Речи при поражениях передних отделов речевых зон

Совершенно обратная картина речевых рас­стройств наб1юдается при поражениях передних от-dews речевых зон коры

Как мы >жс сказали выше, и по своим морфо-физиологическим особенностям эти зоны мозговой

коры имеют ближайшее отношение к организации двигательных процессов и человеческой деятель­ности, обеспечивая их нормальное протекание во времени и их соответствие тем схемам, которые формируются намерениями и планами Именно по­этому поражение вторичных (пре\юторных) отделов мозга приводит к затруднению плавного переклю­чения с одного двигательного звена на другое и к нарушению двигательных навыков (А Р Лурия, 1963, 1969)

Совершенно аналогичные изменения проявля­ются при поражениях этих зон мозговс • коры и в речевой деятельности

Как правило, включение слов в соответствующую иерархическую систему кодов (ипи парадигматичес­кая система организации языка) остается у больных этой группы совершенно сохранным Они без труда и без всяких ошибок произносят звуки, не смешивая одну фонему с другой, легко называют предъявпен-ные им предметы, практически почти никогда не дают парафазии, указывающих на нарушения процесса вы­бора из многих возможных связей, наконец, они не испытывают принципиальных затруднении в опера­циях со сложными логико-грамматическими отно­шениями, подобными тем, которые мы наблюдали у больных с поражением те мен но-затылочных систем и явлениями семантической афазии

Все это говорит о том, что парадигматические системы языка остаются у этих бо1ьных практичес­ки сохранными

Совершенно иная картина выступает в синтаг­матической системе языка, проявтяюшеися в раз­вернутой речи этих больных

Мы уже указывали, что плавная система выска­зывании, включающая в свои состав основные этапы перехода от исходной мыспи к развернутой речи с ее основными синтаксическими единицами (отношением подлежащего к сказуемому) и с интонационно-мело­дической структурой, остается относительно сохран­ной у больных с поражениями задних отделов речевых зон коры и что явления извращенного грамматического строя (параграмматизмы) еще не юворят о первич­ном распаде у них связного высказывания

Обратная картина наблюдается у больных с по­ражениями передних отделов речевых зон и явления­ми моторной, или динамической, афазии (А РЛурия 1947,1969)

Как правило, больные этой группы, сохраняя возможность повторять отдельные слова, называть предметы и понимать значения слов (иногда и тоги ко-грамматические отношения), проявляют грубейшие нарушения в тавнои, развернутой речи, основные эле­менты синтаксически организованного высказывания оказываются здесь часто полностью разрушенными, и больной, который легко оперирует отдельными сло­вами (и прежде всего существительными), нередко оказывается не в состоянии построить даже самое про стое высказывание

Так, пытаясь найти формулировку самого просто­го высказывания и сказать такую простую фразу, как «дом горит» или «девочка плачет», он называет первое слово этой фразы, воспроизводящее название пред­мета, но уже не может перейти от него к нужному предикату (глаголу) и поэтому либо вообще неспосо­бен сформулировать предложение (говорит «дом ну вот дом » или «девочка вот ну что же как ее »), либо заменяет нужный глагол существительным (го­воря «дом ну вот пожар'» или «девочка вот сле­зы ») Естественно, что во всех этих случаях плавное, синтагматически построенное высказывание оказы­вается полностью разрушенным, и больной, кото­рый хочет рассказать о своем ранении, говорит так «Ну вот фронт наступление и вот пуля и гос­питаль и речь — нет и доктор и речь нет и нет », давая картину, полностью противоположную той, которая была описана выше при анализе больных с височной афазией, у которых все существительные исчезчи и в речи остались лишь глаголы и интона­ционно-мелодические схемы

Именно в силу таких особенностей речь больно­го с поражениями передних отделов коры левого полушария приобретает характер «телеграфного сти­ля» что указывает на глубокое нарушение синтагма­тического строения языковых конструкции (РЯкобсон, 1972)

Все это дает ряду неврологов (ДФБенсон, 1967, ДХауэс и dp , 1964 Г Гудыас, 1968, М Керенштеинер и др, 1972) полное основание говорить о том, что если афазии, возникающие в результате поражении задних отделов речевых зон, сохраняют плавную речь, лишая ее номинативных элементов, и они относятся к кате­гории «плавных афазии» (fluent aphasia), то афазии, возникающие при поражении передних отделов рече­вых зон характеризуются обратными чертами и могут быть отнесены к разряду распада плавных высказыва­нии (non-fluent aphasia)

Разновидностью речевых нарушении, возникаю­щих при поражениях передних отделов мозга, явля­ется та форма афазии которую мы описали под термином динамической афазии (А РЛурия, Л С Цвет-кова, 1968) Для этой формы афазии типичным явля­ется тот факт, что как называние предметов, так и повторение слов, групп слов и фраз остается сохран­ным, но самостоятельное высказывание становится почностью невозможным в результате нарушения «ли­нейной схемы фразы» Поэтому достаточно дать этим больным внешнее обозначение условных элементов, составляющих схему фразы {например, выложить пе­ред ними серию пустых карточек, каждая из которых обозначает входящее в фразу слово), чтобы такое по­строение фразы стало возможным

Легко видеть, что и в этих случаях дело идет не о нарушении парадигматической системы отношении, а о синтагматическом нарушении высказывания, ко­торое относится к тем нарушениям сукиессивных, се­рийно организованных процессов, о которых в свое время говорил Лешли (1951)

Существенные моменты этого основного дефек­та — нарушения синтагматической ор!анизации выс­казывания — проявляются у больных этой группы не только в экспрессивной речи (кодировании выска­зывания), но и в импрессивной речи (понимании ре­чевых структур или декодировании высказывания)

Набчюдения показывают, что эти больные не испытывают значительных затруднений в оценке не­правильностей в формулировке логико-грамматичес­ких отношении и хорошо оценивают, какая из двух фраз («Слон больше мухи» или «Муха больше елона») формулирует правильные и какая — неправиль­ные отношения, они хорошо понимают, какую из нарисованных в столбик фигур можно обозначить формулой «крест под кружком» и какую — форму­лой «кружок пол крестом», не обнаруживая и в этом случае тех первичных и труднокомпенсируемых де­фектов, которые мы отмечали, анализируя больных с поражением теменно-затылочных отлетов мозга и явлениями семантической афазии

Однако, если этим больным предъявляются фра­зы, заключающие в себе ошибки в синтаксическом согласовании слов (например фразу «Пароход идет по рекой», «Собака укусила мальчику») они затруд­няются найти ошибки в построении этих фраз и, если им предложить эту фраз>, вносят в нее коми нативные изменения {например, говоря «Пароход идет по водой» или «Собака укусила ребенка») но не замечают ее синтагматических дефектов Есте­ственно, что и интонационно-мелодические особен­ности в построении высказывания оцениваются ими с большим трудом, и еили самостоятельная речь та­ких бочьных отличается интонационно бедным мо­нотонным характером, то и оценка этих компонентов в воспринимаемой речи также оказывается заметно нарушенной Мы останавливались на этом явлении в другом месте (А Р Лурия, Л С Цветкова 1968} и не будем анализировать здесь его особо

Мы еще очень мало знаем о психологической структуре и физиологических основах этого типа нарушении

Факты с полной отчетливостью говорят о том что поражение передних отделов речевых зон коры не вызывая распада парадигматического строя языка приводит к нарушению его синтагматического строя, что больные этой группы оказываются не в состоянии схватить основных, «глубинных» синтаксических пра­вил с тем, чтобы затем перевести их в плавное раз­вернутое высказывание Есть основание предполагать, что у них нарушена предикативная структура внутрен­ней речи, которая, согласно Л С Выготскому являет ся основой для развернутого речевого высказывания, и что нарушение предикативного строения внутрен­ней речи приводит к нарушению «линейной схемы фразы», лежащей в основе самостоятельного развер­нутого высказывания

Естественно, что эти предположения являются лишь первыми шагами к созданию обоснованной гипотезы о механизмах описываемых расстройств и что понадобится большая и длительная работа что­бы наполнить эти предположения конкретным со­держанием

Однако основной факт которому и было посвя­щено настоящее сообщение, можно считать дока­занным

Парадигматическая и синтагматическая органи­зация речевого процесса обеспечивается различными мозговыми системами и именно это является ис­ходным для выделения двух основных классов афа-зических нарушении речи

А.Р.Лурия к пересмотру учения об амнестической афазии¹

В течение многих десятилетий учение об амнес-тической афазии оставалось одним из наименее раз­работанных в неврологии.

Классики неврологической М1'сли исходили, как правило, из господствовавшей в их >ремя ассоциа-нистской концепции в понимании слова. Согласно этой концепции слово можно было рассматривать как связь (ассоциацию) условного звукового комп­лекса со зрительным образом предмета, а нахожде­ние названия слова — как простое припоминание этой связи. Термин «амнестическая афазия» и отра­жает это представление, и нарушение припомина­ния названий слова рассматривается как частный случай нарушения памяти.

Несмотря на простоту и, казалось бы, самооче­видность этих представлений, они являются уста­ревшими, не соответствуют современным взглядам психологии и психолингвистики на строение слова и должны быть пересмотрены. Вместе с этим долж­на быть пересмотрена и концепция так называемой «амнестической афазии».

Известно, что слово включает в свой состав две основные составные части: с одной стороны, оно яв­ляется обозначением определенного предмета (или, как принято говорить, имеет «предметную отнесенность»), с другой стороны, оно анализирует предмет, вводит его в систему связей и отношений, иначе говоря, обоб­щает обозначенные предметы. Этот последний про­цесс и составляет основу для обобщающей функции, или значения слова. Такое строение слова предполагает и сложность процесса называния предмета (Л. С.Выгот­ский, 1934).

Для того чтобы назвать предмет, необходима со­хранность по крайней мере двух групп условий.

С одной стороны, субъект, перед которым стоит задача назвать предмет, должен отчетливо выделить его основные свойства, сохранить его четкий дифферен­цированный образ. Если это не будет иметь место и зрительное представление предмета будет неясно, раз­мыто и его существенные признаки не будут доста­точно четко выделяться, нахождение нужного названия слова (всегда отражающего его ведущий, дифферен­цирующий признак) будет затруднено. Далее, для на­зывания слова необходима сохранность его звуковой и артикуляторной основы. Если это условие нарушает­ся, нахождение и произнесение нужного слова оста­ется невозможным, даже несмотря на сохранность зрительного образа предмета.

Второе условие, необходимое для называния предмета, связано со сложной структурой значения слова.

¹ Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л.С.Цветковой. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975. С.16—23.

Как мы уже сказали, слово не только обозначает определенную вешь, но и вводит предмет в систему сложных обобщений, относит его к определенной сетке связей, включает его в определенные категории. Так, слово «чернильница» своим корнем (черн-) относит это слово к категории предметов, имеющих дело с цветом (чернила, белила); своим суффиксом -ил-вводит его в систему слов, обозначающих орудийность («чернила», «белила», «шило»), суффиксом -ниц — в категорию вместилищ («чернильница», «сахарница», «пепельница») и т.д. С другой стороны, значение сло­ва может вызвать различную систему смысловых свя­зей («пузырек», «перо», «тетрадь», «стол»). Наконец, звуковая и морфологическая структура слова может вызвать в памяти ряд слов, сходных по звучанию и морфологической структуре; это последнее особенно отчетливо выступает при припоминании малоупрочен­ных слов, в результате чего искомое слово «микротом» («микро-том») может вызвать близкое по звучанию и морфологическим особенностям (двухосновностъ) слово «микроскоп» («микро-скоп») и т.п. С особенной отчетливостью эта тенденция может выступать в при­поминании фамилий, где смысловые связи, вводящие слово в определенную категорию, оказываются осо­бенно слабыми и где, например, попытка вспомнить фамилию грузинского художника-примитивиста Пиро­смани шв ил и может последовательно вызывать в звуковом и морфологическом отношении близкие «Прангишвили», «Пассанаури» и т.д. Это явление труд­ности припоминания недостаточно упроченных слов было за последние годы специально изучено в ряде исследований, описавших явления, получившие назва­ние «на кончике языка» (the tip of tongue phenomenon) (Н.И.Жинкин, 1968)

Все сказанное показывает, что слово ни в какой мере не может рассматриваться как простая ассоци­ация звукового комплекса с образом предмета, что оно является узлом целой системы связей или много­мерной матрицей и что эти связи включают в свой состав как звуковые и морфологические, так и на­глядно-ситуационные и отвлеченно-категориальные системы.

Это означает, с другой стороны, что нахожде­ние нужного названия предмета есть процесс выбора нужного слова из многих альтернатив, или, как это принято обозначать в современной психологии, при­нятие соответствующего решения.

В норме этот процесс обычно осуществляется ав­томатически, потому что вероятность всплывания нуж­ного слова намного превышает вероятность всплывания побочных альтернатив. В случаях припоминания недо­статочно упроченных слов, так же как в некоторых случаях патологии, этот процесс значительно ослож­няется. Все сказанное требует существенного пересмот­ра классического учения об амнестической афазии, к которому мы и обратимся.

Одним из важных условий легкого выбора нуж­ного слова из различных альтернатив является, как мы уже указали, неодинаковая вероятность всплы­вания различных связей. Привычные и существенные связи всплывают с большей вероятностью, чем не­упроченные и малосущественные, и именно это яв­ляется основным механизмом той легкости, с которой происходит процесс выбора нужного на­звания.

Именно этот процесс нарушается при патоло­гических состояниях коры. Известно, что всякое патологическос состояние мозга нарушает нормальную динамику нервных процессов, приводя к существен­ным изменениям силы и подвижности нервных про­цессов

Вместо нормального «закона силы», детально изученного в школе И П Павлова, возникают описанные им же тормозные (фазовые) состоя­ния коры, при которых сильные и существенные раздражители уравниваются по действию со слабы­ми и матосуществснными («уравнительная фаза»), а иногда и уступают место последним по силе их воздействия В результате такого «уравнивания воз­будимости» сильных и слабых следов, о котором мы писали (А Р Лурия и др , 1967), сильные и сла­бые существенные и малосущественные следы уравниваются, начинают вызываться с равном ве­роятностью, и избирательность протекания пси­хических процессов нарушается (A R Luna et al, 1967) Естественно, что при этих условиях, различ­ных по силе, существенности и свежести, связи начинают возникать с равной вероятностью и про­цесс выбора нужных связей из числа равноверо­ятных резко затрудняется

Известно, что нормальные корковые процессы отличаются высокой подвижностью, которая изме­няется при патологических состояниях мозга Наи­более существенным для нас является тот факт, что нарушения динамики высших нервных процессов могут носить, не только обшии но и частный регио­нарный характер распространяясь лишь на поражен­ную область мозга и прилегающие к ней участки

Поэтому и нарушение избирательности и подвиж­ности нервных процесюв может распространяться только на отдельные функционачьные системы, не­посредственно связанные с соответствующими об­ластями мозговой коры

Исходя из сказанного мы можем подойти к ин­тересующему нас вопросу — механизмам, лежащим в основе процесса называния, и к анализу отдельных синдромов так называемой амнестической афазии

Явления амнестической афазии неоднородны по механизмам, лежащим в основе нарушений, при­водящих к трудностям называния предметов

Они могут быть условно разделены на две группы в основе первой из них лежат сенсомоторные дефек­ты расположенные на «входе» или «выходе» процесса образования речи, в основе второй более сложные, «центральные» дефекты связанные с процессом об­разования и выбора нужного значения слова Рассмот­рим каждую из этих групп в отдельности Еще Вернике (1874) а затем Мари и Фуа (1917) высказывали пред-почожение, что амнестическая афазия, проявляюща­яся в трудности нахождения нужных слов, необходимых для называния предметов, является результатом ос­лабленных сенсорно-афазическихрасстройств и что она связана с ослаблением соответствующих акустических образов слова Дальнейшие исследования (А Р Лурия 1947 1969 A R Luna, 1964) показали, что в основе этих случаев лежит не простое ослабление сенсорного «образа слова», а очень сложное нарушение речевого слуха, которое приводит к невозможности дифферен­цировать близкие фонемы, тем самым приводя к «от­чуждению смысла слова», и что в этих случаях в основе трудностей нахождения нужного названия предметов лежит смешение близких фонем и нарушение диффе­ренцированной акустической структуры слова Это подтверждается и тем фактом, что никакая подсказка

начала слова не помогает его припоминанию (А РЛу-рия, 1947, 1969, A R Luna, 1964) и что у больных этой группы можно наблюдать появление многочисчснных поисков нужного счова, которые в основном носят характер литеральных парафазии, лишь иногда при­обретая характер смыстовых замен или вербальных парафазии (Э С Бейн, 1947, 1964)

Затруднения в нахождении нужных слов не представляют в этих случаях картину «чистой» ам-нестическои афазии они включены в гораздо более сложный синдром акустико-афазических рас­стройств и протекают на фоне нарушении фоне­матического слуха, «отчуждения смысла слов> и нарушения письма Есть все основания думать, что в основе этих дефектов лежит регионарное патоло­гическое состояние височной (слуховой) коры, приводящее к указанному выше нарушению изби­рательности в слухоречсвой сфере

Второй формой «периферического» варианта ам-нестической афазии являются нарушения называния предмета, наблюдаемые в случаях афферентной (кине стетическои) моторной афазии возникающей при поражении постцентральных отдстов речевых зон коры (АРЛурия, 1947, 1969 A R Luna, 1964)

В этих случаях больной, сохраняющий фонемати­ческий слух и не проявляющий признаков «отчужде­нии смысла слов», испытывает бопьшие затруднения в назывании предметов Однако на этот раз такие затруднения расположены уже «на выходе» и связа­ны с трудностью нахождения артикулем необходи­мых для произнесения нужного слова Естественно, что и в этих случаях у больного появляются безус­пешные поиски нужного слова и литеральные (ар-тикуляторные) парафазии и что здесь подсказка начала слова также не оказывает помощи, нд этот раз в связи с распадом возможности выбора нужных артикулем

И этот тип нарушении называния предметов нельзя назвать «чистой» амнестической афазией потому что и здесь затруднения называния входят в гораздо боЧее широкий круг расстройств которые ближе всего стоят к явчсниям речевой апраксии и которые обозначаются французскими авторами как «фонетическая дезинтеграция речи» (ТAlajouamne, 1968 идр) Есть все основания предполагать, что и в этих случаях речь идет о регионарном патологи­ческом состоянии коры (на этот раз кинестетичес­кой), которое приводит к уравниванию вероятности всплывания близких артикулем тем самым нарушая избирательность всплывания нужных связей и на­рушению избирательности соответствующих (на этот раз артикутяторных) процессов

Явления нарушении процессов называния при афферентной (кинестетической) моторной афазии изучены еше недостаточно и требуют вниматетьно-го дальнейшего анализа

Вторую группу нарушении процесса называния составляют случаи, приближающиеся к картине «чистой» амнестической афазии описанной Гольд-штейном (К Goldstein, 1924 1948) и Г Хэдом (1926)

В этих случаях затруднения в назывании пред четов не возникают на фоне каких-либо сенсорных или моторных расстройств речи не сопровожда­ются нарушением письма и, по-видимому, не име­ют отношения ни к акустико-гностическим, ни к апраксическим нарушениям испотнительнои (опе­рационной) стороны речи

Невозможность вспомнить название нужного предмета, являющаяся здесь центральным дефектом и давшая основание для обозначения этой формы как амнестической афазии, сопровождается актив­ными поисками нужных слов, которые замещаются вербальными парафазиями (всплыванием побочных слов, близких по ситуации или семантическому признаку), подробно изученными рядом авторов (FLotmar, 1919, Р Marie, 1906 и др )

Хотя клиническая картина этой «первичной» формы амнестической афазии была подробно опи­сана, механизмы, приводящие к затруднениям на­зывания предметов, лежащие в ее основе, оставались недостаточно ясными, и причины, ведущие к появ­лению этого синдрома, толковались неоднозначно Если одни авторы видели в основе этих дефектов малопонятные частные формы нарушения памяти, то другие, как Гольдштейн, считали возможным предполагать, что в основе этих дефектов лежит на­рушение познавательной «номинативной функции», резко отличающейся от плавной контекстной речи, и что эти дефекты являются лишь выражением бо­лее общих расстройств «абстрактной установки» и «категориального мышления»

Сама попытка отнести наблюдаемые нарушения называния предметов в контекст интеллектуальных расстройств, приближающаяся к аналогичным ги­потезам, высказанным в начале этого века П Мари (1906), оставалась, однако, малоубедительной Как показали наблюдения, больные этой группы сохра­няли возможность отвлеченных операций, а сам ха­рактер их парафазии (в которых часто фигурировали общие, отвлеченные обозначения категорий при невозможности найти конкретное наименование) скорее говорил против этой концепции, чем под­тверждал ее

Необходимо было детальнее описать возникаю­щие в этих случаях нарушения и выделить тенсиро-психологические факторы, которые лежат в их основе и анализ которых мог бы ближе подвести к их пато­физиологическим механизмам

Наблюдения, проведенные за последние годы, привели к предположениям, что в основе этой фор­мы амнестической афазии лежат по крайней мере два фактора, приводящие к затруднению называния предметов Первый — более частый — связан с на­рушением выделения нужных признаков из нагляд­ного (оптического) образа предмета, второй — более общий — связан с патологическим состоянием коры, затрудняющим процесс выбора нужного слова из ряда альтернатив, который, как было описано выше, составляет одно из наиболее существенных условии нахождения нужного названия предмета

Рассмотрим оба этих фактора порознь

Мы уже указывали выше, что одной из важных основ успешного называния предмета является чет­кое сохранение дифференцированного образа этого предмета, позволяющего выделять его существен­ный признак и отличать его от близких предметов Как показали исследования Л С Цветковой и ее со­трудников (Л С Цветаева, 1972), именно эта основа, необходимая для процессов называния, оказывается нарушенной у больных с поражением теменно-заты-лочных отделов коры и явлениями амнестической афазии Только что отмеченные наблюдения по­зволили убедиться, что больные этой группы часто бывают не в состоянии графически дополнить пред­ложенный им неполный рисунок (например, прири­совать к данной схеме туловища и головы животного признаки, отличающие зайца от белки, петуха от утки) и испытывают заметные трудности в отнесе­нии к определенной категории схематического изоб ражения животного (оказываясь, например, не в состоянии сказать, изображает ли эта схема зайца или кошку)

Такая неполноценность зрительного анализа и синтеза, которую можно расценивать как проявления частного, регионарного патологического состояния коры зрительного анализатора, естественно, нару­шает процесс выбора соответствующего эталона из множества вероятных и тем самым нарушает «при­нятие решения», которое современная психология считает одним из основных составных элементов зрительного восприятия (FH Allport, 1958, J Bruner, 1957) Естественно, что эти явления, которые можно трактовать как стертые формы оптической агнозии, не проходят бесследно для успешного называния предмета, нарушая ту наглядную основу, без кото­рой этот речевой процесс не может протекать ус­пешно

Другим, и наиболее существенным, условием называния предмета является сохранение той избира­тельности, при наличии которой одна из возможных связей выделяется, становится доминантной, в то время как остальные, менее существенные, от­тесняются и тормозятся

Мы уже говорили выше, что слово является узлом, возбуждающим множественную систему связей что оно включено в систему многомерной матрицы, со­стоящей из связей звукового, морфологического, на­глядно-ситуационного и категориального характера Если одна из этих связей оказывается сильнее других, она выделяется с большей вероятностью, становится доминантной, и «принятие решения», входящее в со­став процесса называния предмета, протекает легко, автоматизированно

Однако как раз это условие нарушается при па­тологическом состоянии третичных отделов темен-но-затылочнои коры

Именно в этих случаях возбудимость различных (сильных и слабых, новых и старых) следов нужной связи из многих возможных альтернатив (лежащих в основе нахождения нужного названия предмета) рез ко затрудняется Это подтверждается наличием боль­шого числа преимущественно вербальных парафазии, которые возникают у больных этой группы при по­пытках найти нужное название предмета Часть этих парафазии может носить характер звуковой и морфо­логической близости («микро-том» — «микро-скоп», «телевизор»), часто — ситуационной общности («ло­коть» — «плечо нет рука ну стол подлокотник»), часто — вхождения в общую категорию («крот» — «ну зверь ну заяц нет ну млекопитающее»), часто — характер замены операции включения в систему ко­дов операциями включения в привычный контекст {«гребешок» — «ну этим я причесываюсь ну, чтобы причесаться, надо взять этот ну как его »), со­ставляющей замену парадигматических отношений синтагматическими (R Jakobson, 1956) Все эти замены выступают у больных этой группы с равной ве­роятностью, и именно этот факт убедительно показы­вает, что в основе этой формы амнестической афазии лежит не забывание слова, а уравнивание вероятности, с которой всплывают различные альтернативы с ювесных связей и что именно это нарушение избирательности всплывания нужных систем связей является одной из наиболее существенных причин, вызывающих затруд­нение успешного называния предметов

Наше изложение было бы неполным, если бы мы (пусть совсем кратко) не упомянули о послед­нем варианте затруднений в нахождении нужных названий, который во многом противоположен толь­ко что описанным.

Обсуждая те нарушения в назывании предметов, которые имеют место при поражении третичных, те-менно-затылочных отделов мозга, мы имели дело с расстройством избирательного кодирования называе­мых предметов (иначе говоря, с парадигматическими дефектами), в то время как расстройство плавной «син­тагматической» речи не имело места. Именно поэтому больные только что рассмотренной группы часто пы­тались выйти из возникающих затруднений, обраща­ясь к сохранной у них контекстной речи, компенсируя дефект называния путем включения искомого назва­ния в соответствующий контекст («...я причесываю волосы... этим... гребешком!»).

Полную противоположность этому можно наблю­дать у больных с поражениями передних отделов речевых зон коры и явлениями так называемой динамической афазии (А.Р.Лурия, 1947, 1969).

Характерным для этих случаев является тот факт, что парадигматическая речь (включение названий слов в соответствующие системы кодов) остается у больных этой группы сохранной, в то время как синтагматическая речь (организация речи в плавно-протекающие высказывания) резко страдает.

Именно этот дефект и приводит к своеобразной картине, когда называние предъявленного предмета не вызывает у больного данной группы никаких затруднений, в то время как подбор нужных слов в плавной спонтанной речи оказывается резко нару­шенным, иногда полностью невозможным.

Мы еще почти ничего не знаем о механизмах, лежащих в основе этих расстройств. Некоторые данные, описанные в другом месте (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966), заставляют думать, что описанный симптом возникает как результат нарушений внутренней речи с ее предикативной функцией и что именно это рас­стройство приводит к затруднению всплывания отдель­ных слов в контекстном высказывании, связанному с нарушением того, что в лингвистике называют «ли­нейной схемой фразы». Однако естественно, что такое предположение является лишь первым шагом к объяс­нению этого явления и требует самого тщательного исследования.

Задача настоящего сообщения (резюмирующего гораздо более обширный цикл исследований) заклю­чалась в том, чтобы показать, насколько сложным психологическим строением обладает, казалось бы, столь простой процесс, как словесное обозначение предмета, и насколько многообразные синдромы сто­ят за обычным для клиники явлением амнестической афазии.

Задачей дальнейших исследований является не только тщательное неиропсихологическое описание этих синдромов, но и выделение лежащих в их ос­нове патофизиологических механизмов.

А.Р.Лурия, Дж.Хлттон, Т.Хлттон современная оценка основных форм афазии¹

Целью настоящей работы является современный обзор основных форм афазии Концепции афазии, со­державшиеся в современных учебниках неврологии, очень мало отличаются от положении, которые полу­чили развитие во второй половине XIX столетия Кли-нииисты обычно пытаются отнести больного с афазией к определенной категории в соответствии со схемой, первоначально предложенной Л Лихтгеимом (1885) и К Вернике (1874) Обычно считается, что в верхних от­делах височной области левого полушария расположе­на зона, ответственная за восприятие речи и речевых звуков Поражения этой зоны, зоны Вернике, вызы­вают сенсорную афазию Другая область, расположен­ная в задней трети первой лобной извилины, зона Брока, считается ответственной за моторную органи­зацию речи Поражения этой зоны, как правило, при­водят к моторной афазии Далее, общепризнанной формой является амнестическая афазия Ее главным симптомом является трудность нахождения названий предметов Она является следствием поражений ниж­них отделов теменной зоны коры левого полушария

К этим трем основным формам афазии добавля­ются еще две Одна из них предстаачена традиционным термином «транскортикальная афазия» Этот тип афазии предположительно возникает, когда прерываются связи между «центром понятии» (как считалось 100 лет на­зад) и «центром речевого выражения» (С Wermcke, 1874) В резучьтатс возникает симптом, когда больной не способен спонтанно порождать речь при сохранной способности называть предметы и повторять слова Другая форма афазии — «проводниковая афазия» — считается следствием прерывания связей между сен­сорными и моторными «центрами речи» При этом больной может говорить самостоятельно, но не может повторять слова ( ) Сегодня никто уже не считает, что в действительности существуют «центры» сенсор­ной и моторной речи и меньше всего «центр понятии» ( ) Короче, только что описанный теоретический подход к формам афазии более не может устоять пе­ред критикой Кроме того, в последние годы появи­лась возможность пересмотреть эти формы в свете данных, которыми мы располагаем благодаря приме­нению неиропсихологичсских методов анализа боль­ных с афазиями (АРЛурия, 1947, 1963, 1973, 1975) Этот метод позвочяст нам перейти от простои конста­тации фактов речевого нарушения и от внешнего опи­сания основных форм афазии к анализу тех ведущих факторов, которые лежат в их основе Мы посвятите этой работе почти 40 лет, и в настоящее время разра­ботали новые понятия для описания основных форм афазии ( )

Сначала будут рассмотрены две так называемые простые формы афазии сенсорная и моторная Как указывали классики неврологии, сенсорная афазия заключается главным образом в том, что при со-

¹ Luna A R Mutton G Т, Hutton ТА Modern assessment of the basic forms of aphasia//Brain and Language 1977 V 4

хранном слухе больной оказывается неспособным понимать слова Вернике, который ввел концепцию сенсорной афазии считал, что в ее основе лежит на­рушение сенсорного или акустического образа слова (С Wermcke, 1874) Аудиометрия показала, что такие больные прекрасно слышат все участки тон-шкалы весь диапазон звуковых оттенков (G Bonvicint, 1929, W Frankfurter, 19I2, КKleist 1934)

Представление о сенсорной афазии как о частич­ной деменции также неоправданно Обнаружилось что больные с сенсорной афазией способны справиться со сложными интел чектуальными заданиями, если только они не включают промежуточного речевого звена ( )

Решение этой проблемы стало возможным лишь 50 или 60 лет спустя после появления работы Вернике и было связано павныч образом с развитием совре­менной лингвистики ( ) Фоночогия установила для того, чтобы слышать и разбирать звуки речи, человек должен уметь квалифицировать звуки, другими слова­ми, включать звуки в системы фонем основных еди­ниц речи

Фонемы — это те звуковые комплексы, которые выпочняют семантически различные функции Ос­нову фонем составляют фонематические признаки, изменение которых приводит к изменению значе­ния слова

В различных языках фонематические признаки не являются одинаковыми и поэтом\ фонематические системы различаются В русском языке фонемами яв­ляются звуки, различающиеся по признаку звонкос­ти—глухости, или твердости—мягкости, но не по долготе ( ) Первичным симптомом проявляющим­ся при поражениях зоны Вернике, является распад фонематического слуха, что оказывается следствием поражения коры, неспособной проделать работу по вы­делению существенных фонематических признаков и по отнесению звука к той или иной категории Таким образом ясно, что если нарушается фонематический слух, то понимание речи становится невозможным, так как мы можем понимать только при условии, что мы можем отнести звук к той или иной фонематичес­кой системе

Вторичным симптомом при этом дефекте явля­ется нарушение речи Бочьнои с сенсорной афазией может говорить Он говорит много, иногда излишне много (логоррея) Он путает фонематические при­знаки, что приводит к феномену, известному в кли­нике как «словесный салат Такой больной порождает множество литеральных парафазии его речь не­правильно организована, так как у него утрачена фонематическая структура

Третья особенность сенсорной афазии — это нарушение письма Действительно, сечи больной не может выделить фонематические признаки, причем следствием этого является декомпенсация речевой функции, то, конечно же, у нею оказывается на­рушенным письмо Это происходит потому, что он не знает, какие фонемы надо соединить чтобы по­лучилось слово { )

Теперь будет рассмотрена вторая главная форма афазии — моторная Здесь пришлось проделать более значительную работу и процесс поиска объяснения моторной афазии был более счожным

Брока разработал свою теорию моторной афа­зии в то время, когда физиология движении была еще неизв<