Нарушение счета — акалькулия
Первичные нарушения счета прежде всего связаны с потерей больным представления о разрядном строении числа. Это приводит к неспособности производить основанные на нем арифметические действия. Некоторые формы акалькулии связаны со зрительной агнозией на цифру. В этом случае больные не способны производить счетные операции письменно, при том, что в устном счете они относительно состоятельны. Однако и здесь невозможность внутренней опоры на графические образы чисел в значительной мере осложняет задачу. Акалькулия обусловлена очагами поражения, расположенными в теменной доле левого полушария мозга, специализированной в отношении вообще количественных представлений. Она присутствует не у всех больных с афазией. Клиническая картина и степень ее выраженности, в том случае, когда она имеет место при афазии, не зависит от ее конкретной формы. Однако одни особенности акалькулии с большей вероятностью сочетаются с одной формой афазии, а другие — с другой.
Большая часть больных с афферентной моторной афазией, как правило, справляются с простыми счетными операциями, предъявляемыми в письменной форме, поскольку первично разрядное строение числа у них не страдает. Однако в устных и сложных счетных операциях, выполняемых письменно, выявляются ошибки, связанные, как можно полагать, с общими изменениями психической деятельности нейродинамического характера. Сюда же относится необходимость запоминания отдельных звеньев действия, что осложняется отсутствием полноценной опоры на проговаривание. У части больных с афферентной моторной афазией нарушения счета носят первичный характер и обусловлены топически близким очагом поражения, расположенным также в теменной области левого полушария.
При эфферентной моторной афазии наиболее характерны ошибки, связанные с персевераторной «привязанностью» больного к какой-либо из операций счетного действия и невозможностью вследствие этого переключиться на его другое звено.
Больные с динамической афазией затрудняются в счете в основном из-за изменений нейродинамического характера, или же из-за нарушения функции программирования, если решение арифметического действия требует его.
При сенсорной афазии, так же, как и при моторной, расстройства счета носят, как правило, вторичный характер и обусловлены неполноценностью опор на акустический образ слов, являющихся вербальными эквивалентами чисел. Больным с сенсорной афазией считать письменно существенно легче, чем устно.
У больных с акустико-мнестической афазией первичной акалькулии обычно не выявляется. Дефекты счета проявляются в основном при устном предъявлении соответствующих заданий и обусловлены трудностями удержания в памяти отдельных частей арифметического действия.
При семантической афазии счет, как правило, страдает первично. Это объясняется топической близостью очагов поражения, обусловливающих семантическую афазию (зона ТРО) и акалькулию (теменная область). В этих случаях страдает представление о количестве и, следовательно, о разрядном строении числа.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Одним из важных аспектов исследования психических функций и механизмов их нарушений является выделение в составе этих функций специфических и неспецифических компонентов, что позволяет более четко дифференцировать нарушения, связанные с патологией специфических и неспецифических систем мозга, грамотно построить синдромный анализ.
В настоящее время многими исследователями показана важная роль лимбико-ретикулярного комплекса мозга в организации высших психических функций: активного внимания, переработки и хранения информации, спонтанности и активности поведенческих реакций.
В подавляющем большинстве случаев мозговых инсультов и травм локальная симптоматика (различные виды афазии, апраксии, агнозии и т.п.) сопровождается целым рядом неспецифических проявлений, обусловленных поражением или дисфункцией лимбико-ретикулярных структур мозга. Наблюдаются более или менее выраженные нарушения активности, спонтанности и пластичности психических процессов.
В клинике локальных поражений мозга понятия аспонтанно-сти, инактивности и инертности обычно недостаточно дифференцируются, а вместе с тем эти симптомы встречаются как в сочетании друг с другом, так и изолировано, что позволяет говорить о каждом из них как о самостоятельной нейродинамической характеристике психических процессов.
Аспонтанностъ выражается в невозможности самостоятельного включения больного в какую-либо деятельность. В остром периоде больные с подобными нарушениями, как правило, безучастны к тому, что происходит вокруг, не пытаются с кем-либо вступить в контакт, не ищут способа сообщить или попросить что-либо. В ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными. Аспонтанность может проявляться также в быстром выключении из задания. Как правило, этот симптом выступает полимодально, т.е. во всех видах деятельности больного. На более поздних, резидуальных этапах заболевания нарушения спонтанности психических процессов могут проявляться менее грубо и в какой-либо одной модальности (например, речевая аспонтанность, двигательная аспонтанность, аспонтанность взора и т.д.).
Инактивность проявляется в увеличении общего времени протекания деятельности в рамках той или иной функции, увеличении латентных периодов реакции на стимулы, в общей замедленностидвигательных актов и в организации деятельности в целом. Иначе говоря, симптом инактивности может проявляться генерализованно в протекании всех видов деятельности больного или более локально в какой-то одной модальности (речевой, двигательной, зрительной и др.). Больные со снижением общей активности также не ищут общения, их коммуникативные побуждения ограничены, зачастую они стараются уклониться от трудовой деятельности и в глазах родственников выглядят ленивыми и безответственными. Однако инактивность не черта характера, а проявление патологии, требующее специального терапевтического вмешательства.
Инертность проявляется в трудностях переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. Чаще всего инертность проявляется в наличии персевераций, которые могут иметь как генерализованный, полимодальный, так и модально-специфический характер. В тяжелых случаях инертности персеверации принимают столь масштабный характер, что полностью делают невозможным переключение с одного действия на другое, осуществление нормальной деятельности. Патологическая инертность как результат нарушения пластичности психических процессов может проявляться как на элементарном уровне, так и системно при организации поведенческих актов человека.
Нередко перечисленные неспецифические симптомы выступают дополнительно к сугубо специфической симптоматике. Они переплетаются также с противоположно направленными тенденциями нейродинамического характера— гиперактивностью, импульсивностью, отвлекаемостью.
При исследовании речевых процессов нарушения спонтанности, активности и пластичности могут проявляться как в экспрессивной, так и в эмпрессивной функции речи. Аспонтанность проявляется главным образом в снижении речевой инициативы; инактивность заключается в замедленном поиске нужных слов, псевдоамнестических и псевдоафазических затруднениях; инертность может выступать в форме эхолалий и персевераций фрагментов высказывания.
Нарушения регуляции процессов активации коры, наступающие вследствие поражения тех или иных структур лимбико-ретикулярного комплекса, приводят к изменению такой важной характеристики психической деятельности, как избирательность (селективность).
Избирательность психических процессов обусловливает состояние функции внимания. Внимание в свою очередь обеспечивает активное, произвольное выделение существенных для психической деятельности в данный момент элементов, а также поддерживаетконтроль за ее нормативным протеканием. В зависимости от степени и локализации очага поражения страдают такие психологические параметры внимания, как объем, устойчивость, переключаемость, перераспределение.
Больные с грубым нарушением функции внимания могут быть излишне импульсивны, патологически отвлекаемы, вплоть до феноменов полевого поведения, когда окружающее «поле» , а не внутренняя мотивация и цель детерминирует поведение. Больные могут неточно, фрагментарно воспринимать обращенную к ним речь. Начиная выполнять действия, соскальзывают на случайные операции и речевые ассоциации; одновременно возможно застревание на фрагментах какой-либо деятельности.
Степень выраженности неспецифических компонентов в ней-ропсихологических синдромах существенным образом зависит от локализации патологического очага. Как при поражении медио-базальных отделов лобных долей, которые входят в лимбико ретикулярный комплекс, так и медиальных отделов больших полушарий в целом, неспецифические проявления выступают наиболее демонстративно. Страдают практически все психические функции: прак-сис, гнозис, речевая и мнестико-интеллектуальная деятельность.
При поражении медиальных отделов теменно-височных и срединных подкорковых структур мозга указанные нарушения выступают мягче и менее стабильно. Симптомы проявляются избирательно в отдельных функциях, преимущественно в сложных мне-стических и интеллектуальных процессах, сопровождаются достаточной критичностью и эмоциональной адекватностью больных к собственным дефектам
ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ
Данный раздел восстановительного обучения больных с нарушением высших психических функций является недостаточно разработанным в сравнении с разделом, посвященным восстановлению речи. Однако к настоящему времени накоплен клинический опыт, позволяющий разработать ряд конкретных методов работы, направленных на преодоление указанных расстройств.
Работа по восстановлению нарушенных неречевых функций требует соблюдения общих принципов восстановительного обучения— поэтапности, системности, дифференцированности, опоры на интактные (сохранные) анализаторы и, следовательно, на непострадавшие звенья деятельности с целью осуществления функции на новых, компенсаторных началах. Основным методическим принципом восстановления неречевых функций можно считать опору на речь, в тех случаях, когда неречевые дефекты выступают относительно самостоятельно, т.е. когда в речевой функции больного отсутствуют выраженные нарушения. При таких вариантах расстройств высших психических функций широко используются различные сюжетные обыгрывания невербальных ситуаций, которые сопровождаются вербальными пояснениями той или иной степени сложности. Затем опора на сюжет постепенно «сворачивается» и ставится задача оперирования невербальными понятиями на абстрактном уровне (идея цвета, размера, формы и т.д.).
Приводим примерные образцы приемов восстановительного обучения, направленного на преодоление «неречевых» нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга.