Синдром зависимости от алкоголя.

Клиника. Специфи­ка хронического алкоголизма включает разнообразные сте­реотипы алкоголизации. Употребление значительных коли­честв алкоголя может быть ежедневным или ограничиваться выходными днями. Злоупотребление алкоголем в течение нескольких дней/недель/месяцев (запои) может прерываться длительными периодами абстиненции (дипсоманический стере­отип). Ежедневная алкоголизация в нерабочее время может длительное время сопровождаться относительно сохранным профессиональным статусом и отсутствием сознания некон­тролируемости злоупотребления.

Запои могут также носить разный характер, завершаясь или спонтанно, или вынужденно, в результате соответству­ющих осложнений социальной ситуации или соматического состояния (последний вариант называют в США «гамма-ал­коголизмом»). Характерными признаками являются также эпизоды полной или частичной амнезии (т.н. палимпсесты) периода интоксикации, на протяжении которого больной мог производить на окружающих впечатление человека с сохранным сознанием.

Амнестические проявления в целом коррелируют с тя­жестью и длительностью заболевания. Достаточно типичной, возрастающей по мере социальной деградации, является тен­денция к употреблению непищевого алкоголя (технический спирт, политура, тормозная жидкость и т.д.).

Диагноз. Диагностику синдрома зависимости, в особен­ности на начальных его стадиях, как правило, осложняет тенденция больных к отрицанию злоупотребления алкоголем. Иногда эту же позицию занимает и семья больного. Клини­цисту следует обращать внимание на такие признаки ран­них проблем, связанных с алкоголизацией, как трудности в общении с супружеским партнером, потеря контакта с деть­ми, утрата интереса к семейным проблемам, частые вспыш­ки раздражительности. Алкоголь может использоваться как для снятия сексуальной заторможенности, так и для избега­ния сексуальных контактов. Для профессиональной деятель­ности становятся типичными опоздания, невозможность пра­вильно организовать работу, уложиться вовремя. Ранними соматическими стигмами могут быть утренние рвоты, поно­сы, гастрит, увеличение печени, ожоги от сигарет на паль­цах.

Лечение. Центральной является проблема воздержания от употребления алкоголя. В связи с тем, что т.н. контроли­руемое употребление все же представляет собой высокий риск рецидива, больному следует предлагать полное и пожизнен­ное воздержание, исходя из того, что не существует состоя­ния: «выздоровевший алкоголик».

Формирование мотивации к полному воздержанию оп­ределяет в целом успех лечения и зависит от правильного использования интрапсихических и социальных факторов, значимых для мотивации. Здесь необходима правильная оценка в каждом случае индивидуальной сложной системы наслед­ственных факторов, условий раннего развития, личностной структуры, социо-культурных и семейных влияний, сопутству­ющей психиатрической патологии. Пессимистическое заклю­чение об отсутствии мотивации к лечению слишком часто скрывает неумение врача найти индивидуальный подход к больному, установить с ним терапевтически продуктивные отношения.

Индивидуальная психотерапия на начальных этапах ставит задачи эмоциональной поддержки больного с постепенным анализом механизмов зависимости от окружающих, дефи­цита самооценки, агрессивных импульсов, таких дезадаптивных психологических защит, как ложь и отрицание. Наиболее успешным является комбинированный психотерапевтичес­кий подход, включающий как выявление внутренних при­чин алкоголизации (недостаточная устойчивость к социальному стрессу, низкий уровень самоутверждения и т.д.) с выра­боткой более эффективных стратегий проблемно-решающе­го поведения, так и подключение эмоционально стимулиру­ющих социальных влияний, значимых для больного (нала­живание отношений в семье, целеполагающего поведения в профессиональной сфере). Здесь весьма эффективными оказываются разнообразные программы групповой и супру­жеской терапии, осуществляемые как в стационарных услови­ях, так и с целью длительной поддерживающей психотера­пии в амбулаторных условиях, включая группы самопомо­щи (наиболее известная из последних — программа «Ано­нимный алкоголик»).

В случае невозможности коррекции патогенного влия­ния семьи и близкого социального окружения целесообразно временное помещение больного после проведения стационарного лечения в специально структурированные условия внебольничного проживания. Последние не получили еще в России практического распространения.

Из медикаментозных средств наиболее широко исполь­зуется антабус (дисульфирам), метаболизм которого сопро­вождается накоплением ацетальдегида в крови при употреб­лении даже небольших количеств алкоголя. Вызываемая при суточной дозе антабуса 250 мг токсическая реакция включа­ет гиперемию лица, чувство жара в склерах, верхних конеч­ностях и груди, тошноту, головокружение, выраженное недо­могание, помутнение зрения, тахикардию, чувство удушья, онемение конечностей. Наиболее серьезным последствием является выраженное снижение артериального давления. Реакция держится обычно 30 — 60 минут. При более высо­ких дозах антабуса может развиваться нарушение сознания, расстройства памяти. Успех терапии зависит от мотивирова­ния больного к регулярному приему антабуса.

На начальных стадиях абстиненции доминируют симптомы тревоги, беспокойства, нарушения сна, которые контролиру­ются анксиолитиками; клиническая выраженность депрессии в этот период делает необходимым использование антидеп­рессантов, лития. Для снятия тревоги могут успешно исполь­зоваться приемы поведенческой терапии (программы релак­сации, самоконтроля, повышения самоутверждения). Хими­ческое аверсивное кондиционирование (апоморфин, на фоне которого прием алкоголя вызывает рвоту), так же как и раз­нообразные суггестивные методы (акупунктура, шоковая пси­хотерапия, кодирование, лечебный зарок и т.д.) оказывают долговременный эффект лишь у узкой категории высокомоти­вированных к лечению больных, в силу чего не финансируются страховой системой и находят в мировой наркологии гораз­до более ограниченное применение, чем в России.