Влияние виртуальной и игровой зависимости на идентичность личности

Игровая зависимость в последние годы стала серьезной проблемой российского общества, относящейся как к социальной сфере, так и к медицинской. В связи с повсеместным распространением игровых автоматов и частым отсутствием контроля данного вида игорного биз­неса среди населения практически во всех возрастных группах началась своеобразная гемблинг-эпидемия. В то же время большинство врачей недостаточно знакомы с психопатологией данного расстройства, не изучены особенности формирования и тече­ния данной болезни в социально-экономических условиях российской действительности, не разработаны действенные методы коррекции. Имею­щиеся отдельные отечественные исследования посвящены изучению преимущественно личностных особенностей патологических игроков, их социодемографических характеристик [55; 33].

Актуальность проблемы патологической зависимости от игры обусловлена по крайней мере тремя причинами:

1) Серьезные социальные и финансовые проблемы у патологических игроков: 23% игроков имеют серьезные финансовые проблемы, 35% разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке.

2) Распространенность противоправных действий — до 60% среди за­висимых от азартных игр совершают правонарушения.

3) Высокий суицидальный риск — от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32—70% отмечают­ся суицидальные мысли [55].

Отечественные авторы Ц. П. Короленко и Т.А. Донских [78] также выделяют ряд характерных признаков, свойственным азартным игрокам.

К ним относятся:

1) постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуаций игры;

2) изменение круга интересов, вытеснение прежних игровой моти­вацией, постоянные мысли об игре, преобладание и воображение ситуаций, связанных с игровыми комбинациями;

3) «потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей;

4) состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспо­койства, развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к игре (такие состояния по ряду признаков напоминают состояния абстиненции у наркоманов, они сопровождаются головной болью, нарушением сна, бес­покойством, сниженным настроением, нарушением концентрации внимания);

5) характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску;

6) периодически возникающие состояния напряжения, сопровожда­ющиеся игровым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азартной игре;

7) быстро нарастающее снижение способности сопротивляться со­блазну, что выражается в возобновлении гемблинга при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.).

В зарубежной литературе различают проблемный гемблинг и патоло­гический-гемблинг. О проблемном гемблинге говорят тогда, когда игра начинает серьезно мешать основным занятиям человека (в т.ч. работе), межличностным отношениям и финансовому состоянию. Патологиче­ский гемблинг является заболеванием, имеющим свои диагностические критерии в МКБ-10, и в DSM-IV. Патологическое влечение к азартным играм (F63.0) в МКБ-10 опи­сывается как «постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни».

Чтобы диагностировать состояние как патологическое влечение к азартным играм, оно должно отвечать следующим критериям:

1) повторные, (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года;

2) возобновление этих эпизодов, несмотря на отсутствие материаль­ной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и профессиональной адаптации;

3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;

4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано [113].

Более широко диагностические признаки патологического влечения к игре представлены в американской классификации психических рас­стройств [DSM-IV, 1994]. Диагноз патологического гемблинга ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела «А» в сочетании с пун­ктом раздела «Б».

Раздел А.

1. Поглощенность гемблингом: постоянное возвращение в мыслях к прошлому опыту гемблинга, предвкушение и готовность к реализации очередной возможности гемблинга, обдумывание способа достать денежные средства для игры.

2. Продолжение игры при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.

3. Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть реже или совсем прекратить.

4. Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже или совсем отказаться от игры.

5. Обращение к игре связано с желанием уйти от проблем или снять проявления депрессии (чувство вины, тревоги, ощущение беспомощности).

6. Возвращение к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).

7. Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.

8. Наличие криминальных действий — таких как подлог, мошенни­чество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга.

9. Готовность поставить под угрозу и даже полностью порвать отно­шения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерного роста.

10. При отсутствии из-за игры денег — перекладывание решения проблем на других людей.

Раздел Б.

Игровое поведение не связано с маниакальным состоянием.

Как показывают зарубежные исследования, развитие патологического гемблинга происходит при исполь­зовании игровых автоматов чаще, чем при традиционных формах игры (рулетка, карты, бинго и т. д.) [192].

В связи с всеобщей интернетизации в последние годы все большей популярностью у игроков пользуется онлайновый или интернет-гемблинг.

Есть сведения и о гендерном аспекте игровой зависимости. Так изучение распространенности игровой зависимости среди всего населения показывает соотношение мужчин и женщин 2:1 или 3:1. Низкие показатели распространенности патологической зависимости от игры у женщин связывают с плохой выявляемостью данного расстройства среди женской части популяции. Обычно женщин, обращающихся за помощью по поводу эмоциональных расстройств и проблем отношений, редко расспрашивают о привычках играть на деньги, и следовательно, они не получают адекватной помощи [207]. Отмечается, что у женщин патологическое влечение к игре носит более тяжелые формы. Женщины втягиваются в опасное увлечение игрой в три раза быстрее, чем мужчины, и тяжелее поддаются психотерапии [178; 221].

Гендерные особенности заключались также в том, что гемблингу у женщин чаще сопутствовало депрессивное расстройство, а у мужчин — алкоголизм (Tavares et al., 2003). Tavares исследовал, что более прогредиентное развитие аддикции происходит у женщин по стадиям: социальный гемблинг; интенсивный гемблинг; проблемный гемблинг.

Исследование гендерных различий патологического гемблинга, пред­принятое испанскими исследователями, выявило, что 67% мужчин и 25% женщин приобщились к гемблингу еще в подростковом возрасте. Хотя женщины позже начинают играть, становление аддикции у них проис­ходит быстрее. Коморбидность с другими пси­хическими расстройствами у мужчин и женщин оказалась одинаковой, между тем у мужчин чаще встречался алкоголизм и антисоциальное расстройство личности, а у женщин — аффективные расстройства и случаи физического насилия.

У подростков гемблинг-зависимость имеет свои особенности. А.Чамберс и М. Потенца [188] отмечают, что гем­блинг среди подростков и молодежи встречается в 2-4 раза чаще, чем среди взрослых. Канадские исследователи показали, что подростки чаще всего за­ключают пари на деньги (86%), затем следуют лотереи (61%) бинго (55,5%), карты (53,3%), ставки на спортивных соревнованиях (47,9%), ставки на специфические события (32,3%), видеоигры (28,6%) и игры на ловкость (10,7%) [206].

Условиями развития гемблинга в подростковом возрасте, согласно данным П. Роде [218], являются: гемблинг среди родителей и ближайшего окружения, давление со стороны родителей, нарушения поведения, пьянство, суицидальные попытки и принадлеж­ность к мужскому полу. В другом исследовании раннее начало гемблинга, а также его более осложненное течение связываются с наличием анти­социального расстройства личности. У этих лиц отмечались предиспонирующие социальные факторы, такие как одиночество, принадлежность к мужскому полу и менее высокий образовательный уровень и меди­цинские: потребление ПАВ, склонность к тревоге, психосоматическим нарушениям, а также фобическим и параноидным реакциям. Гемблинг у родителей увеличивает риск возникновения гемблинга у детей в два раза. Кроме того начало гемблинга в раннем возрасте (в том числе и подростковом) в значительной степени связано с коморбидной патологией — злоупо­треблением алкоголем и другими ПАВ, а также депрессией [212].

Развитие аддиктивного поведения в настоящее время принято рассматривать с позиций совокупности различных факторов (наследственность, особенности характера, микро- и макросоциальное окружение, зрелость личности в целом), сочетание которых определяет формирование болезни.

В ряде исследований обнаружено, что родители людей, зависимых от игры, статистически значимо чаще, чем родители здоровых, являлись патологическими игроками [203].

В. Слуцки с соавторами [220] обращают внимание на случаи накопления в семейной истории патологической зависимости от игры, предполагая значение генетической наследственности в уязвимости ряда людей к возникновению патологического влечения к азартной игре. Близнецовое исследование показало, что генетическая уязвимость к гем-блингу составляет от 12% до 20% риска возникновения этой патологии. Авторы пришли к следующим выводам:

1) наследственные факторы объясняют существенную часть раз­нообразия симптомов гемблинга;

2) существует единый континуум генетических дефектов, который лежит в основе разных вариантов гемблинга;

3) коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисо­циальным расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объясняется патологическими генами, которые влияют на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.

В своем обзоре М. Потенца (Potenza, 2003) приводит данные, показывающие, что у ближайших родственников гемблеров чаще всего встречаются: химические адцикции, аффективные расстройства, расстройства личности, гемблинг и генерализованное тре­вожное расстройство. Таким образом, патологический гемблинг хотя бы частично определяется генетическими факторами.

Ряд исследователей утверждает, что при патологическом гемблинге отмечается снижение чувстви­тельности «системы награды», причем, чем выраженнее аддикция, тем ниже активация структур, связанных с «системой награды» [214]. Так, А. Бехара [177], отмечая потерю контроля и критики у неврологических пациентов с подобными поражениями, высказывает ги­потезу о наличии «соматического маркера» расстройств, связанных с при­нятием решений. Кроме префронтальной коры, исследователь относит к «соматическому маркеру» поражения миндалины и части соматосенсорной коры, включая инсулум. Автор считает, чтона основе «соматического маркера» формируются тяжелые нейропсихиатрические заболевания, в том числе злоупотребление ПАВ, патологический гемблинг.

Способность к принятию решений как функция вентро-медиальной префронтальной коры исследовалась П. Кавениди с коллегами у 20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с по­мощью гемблинг-теста [187]. Результаты исследования показали, что в процессе принятия решений игроками и здоровыми людьми существуют различия, которые объясняются авторами патологическим функционированием орбито-фронтальной коры. Авторы указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного расстройства. Швейцарские исследователи М. Регард с коллегами, чаще встречаются разнообразные призна­ки мозговой дисфункции [213]. Так, более чем у 75% в анамнезе отмечались черепно-мозговые травмы. Левшество и амбидекстрия у гемблеров от­мечались в 43% случаев, недоминантность левого полушария в речи — в 52%. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% игроков. Авторы высказывают предположение, что патологический гемблинг является следствием повреждения мозга, особенно фронто-лимбической системы. В пользу наличия органических причин при возникновения гемблинга говорят и данные П. Карлтона с сотрудниками [184] о высокой частоте случаев синдрома дефицита внимания в детстве у проблемных гемблеров.

Синдром дефицита внимания (гипердинамический синдром) связан с наличием у ребенка минимальной мозговой дисфункции [55, с. 33].

Е. Холландер с коллегами описали значение различных нейромедиаторных структур в формировании патологического гемблинга [201]. Так, по мнению авторов, серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необходимым для начала гемблингового «запоя» и сложностью его прекращения. Норадреналин связан с возбуждением и чувством риска, присущими гемблерам. Дофамин, вызывающий положительное или отрицательное подкрепление при воз­действии на «систему награды», способствует закреплению аддикции.

А.О. Бухановский с соавторами особое значение в формировании болезней зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азарт­ной игры) придает органической неполноценности ЦНС (различным церебральным заболеваниям, мозговым травмам и другим повреждениям ЦНС), которая способствует слабости тормозных процессов, гипервоз­будимости, ригидности и застреванию психических процессов [23].

Характерологические и личностные особенности гемблеров

В исследованиях различных авторов отмечается, что аддиктивное поведение наиболее часто формируется у лиц с анома­лиями характера [121]. При этом риск формирования аддиктивного поведения связан не столько со степенью аномалии характера (психопатия или акцентуация), сколько с ее типом — преимущественно неустойчивым, эпилептоидным и конформным, по мнению А. Е. Личко, либо гипертимным, эпилептоидным, лабильным, истероидным и неустойчивым, согласно данным А.Ю. Егоров [55]. Очевидно, риск формирования аддик­тивного поведения необходимо рассматривать в целостно-динамическом соотношении характера, личностных свойств и социальных факторов. Среди гемблеров также встречаются лица с неустойчивой и гипертимной акцентуациями характера.

Исследования Егорова А.Ю. показали, что у наркозависимых, и у гемблеров общими чертами являются: опасение открыто показывать свои эмоции, замкнутость, сниженная самооценка. Аддикты не способны принимать себя такими, какие они есть. Они воспринимают людей плохими, считая, что зло — качество, наиболее характерное для природы человека. При этом аддиктов отличает низкая способность принимать свою агрессивность, которую они стремятся скрыть [55].

Им свойственны более высокие показатели личностной тревожности, особенно ситуативной. Такая повышенная тревожность от­ражает высокую реактивность зависимой личности.

Гемблерам присущи такие характерологические особенности, как неуравновешенность, неуверенность в себе, нерешительность, обидчи­вость, мнительность, глубина и устойчивость эмоций при слабом внешнем выражении. Для них также характерно подавленное настроение, быстрая утомляемость; они плохо осваиваются в изменившихся условиях жизни, затрудняются сделать выбор. Вместе с тем по сравнению с наркозави­симыми психологические проблемы и отклонения у гемблеров менее выражены, что предполагает возможность более успешной коррекции [55].

А. Бласцински [179], отмечая среди патологических игроков более высокий уровень нейротизма, импульсивности по сравнению с контроль­ной группой здоровых людей, выделяют три подгруппы проблемных гемблеров:

1) гемблеры с нарушением поведения;

2) эмоционально неустойчивые гемблеры;

3) антисоциальные гемблеры, склонные к импульсивным поступкам.

Боль­шинство исследователей, говоря о личностных особенностях проблемных гемблеров, указывают на потерю контроля над собствен­ным поведением, причем это касается всех вариантов гемблинга — от игры на тотализаторе до игровых автоматов.

Кроме выявляемых эмоциональных особенностей и аффективной патологии у игроков высоко распространены нарушения когнитивных функций в преморбиде. Так, больные патологическим гемблингом часто думают, что они обладают особым «шестым чувством» и более удачливы, чем другие люди. В.Д. Менделевич указывает на снижение волевой деятельности у патологических игроков, проявляю­щееся расстройством преодоления препятствий, и на смещение профиля личности в сторону экстернальности, проявляющейся эмо­циональной неуравновешенностью наряду с более низкой способностью к прогнозированию жизненных событий [99].

У патологических гемблеров были выявлены повышенные показа­тели по шкале психотизма и нейротизма согласно опроснику Айзенка. В. Балдо отмечает повышенную импульсивность и склонность к риску и пони­женному настроению у патологических гемблеров [175]. Личностные характеристики гемблеров сходны с личностными характеристиками химических адциктов — наркозависимых и особенно больных алкоголизмом. О схожести психологических и личностных характеристик гемблеров и химических адциктов сообщают и другие исследователи, при этом отмечается, что уровень тяги у патоло­гических гемблеров даже выше, чем у алкоголиков. Химические аддикции и патологический гемблинг часто встречаются у лич­ностей с полисубстантной зависимостью (Tavares, 2005).

Е.Г. Горлова исследовала патопсихологические особенности гем­блеров, зависимых от ПАВ, и обнаружила, что гемблинг у них способствовал заострению зависимых черт личности и соответствующих индивидуально-психологических особенностей (в частности, делегирование ответственности за свои поступки обществу и фортуне). Кроме того, отмечалась понижен­ная волевая активность, появлялись компульсивные действия, вызванные побуждением к игре. Самооценка патологических гемблеров отличалась неадекватностью и нестабильностью. В результате противоречия между «Я»-реальным и «Я»-виртуальным у больных развивался внутриличностный конфликт неаутентичности. Для них были характерны различная степень выраженности психического инфантилизма с внушаемостью [33].

Для патологических игроков также свойственно формирование иллюзорных представлений. Так, обнаружено (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006), что одним из важных мотивов обращения к игре являются «мечты о новой, более яркой жизни» в случае выигрыша, часто сопровождающиеся неспособно­стью обеспечить себе в реальности комфортные условия существования, что, по-видимому, может свидетельствовать о своеобразной психологи­ческой защите и формировании иллюзорно-компенсаторного поведения среди патологических азартных игроков [95].

Среди множества вариантов первичных мотивов обращения к пси­хоактивным веществам А.Ю. Егоров выделяет пять наиболее значимых:

1) гедонистический (включающий в себя любопытство);

2) субмиссивный (заключающийся в конформном следовании тра­дициям микросоциального окружения);

3) коммуникативный (для облегчения общения);

4) детензивный (устранение неприятных эмоций);

5) протестно-демонстративный (сопротивление требованиям окру­жающих, например «назло родителям») [55, 121].

Мотивы обращения к игре исследованы в меньшей степени. Наиболее часто среди них отмечается желание получить удовольствие (92,3%), ощуще­ние азартного волнения (92,3%), желание получить деньги (87,7%), т. е. гедонистический мотив и близкий к нему мотив, связанный с гиперактивацией поведения, а также, на последующих этапах развертывания болезни — детензивная (снятие напряжения) мотивация [95].

Быковская Е.В. выделяет следующие мотивы, движимые игро­ком:

1. Необходимости заполнения свободного времени.

2. Игра утоляет сенсорный голод личности в ее по­требности в щекочущих нервы ощущениях.

3. Стремление произвести впечатление, доказать окружающим и са­мому себе, что ты удачливее, сообразительнее, да и во­обще лучше.

4. Жажду наживы здесь и сейчас можно считать главной причиной стремления к игре.

5. Интеллектуальный тренинг, возможность про­явить свои способности — как попытка оправдать себя в са­мом выгодном свете.

6. Стремление обмануть судьбу, доказать свое пре­восходство над ней.

7. Желание обрести некий устойчивый социаль­ный статус или войти в определенный круг общества.

8. Своеобразный мазохизм, тяга к страданию — мо­тив, многими игроками не осознаваемый. Если у игрока возникает мысль о собственной судьбе, то он пережива­ет это мучительно остро. Проигрыш — всякий раз ма­ленькое самоубийство. Проиграть и вновь быть наказанным за грехи прошлого.

9. Игра как другая реальность.

10. Алчность – желание насытиться, для то­го чтобы ощутить чувство полного удовлетворения.

11. Страх смерти и поиск смысла жизни [24].

По мнению Котлярова А.В. [80], гемблеры обладают особым восприятием реальности и особыми взаимоотношениями с ней.

Особое восприятие реальности:

- тотальная неудовлетворенность реальностью (своей жиз­нью, работой, семьей и т.д.);

- восприятие собственных способностей (особенно интел­лектуальных), как более высоких, чем у большинства из ок­ружения;

- сложность приспособления к реальности из-за особеннос­тей воспитания (холодность или повышенная опека со сто­роны родителей);

- восприятие любой проблемы как угрозы существованию, «разрушению реальности».

Особые взаимоотношения с реальностью:

- игнорирование действительности, тенденция к построению защитных иллюзий, позволяющих избегать ре­альность, обращение к иллюзиям при неудачах, проблемах;

- неспособность переносить напряжение и бегство от реаль­ности при напряжении;

- повышенная требовательность к реальности в сочетании с пониженной требовательностью к себе;

- стремление получить признание, лидерство, агрессивность;

- склонность к риску;

- значимое отношение к материальным благам в семье: «все или ниче­го», деньги и блага становятся культом или презираются;

- трудности с прогнозированием развития ситуации;

- стремление ускорять принятие решения.

Среди микро- и макросоциальных факторов, предрасполагающих к гемблингу, можно выделить следующие: неправильное воспитание в семье, участие родителей, знакомых в играх, стремление к игре с дет­ства (домино, карты, монополия и т. д.), вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег [76].

П. Дельфабро и Л. Трапп [Цит. по: Егорову А.Ю., 2007, с. 42], рассматривая социальные детерминанты, способствующие возникновению подростко­вого гемблинга, указывают на положительное отношение к игре в семье и факт гемблинга среди родителей. Говоря о факторах, пре­пятствующих подростковому гемблингу, исследователи отмечают такие сформированные у ребенка качества, как умение сохранять свои деньги, планировать бюджет.

Психоаналитическая концепция патологического влечения к азарт­ной игре исходит из того, что за нелогичной, постоянной уверенностью патологического игрока в выигрыше скрываются инфантильные фанта­зии всемогущества, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное возвращение к игре означает протест, бессозна­тельное агрессивное отношение к реальной действительности, отрицаю­щей эти фантазии [113]. Низкая сила эго в сочетании с нарциссизмом может способствовать снятию с себя ответственности и возложении ее на других, в частности на фортуну.

Котляров А.В. отмечает, что эффективность и популярность игры в обществе как средства имитации желаемой реальности определяется ее функциями: компенсаторной и развивающей [80].

Компенсаторная функция игры. В игре человек использует те силы, которые он не вложил в достижение цели. Это заметно ослабляет внутреннее напряжение, связанное с потребностью двигаться в направлении своей цели, по сути являясь защитным механизмом сублимации. Таким образом, через игру можно выразить то, что оказывает­ся невостребованным или неодобряемым обществом в жизни гемблера.

Развивающая функция игры. Достижение цели предпо­лагает развитие способностей, которых у человека не было. Игра требует развить способ­ности, помогающие играть лучше, победить, что создает ил­люзию достижения цели. Она расширяет горизонты для прояв­ления самого себя, дает возможность для реализации своих скрытых желаний, способностей, фантазий.

Для того чтобы искусственная реальность игры мак­симально точно имитировала процесс достижения цели, вво­дится элемент азарта. Азартная игра отличается от простой игры некоторыми особенностями, которые позволяют добить­ся полной имитации реальности человека, находящегося в про­цессе реализации своего предназначения.

1. Имитация веры. В азартной игре вера подменя­ется, имитируется надеждой на удачу и случай. Удача — глав­ное отличие азартных игр от обычных. В азартных играх дос­тижение цели игры непредсказуемо, что приводит к особому типу восприятия цели и отношения к ней. Выигрыш он воспринима­ет как награду, подтверждение правильности пути. Реальность, созданная в игре, позволяет воспринимать происходящее как «предвыигрышную ситуацию». В такой ситуации близость вы­игрыша подменяет цель.

2. Имитация цели. В качестве такой цели четко выступает ставка на деньги, то есть цель имеет четкий эквивалент в реаль­ности, высоко ценимый обществом. Вкладывая деньги в игру, человек вкладывает их в цель игры. В любом случае при этом он вкладывает деньги в чужую цель. И чем больше денег вложено, тем дальше он уходит от своей реальности в реальность игры. При этом игра «втягивает» в свою реальность в зависимости от значения для человека того, что он вложил в игру.

3. Имитация процесса достижения цели. Азартная игра по­зволяет имитировать процесс достижения цели при помощи ряда присущих азарту внешних признаков. Прежде всего, азартные поступки внешне сходны с поведением, которое ха­рактерно для самовыражения, творчества. Азарт помещает че­ловека в состояние неопределенности, «выбрасывает» из обы­денности, оставляя человека один на один с пустотой. Это состояние «вы­бивает» из привычных, четко обозримых, рутинных целей, достижение которых навязывается современным обще­ством потребления. Кроме того, азарт позволяет испытать сильные чувства. Наконец, он имити­рует процесс достижения цели за счет роли победителя или побежденного.

4. Имитация процесса выбора. Азартная игра и игра во­обще (в меньшей степени) помогает создать иллюзию «осво­бождения» того выбора, который человек делает. Зависимый выбор обыденной жизни меняется на непредсказуемый выбор игры и человек испытывает иллюзию освобождений.

5. Имитация развития способностей. Помимо того что азарт имитирует творчество, он делает бессмысленными его прояв­ления, а значит — не способствует развитию способностей. Азартная игра создает совершенно иные условия достижения целей, в которых нет места способностям, а нужна лишь уда­ча. Человек чувствует себя могущественным, ибо от цели его отделяет только удача. Не нужно преодолевать препятствия, развивать свои способности, нужна лишь удача.

Таким образом, азартная игра дает возможность выйти из реальности. И человеку начинает нравиться подобная иллю­зия, он раз за разом пользоваться этой «услугой» игры, совершенствуя механизмы получения желаемого. В результате его выбор су­жается, и все действия концентрируются вокруг новой цели — формируется зависимость.

Клинические проявления гемблинга

Ряд авторов указывает на высокую распространенность невротиче­ских и соматических расстройств среди игроков. Коморбидность патологического гемблинга с другими психическими расстройствами составляет до 50%. Причем, по наблюдению авторов, наличие коморбидной патологии взаимно утяже­ляет течение болезней. Из коморбидной психической патологии авторы чаще всего наблюдали расстройства личности (42%) и химическую за­висимость (33,3%). О достоверно более высоком уровне потребления ПАВ среди гемблеров говорится и в других исследованиях, причем по­требление алкоголя выше у гемблеров-мужчин, чем у гемблеров-женщин [55].

По данным О. Кауша, у 2/3 патологических гемблеров в анамнезе отмечается потребление или зависимость от ПАВ, причем более чем половина из них продолжала потреблять ПАВ в последние годы (чаще всего алкоголь) [203]. Иные формы нехимических зависимостей также часто встречаются у проблемных гемблеров: более 30% сообщили о наличии у них компульсивных сексуальных расстройств, а у 25% отмечалась аддикция к покупкам.

Автор отмечает, что депрессивное расстройство в его исследовании было диагностировано у 43% проблемных гемблеров. Другие эндогенные расстройства встречались значительно реже — бипо­лярное аффективное расстройство у 7%, шизофрения у 5% [203].

Некоторые авторы считают, что именно обсессивно-компульсивные и аффективные расстройства являются основанием для формирования зависимости от игры [179].

У проблемных и патологических гемблеров по сравнению с общей популяцией в 3,3 раза чаще встречается депрессия, в 3,5 раза чаще от­мечается шизофрения, 2,2 раза — фобические расстройства, в 6,1 раз — антисоциальное расстройство личности, в 3,3 раза — злоупотребление алкоголем и в 2,1 раз — злоупотребление табаком [220].

Р. Кастер [189] выделил три стадии развития гемблинга:

1) стадию выигрышей; 2) стадию проигрышей; 3) стадию разочарования.

Стадия выигрышейпредставлена следующими признаками: случайная игра, частые выигрыши, воображение предшествует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.

Для стадии проигрышейхарактерны: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ отдавать долги, изменения лич­ности — раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжелая

эмоциональная обстановка дома, одалживание денег на игру, очень боль­шие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть.

Признаками стадии разочарованияявляются: потеря профессиональ­ной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимо­го за игрой, и размера ставок, удаление от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника, незаконные действия, безнадежность, суицидальные мысли и попытки, арест, развод, злоупо­требление алкоголем, эмоциональные нарушения, уход в себя.

В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина описали развитие фаз, со­ставляющих так называемый игровой цикл, понимание которого важно для формирования психотерапевтических задач при работе с проблем­ными гемблерами [64].

Фаза воздержания характеризуется воздержанием от игры из-за от­сутствия денег, давления микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной игровой неудачей.

Фаза «автоматических фантазий», на которой гемблер проигрывает в своем воображении состояние азарта и предвкушение выигрыша, вы­тесняет эпизоды проигрышей. Фантазии возникают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов.

Фаза нарастания эмоционального напряжения. В зависимости от ин­дивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение либо отмечаются раздражительность, тревога. Иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре. В ряде случаев оно вос­принимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения, интеллектуальными нагрузками.

Фаза принятия решения играть. Решение формируется двумя путя­ми. Первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий планирует способ реализации своего желания. Это «очень вероятный для выигрыша», по мнению гемблера, вариант игрового поведения, ха­рактерный для перехода первой стадии заболевания во вторую. Другой вариант — решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания.

Фаза вытеснения принятого решения. Интенсивность осознаваемого больным желания играть уменьшается, и возникает иллюзия контроля над своим поведением. В это время может улучшиться экономический и социальный статус гемблера. Сочетание этих условий приводит к тому, что пациент, не осознавая риска, встречается с обстоятельствами, провоцирующими игровой срыв (большая сумма денег на руках, прием алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.).

Фаза реализации принятого решения. Для этой фазы характерно вы­раженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о пред­стоящей игре. Часто гемблеры описывают это состояние как «транс», «становишься как зомби». Несмотря на то, что в сознании пациента еще возникают конструктивные возражения, они тут же отметаются ирра­циональным мышлением. У игрока доминируют ложные представления о возможности контролировать себя. Игра не прекращается, пока не проигрываются все деньги. Затем начинается фаза воздержания и за­пускается новый цикл.

Авторы изучали клинические особенности «игрового опьянения и игрового абстинентного синдрома» у различных категорий гемблеров и отметили, что на этапе формирования заболевания у пациентов на­блюдалось стремление к выигрышу, отчаяние при проигрыше. По мере развития болезни, формирования абстинентного синдрома — игровой экстаз становился одинаков как при выигрыше, так и при проигрыше. Иными словами, если на первом этапе аддикции существует разделение на «процесс» и «результат», то по мере ее становления «результатом» становится сам «процесс». В структуре игрового абстинентного синдрома авторы обнаружили следующие компоненты: психопатологические рас­стройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические нарушения. Выделены следующие клинические варианты синдрома: депрессивный, астенодепрессивный, идеаторный (мысли, представления, фантазии на игровую тематику), соматовегетативный. У больных, страдающих только игровой зависимостью, преобладал депрессивный вариант абстинентного синдрома. У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне химической аддикции (алкоголь, героин), преобладал соматовегетативный вариант. У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне шизофрении, преобладал астенодепрессивный вариант синдрома.

В.Л. Малыгин и Б.Д. Цыганков [95] выделяют следующие клинико-психопатологические периоды игрового цикла:

• дистресс, следующий сразу за игрой;

• умеренно выраженные тревожно-депрессивные расстройства;

• субдепрессивные расстройства с преобладанием астении или апатии;

• тревожные и дисфорические расстройства в сочетании с субде­прессией;

• сужение сознания (транс игры), предшествующее непосредствен­ному срыву.

Е.Г. Горлова [33] отмечает, что на этапе становления аддикции гемблерам, зависимым от ПАВ, были свойствен