Нейропсихология эмоцио нально-личностной сферы

об отношении нейропсихологии к проблеме личности (изложение выступления А.Р.Лурия)¹

На одном из заседаний кафедры нейро- и патопси­хологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоно­сова состоялось специальное обсуждение, посвященное вкладу медицинской (нейро- и пато-) психологии в изучение проблемы личности. На этом заседании выс­тупил А.РЛурия, краткое изложение выступления которого и публикуется ниже. * * *

В начале своего выступления А.РЛурия отметил,

что в ходе развития нейропсихологии постепенно на­зрела необходимость постановки вопроса об отношении нейропсихологии к проблеме личности. До последнего времени нейропсихология изучала мозговые механиз­мы (в том числе и сложнейшие) преимущественно познавательных психических процессов: восприятия, внимания, речи, памяти и т.д. И это было естествен­но, так как нейропсихология использовала достижения общей психологии, которая также занималась преиму­щественно изучением отдельных психических процес­сов, а не исследованием интегративных, целостных, значительно более сложных феноменов, имеющих от­ношение к высшим формам человеческого поведения, к сознанию и к личности. Однако достижения нейро­психологии значительно изменили ее роль, и из при­кладной отрасли общей психологии она превратилась в самостоятельную науку со своими теоретическими основаниями, способную давать ценную информацию о природе высших психических функций, их строении и генезс. И такая перемена подготовила переход нейро­психологии от анализа нарушений отдельных психи­ческих процессов к анализу нарушений тех сложнейших форм поведения и деятельности человека, которые связаны с понятием «личность».

Как известно, нейропсихология давно интересо­валась вопросом о мозговых механизмах сложных видов сознательного, целенаправленного и саморегулирую­щегося поведения. Особенно остро эти вопросы воз­никали при изучении больных с поражениями лобных долей мозга.

Затем А.РЛурия остановился на том, что много­численные примеры неудачных попыток связать понятия «личность» и «мозг» хорошо известны в истории и хотелось бы предостеречь от повторения подобных ошибок. Ныне никому не нужны ни «нео-клейстизм», ни апелляции к исключительно духов­ной, надматериальной природе личности. Возникшие перед нейропсихологией новые проблемы требуют еще четче чувствовать ту грань между узким локали-зационизмом и эквипотенциализмом. на которой и основывается третий вариант решения этих вопро­сов — тот, который называется системной динами­ческой локализацией. Прижизненное формирование и динамическая мозговая организация — обязатель-

¹ Из протокола заседания кафедры нейро- и пато­психологии от 24 ноября 1974 г. // Нейропсихология. Тексты / Под ред. Е.Д.Хомекой. М.: Изд-во Моек ун-та, 1984. С. 170-172.

ные условия нейропсихологического рассмотрения личности.

Непременное условие, которое необходимо со­блюдать нейропсихологу, занимающемуся пробле­мой личности, отметил А.Р.Лурия, — помнить, что болезнь — это условия, в которых происходят из­менения личности. Это общий принцип понимания биологических изменений как условий, в которых формируется человеческая личность. Отсюда и вы­текает двоякая обусловленность нарушений личности при локальных поражениях мозга. Всегда важно уметь дифференцировать, что в личности больного идет от органической патологии мозга, а что является фактором социальной жизни, преломленным через ситуацию его болезни.

Касаясь методической стороны вопроса, А.Р.Лу­рия сказал, что при исследовании, даже изучая от­дельные психические процессы, необходимо наблюдать за проявлениями личности во всех эксперименталь­ных методиках. Ведь личность человека опосредует все его психические проявления, и такое «опосредованное» изучение может многое дать внимательному наблю­дателю. Это связано и с чисто методическими трудно­стями изучения личности, не преодоленными и в общей психологии. Разумеется, нужны и специальные методики, нацеленные на изучение личности больного.

Далее, А.Р.Лурия отметил, что в настоящее вре­мя наиболее разработанным подходом к изучению личности в отечественной психологии является изу­чение иерархии мотивов деятельности. По-видимому, следует попытаться проанализировать структуру этой иерархии мотивов и посмотреть, а как она транс­формируется при той или иной локализации по­ражения. Известно, какой большой опыт разработки такого подхода принадлежит патопсихологии. Все помнят о работах, выполненных самой Б.В.Зейгар-ник и сделанных под ее непосредственным руко­водством. А.Р.Лурия подчеркнул, что поскольку все присутствующие объединены в пределах одной ка­федры, то следует внимательно изучать опыт друг друга, учитывая, разумеется, и специфику.

Нейропсихологам следует изучать мозговые ме­ханизмы нарушений мотивационной структуры, что составляет существенное звено личности. По-види­мому, объектом исследования могут стать несколько конкретных типов больных. Клиническая феномено­логия дает достаточно оснований обратиться прежде всего к нарушению самой способности к порожде­нию мотива, которое отчетливо выражено у больных с поражениями лобных долей мозга (особенно при массивном поражении лобных долей или грубом «лобном» синдроме).

Возможно нарушение механизмов реализации мотивов при сохранной в целом структуре мотивов, т.е, нарушение последующих этапов движения от мо­тива к поведению: целей и задач. Варианты такой па­тологии мотивационной сферы уже описывались в литературе.

Нарушения мотивационных структур в своеоб­разной форме встречаются и при поражениях глу­бинных структур мозга. Здесь личностные нарушения выступают в первую очередь в виде неустойчивости

мотивационных образований, лабильности мотивов и желаний таких больных.

Особый случай нарушения механизмов реализа­ции мотивов — это истощаемые больные с пораже­ниями «энергетического» блока мозга. Яркие примеры такой патологии видны у больных с поражениями ство­ловых структур мозга.

В целом, если говорить в понятиях «трех бло­ков» мозга, то личностные нарушения, по-види­мому, наиболее отчетливы при поражениях «блока программирования» и «энергетического» блока, т,е. при поражениях передних (лобных) и глубинных срединных отделов мозга.При нарушениях первого типа на передний план выступают расстройства произвольных компонентов личности, речевого контроля и самоконтроля, нару­шения критики; это и выступает личностными ком­понентами, характеризующими патологию такого типа. Нарушения же второго типа — иные, сопровождаю­щиеся эмоциональной патологией, они также дают расстройства личности.

В заключение А.Р.Лурия сказал, что вопрос об отношении нейропсихологии к проблеме личности является очень сложным, однако крайне актуальным в научном отношении. Его решения требует само развитие и нейропсихологии, и общей психологии.

А.Р.ЛУРИЯ, Е.Д.ХОМСКЛЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МВДИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ¹

Несмотря на все разнообразие клинических кар­тин, которые возникают при локальных поражениях конвекситвльных отделов мозга, одна черта остается обшей для всех этих случаев: поражения различных участков мозга (разве только за исключением массив­ных поражений префронтальных отделов мозга) всег­да приводят к нарушению отдельных частных систем (чувствительным, двигательным, речевым или интел­лектуальным расстройствам) и никогда не ведут к об­щему расстройству сознания больного. Как правило, больные с локальными поражениями конвскситаль-ных отделов мозга не могут хорошо воспринимать ту или иную (модально-специфическую) информацию, с трудом сохраняют и перерабатывают ее, не могут обеспечить четкую организацию произвольных движе­ний, но никогда не теряют ориентировку в месте и времени, не проявляют дефектов в сохранении следов своего прошлого и не теряют единства своей собствен­ной личности.

Возникает естественный вопрос; какие же мозго­вые механизмы отвечают за сохранение ориентировки человека в действительности, эмоциональный тон его поведения, обеспечивают бодрственнос состояние и возможность отбирать из окружающей среды наиболее существенные элементы информации? Какие системы мозга необходимы для обеспечения избирательной, селективной переработки информации, — того, что составляет основу бодрственного сознания .^?При пора­жении каких участков мозга у больного нарушается память на текущие события, перестают сохраняться эмоциональные переживания, теряется адекватная ус­тановка в месте и времени и распадается устойчивое и избирательное отношение к себе самому и окружаю­щей действительности?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, одного лишь исследования конвекситальных отделов мозго­вой коры недостаточно, и становится необходимым переход к новой области — изучению соотношения корковых структур, расположенных но конвекситаяьной поверхности мозга, с глубже лежащими отделами боль­шого мозга, с глубокими отделами мозгового ствола и с теми, более древними, отделами больших полуша­рий, которые расположены в медиальных отделах мозга и которые, по всем данным, несут совершенно иную функцию в обеспечении поведения человека. Иначе говоря, принцип «горизонтального» изучения корти­кальных структур должен быть заменен иным принци­пом — «вертикального? изучения аппаратов головного мозга и их взаимоотношений. Такой подход является едва ли не наиболее типичным в неврологии послед­них двух десятилетий. (...)

., Хамская Е.Д. Глубинные структуры мозга (анатомия, физиология и патология): В 2 т. / Под ред. Н.П.Бехтеревой М.: Наука, 1969. Т. 1. С,85—90.

Неврологов, которые ищут мозговой субстрат не­посредственной (текущей) памяти и непрерывности сознания, недаром привлекают образование верхнего ствола и связанных с ним медиальных отделов старой и древней коры.

Именно эти отделы (...) проявляют особенно тес­ную связь с образованиями ретикулярной формации, поражение которой естественно снижает тонус коры и приводит к тому, что состояние бодрствования на­рушается; некоторые из этих отделов коры имеют спе­цифическое «древнее» строение, которое обеспечивает работу нервной ткани не по закону <-все или ничего», характерному для высших корковых образований, а по принципу градуальных изменений, наступающих но мере поступления импульсов из внешней и внутрен­ней среды; именно эти образования и оказываются наиболее приспособленными для изменения общих тонических состояний мозговой коры, для сохране­ния следов кратковременной (текущей) памяти и для регуляции избирательности психических процессов, столь необходимых для обеспечения нормальной ориентировки субъекта в окружающей действитель­ности.

Вот почему внимание неврологов, пытающихся найти те разделы мозга, которые наиболее необходимы для обеспечения бодрствснного сознания, обращает­ся к патологии глубоких структур и медиальных отде­лов больших полушарий. (...)

Нейропсихологический анализ показывает, что больные с поражением медиальных отделов больших полушарий никогда не проявляют тех дефектов в гнози-се и праксисе, речи и мышлении, которые характерны для больных с локальными поражениями конвекси-тальных отделов больших полушарий.

У этих больных мы никогда не наблюдали нару­шений в получении, переработке и сохранении инфор­мации, которые носили бы модально-специфический характер (зрительный или слуховой, кожный или ки­нестетический). Мы никогда не наблюдали у них и тех нарушений в пирамидной организации произвольных движений, которые возникали при поражениях сенсо-моторных или прсмоторных отделов коры (двига­тельные расстройства могли носить здесь характер нарушения тонуса и общей акинезии, существенно от­личающихся от хорошо известных нарушений двига­тельной сферы, характерных для очаговых поражений конвскситальных отделов мозга); даже у наиболее тяже­лых больных с поражением медиальных отделов мозга мы не видели нарушений праксиса, сколько-нибудь приближающихся к классическим формам апраксий. Наконец, мы никогда не наблюдали в этих случаях тех речевых расстройств, которые сколько-нибудь напо­минали бы варианты афззических дефектов, хорошо изученных при очаговых поражениях «речевых» зон мозговой коры.

Клиническая картина, наблюдаемая при пораже­нии медиальных отделов мозга и их связей с диэн-цефальными образованиями, была существенно иной. Она еще в очень недостаточной степени изучена ней-ропсихологическими исследованиями, и то описание, которое мы сейчас можем дать, по необходимости носит еще в высокой степени предварительный ха­рактер,

Первым компонентом клинической картины, воз­никающей при поражениях медиальных отделов моз­га, являются нарушения эмоциональной сферы. Они могут колебаться от состояния тревоги, страхов и рез­кой эмоциональной неустойчивости, отчетливо про­являющейся при поражениях внутренних отделов

височной области, до эмоционального безразличия и эйфории, обшей расторможенности и импульсивнос­ти, характерных для поражении медиальных отделов лобных долей Они хорошо описаны в психиатричес­кой литературе (А С Шмарьян, 1949 и др), и мы не будем останавливаться на них детально

Второй симптом этих поражений заключается в колеблющихся состояниях активности, которые иногда принимают характер колеблющихся состоя­нии бодрствования

Нейропсихологическис исследования, проводимые на этих больных, дают убедительные признают того, что тонус их коры перестает быть устойчивым в раз­ные дни, а иногда и в разные часы эти больные могут давать совершенно различные по качеству решения предлагаемых им задач иногда они выполняют их хо­рошо, приближаясь в этом отношении к нормальным испытуемым, иногда дают грубые ошибки и резко сни­жают продуктивность своей деятельности Характерно, что эти колебания в успешности решения задач вы­ступают особенно отчетливо в тех видах деятельности, которые выполняются в течение длительного времени (воспроизведение ритмов, ряда слов, рассказов, кор­ректурные пробы, длительное сосчитывание), и не проявляют никаких признаков модальной специфич­ности, однако, выступая в тензорных и двигательных, речевых и неречевых, зрительных и слуховых пробах Иногда уже такого факта колебании в успешности вы­полнения заданий, говорящего о колеблющемся тонусе коры, бывает достаточно, чтобы высказать предполо­жение о том, что патологический очаг располагается в пределах глубоких срединных структур мозга

Третьим и, пожалуй, наиболее существенным симптомом поражении как глубоких структур мозга, так и медиальных образовании является неустойчивая ориентировка в окружающем, которая в случаях наи­более массивных поражении может принять форму грубых нарушении ориентировки в месте и времени Про­явления этого симптома многообразны В случаях наи­более стерто протекающих поражений эти нарушения могут принимать характер пароксизмального (вре­менного) нарушения ориентировки и тех ^особых со­стояний сознания», при которых больной на корот­кий срок может потерять отчетливую ориентировку в окружающем, причем в дальнейшем не сохраняет воспоминании об этом состояний Такие явления, как возникновение различных автоматизмов, при котором больной внезапно начинает выполнять какие-либо автоматические действия, затем полностью выпадаю­щие из памяти, могут относиться к описываемому нами явлению В случаях массивных поражений этих отделов мозга нарушение ориентировки в месте и времени мо­жет принять более грубый и стационарный характер Такие больные проявляют неуверенность в том, где они находятся, непосредственное переживание «hit, et nune» («здесь и теперь») оказывается у них неустой­чивым и нарушенным, и они нередко оказываются принуждены к тому, чтобы «догадываться», где они сейчас, или приходить к соответствующим заключе­ниям на основе каких-либо непосредственно воспри­нимаемых признаков (так, видя людей в белых хала­тах, они могут высказать предположение, что они в больнице, видя студентов, которым врач рассказывает о больных, они высказывают предположение, что нахо­дятся в каком-то учебном заведении и т д ) Характерно, однако, что они, как правипо, остаются неуверенными в том, что их суждения правильны Очень часто эта неуверенность принимает форму различных предпо­ложении Так, они думают, что находятся в каком-то временном месте («наверное, я на вокзале», или «вот пришел сюда и прилег отдохнуть» и т д ) Иногда, осо­бенно в случаях поражения медиачьных отделов лоб­ной области, больные начинают заполнять пробелы в непосредственной ориентировке конфабуляциями, да­вая ложную оценку места, где они находятся, и лиц, которые их окружают

В еще большей степени у этих больных нарушается оценка времени Нередко они не могут назвать дату, месяц и год, делают грубые ошибки в оценке времени дня и иногда оказываются не в состоянии точно ука­зать свои возраст Их оценка непосредственного про­шлого часто грубо нарушается, и если поражение нарушает нормальное функционирование медиальных отделов лобных долей и лобно-лимбических систем — у этих больных возникают грубые конфабуляции На­блюдения за случаями глубоко расположенных опухо­лей передних отделов мозга (Л Т Попова, 1968) и над больными с разрывом аневризм передней соедини­тельной артерии (А РЛурия, 1973) дают богатый ма­териал, иллюстрирующий это положение

Описание нарушении ориентировки в месте, вре­мени и в непосредственном окружении приводит нас к следующему центральному симптому описываемой клинической картины — к нарушению памяти на­блюдаемому у больных с глубинными поражениями мозга

Нарушения памяти, наблюдаемые в этих случаях, могут проявляться в разчичнои степени, начиная со стертых расстройств удержания следов, выступающих только при специальных экспериментах, и кончая массивным корсаковским синдромом Одна черта со­храняется у всех этих нарушений расстройства памя­ти, наблюдаемые при поражении медиальных отделов больших полушарии, всегда носят первичный и общий характер и не проявляют никаких признаков модаль­ной специфичности, которая неизменно отмечается в случаях очаговых поражении конвекситальных отде­лов больших полушарий

Т.А.ДОБРОХОТОВА, Н.Н.БРЛГИНЛ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГА¹

В анамнезе больных, исследованных нами в связи с заболеваниями правого полушария (медленно рас­тущие опухоли, эпилепсия), часто отмечались смена состоянии с весечым и тоскливым настроением, склон­ность к фантазированию и образным представлениям, художественные способности, музыкальная одарен­ность, увлечение поэзией, способности к рифмованию

В рамках правополушарного поражения особенны изменения личностной и эмоциональной сфер, возни­кающие при избирательном страдании височного отде­ла Как правило, здесь нет грубых изменении пичности в тане отношения больных к своей болезни Отмеча­ется склонность к переживаниям с депрессивным от­тенком, редко выраженная в степени психотической депрессии, близкой к классической (тоска с двига­тельной заторможенностью, скованностью) Больные критичны, адекватны в своем отношении к окружаю­щим, самому себе Остаются активными, целенаправ­ленными Сохраняется чувство долга и ответственности, но в то же время наблюдения за больными, объектив­ные анамнестические сведения со слов родственников позволяют иногда говорить о появлении особеннос­тей в поведении бочьных, имеющих скорее положи­тельное значение в плане их компенсации В качестве одной из таких особенностей может оказаться своеоб­разное усиление внимания больного к собственному здоровью, озабоченность первыми признаками нездо­ровья, сопровождающаяся задумчивостью, стремле­нием к уединению

При беседах с этими больными обращает на себя внимание их стремление понять и адекватно описать ощущения, переживания, внезапно наступающие во время припадков, изменения, которые они постоян­но отмечают в своем самочувствии В процессе само­описании больные находятся в беспрерывных поисках уместных обозначении и обычно достигают цели — довести до сведения врача всю необычайную тягост­ность, мучительность некоторых приступов Дости­жению этой цели помогают не только способность подобрать наиболее подходящие слова, но и вырази-тетьная мимика, жесты, выкрики, возникающие по ходу описания и тем подчеркивающие чрезвычайно неприятный характер испытываемых больными в мо­мент припадков ощущении

Ситуацию беседы с врачом эти больные старают­ся использовать полностью в том смысле, чтобы уз­нать как можно больше о своей болезни, наиболее целесообразном собственном поведении по отношению к болезни, способах ее учения, возможности опера­тивного вмешательства и т д Они активны, заинтере­сованы в беседе, упорядочены и последовательны в изложении собственных жалоб Больные могут быть слишком тщательными в речи, поступках, но чишь в

¹ Доброхотова ТА Брагина Н Н функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений моз­га М Медицина, 1977 С 140—150, 200—209

нескольких наблюдениях нами были отмечены изме­нения личности, близкие к эпитсптоидным Они обна­руживались у больных с медленно растущей опухолью правой височной области Эти больные были сосредо точены лишь на собственных ощущениях, отличались пунктуальностью в самонаблюдениях, заметной об­стоятельностью в описании собственных переживании Обстоятельность речи сочеталась с невозможностью быстрых переключении от одной темы к другой Повест­вование больных характеризовалось массой ничего не значащих деталей, ненужных подробностей Больные говорили монотонно и много, затрудняясь выделить главные и второстепенные моменты в рассказываемом В их внешнем поведении отмечается обычно некото­рая скованность, медлите пьность ( )

Необходимо подчеркнуть что эмоциональные и личностные особенности больных при oi раничснно височном поражении правого полушария стоят особ­няком в рамках правополушарнои патотогии Они резко отличаются от изменении личности и эмоциональной сферы, отмечаемых при поражении передних — лоб­ных и задних — теменно-затьлочных или темснно за-тылочно-височных отделов того же правого полушария При этих двух локализациях очага поражения в интере­сующих нас сейчас изменениях столько общего, что их трудно отличить друг от друга Это обшее, в частнос­ти состоит в том, что больные не осознают про­исшедшие в них изменения, не переживают своей болезни, не имеют активных установок на восстанов­ление и т д ( )

При поражении лобного отдела правого полушария В К Хорошко (1914) наблюдал «расстройства пове дения, например, совершение своих отправлений не в общепринятом и надлежащем порядке (мочеиспус­кание и дефекация в постели, посередине комнаты, в столовую посуду, плевательницу), импульсивные поступки, немотивированные, иногда агрессивные действия, стремление убежать, нанесение членовре­дительства себе самому (укусы самоубийство без мо­тива и т д )»

Согласно данным наших исследовании для боль­ных с патологией правой лобной области особенно характерными являются резкое изменение эмоциональ­ной сферы за счет исключения из нее переживании со страдальческим оттенком и господствующего места беспечности, благодушия, эйфории, а также крайняя демобилизованность больных, аспонтанность неце-лснаправленность и почти полная неспособность к произвольному психическому усилению ( )

Больные с поражением правой лобной доли бефаз-личны не только к заболеванию, но и к тому, что все менее устойчивым становится их социальный статус вследствие резкого снижения качества их деятельности, менее продуктивным и целенаправленным делается общение больных с окружающими ( )

Анозогнозия описывается чаще всего по отноше­нию к частным неврологическим проявлениям болез­ни Но ведь больные с анозогнозиеи представляются грубо измененными во всем своем поведении Анозог-нозию, видимо, можно рассматривать как проявление деперсонализации ведь и болезнь становится принад­лежностью «я» данного больного, но он ее отчуждает от себя, и все его поведение строится при полном иг­норировании бопезни частных дефектов У всех боль­ных, обнаруживающих анозогнозию, определяется ряд типичных эмоциональных и личностных сдвигов в сторону преобладания дефектных пассивных эмоцио­нальных переживании (эйфории благодушия) при ис­ключении переживании со страдальческим оттенком

и снижения (вплоть до исчезновения) произвольнос­ти психической деятельности с бездеятельностью, демобилизованностью, расслабленностью. Эти осо­бенности проявлялись в описанном выше поведении больных, строящемся без учета знания двигательных дефектов. То же самое обращает на себя внимание в поведении больных, если его описывать с точки зрения так называемого левостороннего зрительного невнима­ния. (...) Это расстройство состоит в игнорировании больными левой половины зрительного пространства, но существенно, что оно всегда сочетается с грубей­шими личностными и эмоциональными сдвигами. Что­бы убедиться в этом, достаточно присмотреться к поведению соответствующих больных. (...)

Особо следует подчеркнуть, что в общей совокуп­ности нервных и психических расстройств при пораже­нии задних отделов правого полушария, как правило, присутствуют нарушения восприятия пространства и времени; пространство воспринимается как менее ак­туальное, причем особо резко снижается актуальность левой половины пространства, которая может даже иг­норироваться; изменяется чувство времени, в частно­сти настоящего времени: оно также переживается как менее актуальное. (...)

Эмоциональные и личностные изменения при поражении передних и задних отделов правого по­лушария сходны, но различаются по неврологичес­кому контексту. (...)

При избирательном страдании левого полушария (...) нарушаются другие по сравнению с правосторон­ним поражением психические процессы и не наблю­дается описанных в психопатологии поражении правого полушария расстройств восприятия реального прост­ранства и времени в виде снижения их актуальности в сознании больных. Подчеркивая этот клинический факт, мы тем самым отмечаем, что в рамках пораже­ния левого полушария у больных оказываются взаимо­связанными затруднения речи и речевых психических процессов с иной (чем в рамках правостороннего пора­жения) тенденцией в изменениях эмоциональной и личностной сфер, (...)

В переживаниях больного, его оценке главными остаются его собственные впечатления о своей состоя­тельности, его собственное переживание своего психи-ческотх) и физического состояния. Они стремятся полу­чить как можно больше сведений о том, как они теперь выглядят для окружающих в своих интеллектуальных, мнестических способностях, трудоспособности и т.д. В этом смысле очень примечательно поведение подоб­ных больных в моменты бесед, осмотров врача. Они в разговоре с врачом мобилизованы, иеленаправлены, заинтересованы, активны. Весь разговор стремятся посвятить только своей болезни, ни на минуту не от­влекаясь на другие темы, не имеющие отношения к их заболеванию. Они прежде всего очень дисциплиниро­ванно, последовательно, со всеми необходимыми под­робностями рассказывают о развитии своей болезни. Здесь их стремление едино: довести до сведения врача все детали болезни. Рассказывая о признаках нездо­ровья, больные внимательно следят за врачом, за тем, чтобы врач обязательно учел все, что они говорят. Ха­рактерно и то, что больные уже после своих сообще­ний о болезни стараются использовать ситуацию беседы с врачом максимально. Активно расспрашивают, что показывает проводимое исследование, о каком забо­левании думают врачи, какое возможное лечение бу­дет рекомендовано. Больные с вниманием слушают и стараются запомнить все, что говорит врач, записыва­ют рекомендации, советы.

Такая адекватная эмоциональная и личностная ре­акция проявляется у больных по отношению к болезни, становящейся теперь уже неотъемлемой принад­лежностью их собственного «я». В осознании, пережи­вании, отношении к этой болезни больные учитывают, ощущают, отмечают все частные се проявления. Каж­дое из них больные способны описать конкретно. (...)

Наконец, важно подчеркнуть еще одну особенность больных с поражением левого полушария. У таких боль­ных и двигательное поведение полностью отражает реакцию на болезнь, сказывающуюся в эмоциональных и личностных сдвигах. У них нет диссоциации, отмечен­ной у больных с правосторонним поражением. Внеш­не двигательное поведение оказывается адекватным, соответствующим или специально приспособленным, построенным на учете происходящих в психической деятельности больных изменений, особенно касаю­щихся речи и основанных на ней мыслительных и мнсстических процессов. Больные находятся в постоян­ной двигательной готовности, в мышечном напря­жении. Больные, испытывающие тревогу, внутренний дискомфорт, ощущение надвигающейся катастрофы, суетливы, беспокойны. Они пребывают в постоянных нетерпеливых поисках покоя: сидя на стуле, совершают движения головой, руками, ногами; часто меняют позу; не могут сидеть долго в одной позе, встают и начина­ют ходить по комнате, вновь садятся и т.д. (...)

Становится очевидным, что при поражении по­лушарий преимущественно страдают различные «образующие сознания» (А. Н.Леонтьев, 1972). При по­ражении правого полушария особый ущерб терпит «чувственная база сознания», или, как видно, чув­ственное познание внешнего мира и самого себя. Оно может осуществляться лишь в конкретном простран­стве и времени, которые обязательно должны вос­приниматься актуальными.

При поражении же левого полушария в моменты пароксизмов преимущественно страдают, по всей ве­роятности, иные «образующие сознания», связанные с речью, в частности, процессы формирования, со­вершенствования и реализации программ деятельнос­ти на будущее. О связи последних с речью пишут А.Р.Лурия, К.Прибрам, Е.Д.Хомская: «Единичные предметные действия могут объединяться, направлять­ся сначала внешней речевой инструкцией, а затем — собственной внутренней речью ребенка. Лишь на пос­ледних этапах онтогенеза они превращаются в слож­ные целенаправленные действия (программа которых целиком определяется системой сформулированных в речи намерений), принимающие сложный сознатель­ный характер» (А.Р.Лурия и др., 1966, с.556).

При сравнении двух групп пароксизмальных со­стояний выступает удивительно иллюстративная за­висимость характера внешнего поведения от того, воспринимаются ли реальное пространство и время актуальными иди нет. Только при актуальности реаль­ного пространства и времени возможны активность, произвольность и действенность внешнего двига­тельного поведения. Очевидно также, что восприятие реального пространства и времени актуальными дис­циплинирует и процессы чувственного познания. Вид­но, что в психотических состояниях нельзя вообразить пространство и время, которые бы заменили реаль­ные. Ведь иной мир в представлениях больного в онейроиде потому, по всей вероятности, дефектен, призрачен, неявствен, что он не очерчен конкретным пространством и временем.

Вырисовывается существенное различие картины поражения полушарий: при правостороннем пораже­нии, как правило, выступают различные расстройства восприятия реального пространства и времени, при левостороннем — они отсутствуют.

ТЛ.ДОБРОХО ТО В А ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ОЧАГОВОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА¹

Вопрос о формировании эмоциональных нару­шений в условиях локального поражения мозга очень сложен. Клинические особенности эмоиионально-аффективных нарушений при очаговых поражениях головного мозга зависят от локализации поражения и давности заболевания, соотношения локальных и обшемозговых нарушений, выраженности и харак­тера эндокринно-обменных расстройств, возраста и обшего состояния больных, а также преморбидных особенностей пациентов. В трактовке полученных данных необходимы предельная осторожность, учет всех указанных факторов и адекватная их оценка.

Локальный фактор

Рассмотренные данные показывают, что эмоцио­нально-аффективные нарушения различны при пора­жении различных отделов мозга.

При опухолевом поражении диэнцефально-гшгофи-зарной области, протекающем с преобладанием анато­мического повреждения мозга, в начальном периоде возникают более многообразные изменения эмоцио­нальной сферы, выражающиеся в изменении устой­чивости эмоций (лабильность эмоциональных реак­ций), аффективных пароксизмах тревоги и страха, преходящих состояниях невыраженной депрессии и более яркой гипоманиакальной картины, а также глубокого угнетения эмоциональных процессов (как и других аспектов психической деятельности) при воз­никновении синдрома оглушения. На конечных этапах заболевания эмоциональные нарушения входят в струк­туру апатического или эйфорического слабоумия. Эти формы деменции типичны для поражения лобных до­лей, однако в последнем случае отсутствует период характерных для начальных этапов гипофизарно-диэн-цефального поражения изменений эмоциональной сферы, сочетающихся с глобальными сдвигами реей психической деятельности и с самого начала прогрес­сируют изменения самых высокодифференцированных проявлений эмоциональной сферы (исчезновение эмо­циональных нюансов поведения, резкое снижение и утеря социальных эмоций и взаимосвязанной с ними способности контролировать социальное поведение, дифференцированности и адекватности эмоциональ­ных переживаний). В общей картине лобного поражения указанные эмоциональные расстройства, как правило, сочетаются с поражением и наиболее дифферен­цированных проявлений личности с нивелировкой (вплоть до полной утраты) индивидуальности больных.

При синдроме эйфорического слабоумия, возни-каюшем при преимущественно базальном пораже­нии лобных долей, биополярность эмоций исчезает

¹ Доброхотова Т.А. Эмоциональная патология при оча­говом поражении головного мозга. М.: Медицина, 1974. С.133—139.

за счет исключения переживаний с депрессивным от­тенком и отмечается расторможенность влечений, тогда как при синдроме аспонтанности, характерном для преимущественно конвскситальных поражений лоб­ных долей, можно говорить о постепенном сужении диапазона эмоциональных реакций со все убывающей их выразительностью, вплоть до состояния отсутствия эмоционального реагирования, сочетающегося с ис­чезновением побуждений к активной произвольной деятельности и социальной упорядоченности.

При избирательном поражении височных долей де­прессивные состояния, которые при опухолевом по­ражении гипофизарно-гипоталамической области (за исключением опухолей гипофиза, сопровождающихся акромегалией) возникают лишь на первых этапах и при этом отличаются преходящестью, малой выражен­ностью, а при поражениях лобных долей не возникают вообще, представляют собой наиболее характерную и актуальную форму эмоциональной патологии. Тенден­ция к преобладанию переживаний с оттенком страда­ния (тоска, тревога) при височном поражении является устойчивой. Для аффективных пароксизмов характер­но возникновение аффектов, также имеющих оттенок страдания (страх, тоска, ужас). В отличие от пораже­ния лобных долей при избирательном повреждении образований височной области страдают главным обра­зом витальные эмоции, в пароксизмах изменяется тонус эффективности, в то время как высокодиф­ференцированные специфически человеческие эмо­циональные переживания, тесно взаимосвязанные с социальным поведением, познавательными и волевы­ми процессами, длительное время сохраняются. Такие особенности эмоциональных сдвигов в общей картине болезни сочетаются с относительно сохранными лич­ностными свойствами: больные критичны, адекватны в своем отношении к болезни, имеют, как правило, активную установку на компенсацию имеющихся де­фектов.

Структура развивающихся депресси