма и бывает причинно связана с ним: так называемую алкогольную меланхолию описал еще в 1911 г. знаменитый швейцарский психиатр Э.Блейлер;

• большинство социально-психологических последствий алкоголизма (например, утраты) способствуют возникновению аутодеструкции;

• употребление больших количеств алкоголя, характерное для развернутой стадии болезни, усугубляет риск фатального исхода суицидальной попытки.

Наркомания. Прием психоактивных веществ также связан с повышенным риском аутоагрессии, чаще всего с суицидальными попытками. Большие дозы наркотических препаратов могут быть использованы для достижения состояния (эйфории), в котором суицидальные попытки легко реализовать. Самой высокой их частота является у лиц моложе 30 лет.

Шизофрения. От 5 до 10% тех, у кого была диагностирована шизофрения, кончают с собой. Риск совершения самоубийств связан с характером ее течения и преобладающими признаками. Больные с бредовыми идеями или галлюцинациями представляют наиболее угрожаемую группу. Если они к тому же являются безработными мужчинами в возрасте до 30 лет с депрессивной окраской переживаний, то суицидальный риск становится максимальным. Чаще всего до начала заболевания они уже имеют опыт аутоагрессии и ранние утраты в детстве. При оказании им помощи следует учитывать, что суицидальные тенденции чаще возникают не во время обострения, а когда заболевание затухает и возникает светлый промежуток (ремиссия). Тогда здоровая часть личности реагирует на болезнь безнадежностью, пониманием своей неадекватности, трагическим осознанием того, что большинство ожиданий никогда не исполняется. «Сопротивление психозу», о котором писал известный отечественный психиатр Е.А.Шевалев, в этом случае проявляется парадоксально — самоубийством, которое часто отличается жестокостью методов, наверняка обеспечивающих летальный исход.