Клиника и систематика специфических нарушений письма

Систематика дисграфии разработана недостаточно и пред­ставлена преимущественно педагогическими ее варианта­ми. Терминология, используемая авторами, весьма разно­образна, хотя содержание понятий во многом совпадает. Вот краткий перечень классификаций дисграфии, опубликован­ных в России за последние 35 лет: 1. Дисграфии на почве акустической агнозии и дефектов фонематического слуха, дисграфии на почве расстройства устной речи (графическое косноязычие), дисграфии на почве нарушения произносительного ритма, оптическая дисграфия [Хватцев М. Е., 1959]-2. Акустическая, оптическая и моторная дисграфии [Тока­рева О. А., 1969]; 3. Артикуляторно-акустическая дисгра-фия, акустическая дисграфия, дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза, аграмматическая дисграфия, оптическая дисграфия [Волкова Л. С., 1989]. Ниже приводится переработанный нами вариант классификации, объединяющий наши соображения и данные тех исследований, которые отражают современный уровень) представлений о данном предмете [Беккер К. П., Совак М. 1981; Садовникова И. Н., 1995].

СИСТЕМАТИКА СПЕЦИФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПИСЬМА

А. Специфические нарушения письма I. Дисграфии (аграфии)

1. Дисфонологические дисграфии

а) Паралалические дисграфии («Косноязычие в письме»)

б) Фонематические дисграфии

2. Метаязыковые дисграфии:

а) Дисграфии вследствие нарушений языкового анализа и синтеза

б) Диспраксические (моторные) дисграфии
П. Дисорфография

1.Морфологическая

2.Синтаксическая

Б. Неспецифические нарушения письма вследствие задержки пси­хического развития, умственной отсталости, педагогической за­пущенности. «Ложная дисграфия» (по И. Н. Садовниковой)

Аграфия, как и алексия, может лишь условно считаться самостоятельным вариантом расстройств письменной речи. Как правило, это транзиторное состояние, переходящее со временем (через 1-2 года) в дисграфию. Подобная тяжесть затруднений и невозможность в течение длительного време­ни овладеть даже звуко – буквенной символикой являются следствием не столько количественных, сколько качествен­ных особенностей механизмов. Наши наблюдения показа­ли, что если не считать глубокой умственной отсталости, то наиболее частой причиной аграфии является сочетанное на­рушение графической символизации и фонематического вос­приятия. В разделе, посвященном дислексии, приведены со­ответствующие экспериментальные данные. Обычно это дети с недоразвитием устной речи (не обязательно резко выра аным), У которых языковое сознание в своем развитии достигло стадии, дающей возможность осознания звуковой стороны слова. Они воспринимают слова только в их смысловом аспекте. Понятие «звуки речи» (т. е. фонемы) стается для них оторванным от конкретной речевой дейст­вительности. Это затрудняет установление звуко - буквенных ассоциаций. Если же у ребенка одновременно отстает раз­витие изобразительной деятельности и изобразительно-гра­фической символики, то усвоение звуко-буквенных связей длительное время оказывается невозможным (рис. 6-8). По нашим наблюдениям, именно у таких детей рисунки были наиболее бедны деталями, а при срисовывании страдало опе­рирование сенсорными эталонами. Ниже приводится кли­ническая иллюстрация.

Т., 8 лет, впервые обследован в детской психиатриче­ской больнице № 9, где находился в связи с трудностями в обучении. Мальчик, окончив первый класс, не овладел письмом и чтением. В момент обследования не знает букв. Счетными навыками владеет в пределах 20, но затрудняется при переходе через разряд. Из анамнеза: единственный ребенок в семье. Отец с семьей не страдает хроническим алкоголизмом. Мать здорова, образование — 8 классов. Мальчик родился от первой нормальной

беременности, срочных родов, с массой тела 3050 г. Закричал сразу. До 1 года дважды болел пневмонией и 3 раза после 1г. В дошкольном возрасте был подвижным, возбудимым. Раннее развитие — своевременное. Посещал ясли и детский сад. В школу пошел с 7 лет. В коллективе сверстников конфликтен, суетлив,

крикливый.

При клиническом обследовании: мальчик эмоционально зрелый. В суждениях легковесен. Звукопроизношение нарушено. Заменяет звуки: ц — с («цыпленок — сыпленок»), ш — ф (« ка — фапка»), зпроизносит межзубно. Грамматически речь правильная, но бедная по словарному составу. Не употребляет предлоги «над», «под», «перед», «позади». Фонематическое восприятие нарушено: нечетко различает с — ш в словах-паронимах. Грамматические представления и анализ грубо нарушены. Допускает много ошибок при подборе картинок на звуки п, б, с, ш, з. грамматический анализ слова «шуба» произвел следующим об с, су, б; «кошка»: к, о, с, ку, ка. Обобщающими понятиями владеет. Сравнение понятий недоступно. Скрытый смысл сюжетнгых картинок понимает. Имеется нечеткость зрительно-пространственного восприятия: допускает много пространственных ошибок при складывании по образцу фигур из палочек. Сукцессивные функции развиты в соответствии с возрастом. Изобразительные навыки развиты слабо. Рисунок «дом, дерево, человек» примитивный, бедный деталями, небрежный. По качеству соответствует рисуь кам детей 5-летнего возраста. Интеллектуальное развитие сок ветствует пограничной умственной отсталости. При исследовании интеллекта по методике Д. Векслера получены следующие результаты: общий интеллектуальный показатель — 93, вербальный интеллектуальный показатель — 85, невербальный интеллектуальный показатель — 104. Субтестовые оценки:

№ субтестов: Оценки:

1234567 8 9 10 11 9 9 9 6 6 7 11 8 14 8 10 Г-|

Диагноз: задержка психического развития; синдром органического инфантилизма (невропатоподобный вариант), алексия, аграфия.

Катамнестическое обследование через 2 года. Мальчик учится в третьем классе школы для детей с задержкой психического развития. Овладел выразительным чтением целыми словами и любит читать. В письме допускает много ошибок: пропуски соглв^с' ных, смешения мягких — твердых согласных («осень — осей»)¹ орфографические ошибки. Задачи решает неплохо, но допускает ошибки при вычислении.

Таким образом, в приведенном примере аграфия, возникает вследствие ряда специфических нарушений, со временем трансформировалась в дисграфию, оказавшуюся достаточно стойкой. Трудности в чтении и счете у мальчика носили значительно менее выраженный и нестойкий характер. Хотя во всех случаях письмо страдает в результате действия комплекса причин, целесообразно выделять среди них ведущие механизмы. Дисграфии, одним из ведущих механизмов которых явля­ются фонологические нарушения, мы назвали дисфоно-логическими. Нарушения письма при этом тесно связаны с аномальным развитием устного языка. Как известно, не все расстройства устной речи в одинаковой мере осложняют овладение письмом. Наиболее неблагоприятны те из них, ко­торые препятствуют развитию дифференцированных фонема­тических представлений, дезорганизуют фонематическое восприятие, затрудняют овладение фонематическим анали­зом. Еще на ранних этапах усвоения фонетической системы родного языка это приводит к стойким нарушениям звуко-произношения: смешению близких по слухо-произносительным признакам звуков («зубы — субы», «гриб — криб» и т. п.). Часто эти ошибки не связаны с трудностями произ­несения смешиваемых звуков. Изолированно ребенок повто­ряет их правильно, а в потоке речи смешивает. По мнению В. И. Бельтюкова (1977), это происходит вследствие нару­шения взаимодействия речеслухового и речедвигательного отделов речевой функциональной системы. Слуховой анали­затор в этом случае недостаточно исполняет роль канала об­ратной связи. Ребенок не слышит своего произношения, но достаточно хорошо слышит дефекты речи окружающих. Только услышав свою речь в магнитофонной записи, он обна­руживает, что говорит неправильно. Поскольку фонема­тические представления формируются на основе интеграции артикуляторных и акустических дифференциальных призна­ков, при подобных нарушениях межанализаторного взаимо­действия они оказываются неполноценными. Речевой слух не только не способствует самокоррекции, но, наоборот, ис­кажается под влиянием дефектного звукопроизношения. В результате создается порочный круг: слабость слухового контроля тормозит устранение дефектов произношения, а по­следнее вносит искажения в фонематические представления способствует нечеткости фонематического восприятия. Если такой ребенок своевременно не получает логопедической помощи, то к началу овладения грамотой он остается с дефектным звукопроизношением и несовершенной фонематически системой. Сочетание таких нарушений приводит к дисграфии: дефекты произношения проявляются в письме, а ребенок пишет слова так, как произносит их. Этот вариант дисфонологической дисграфии мы назвали паралалическим,так как он является следствием паралалии [Правдина О. В., 1973].

У детей с паралалическим вариантом дисграфии обычно имеются полиморфные нарушения звукопроизношения. На­ряду с заменами и смешением встречаются искажения и упрощения звуков. Упрощения звуков количественно преобладают: ребенок использует временные заменители трудных для произношения звуков, свойственные детям ранне­го возраста («бочка — ботъка», «булка — булька, буйка, «пушка — пусъка», «рама — ляма» и т. п.). Это явление от­ражает общую незрелость артикуляторного аппарата, что обычно сопровождается артикуляторной диспраксией. В ряде случаев трудности звукопроизношения приводят к наруше­нию слоговой структуры слов в виде пропусков и переста­новок слогов. В письме наряду с ошибками произношения (так называемое «косноязычие в письме») обычно встреча­ются и другие виды ошибок (рис. 9). Часто замены и сме­шения касаются и тех звуков, которые ребенок правильно произносит. Однако для возникновения дисграфии вышеописанных нарушений устной речи недостаточно. Лишь в сочетании приведенной ниже клинической симптоматикой они могут стать причиной дисграфии. При клиническом исследовании у большинства детей с такими нарушениями определяется синдром осложненного психического инфантилизма. На фоне эмоциональной живости, лабильности и непосредственности обнаруживаются проявления церебрастении, повышенная отвлекаемость, слабость произвольной концентрации внимания и волевых процессов. Интеллектуальная сфера характеризуется отчетливо выраженной неравномерностью. Вербально – логические способности обычно существенно ниже невербальных.

Рис. 9. Письмо под диктовку Оли Н., 8 лет 2 мес. Диагноз — дисграфия, паралалический вариант.

Некоторые конструктивные задания (кубики Кооса) выполня­ются даже лучше средневозрастной нормы. Из предпосы­лок интеллекта в наибольшей степени страдают: способность к воспроизведению ритмов, тонкая пальцевая моторика и сукцессивные функции. В качестве иллюстрации приводится следующий клинический случай.

Слава К., 8 лет 6 мес., ученик первого класса речевой школы. Один год проучился в массовой школе. Не успевает по письму.

Из анамнеза: второй ребенок в семье. Старшая сестра здорова. Родители здоровы, учась в школе, трудностей не испытывали. У обоих образование восемь классов. Бабушка страдает эпилепсией, дед — левша. Родился от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Во время беременности мать пере­несла грипп. Закричал сразу. Масса тела — 3200 г. Сидел с 6 мес., ходил с 1 года 3 мес., первые слова — с 1 года, фразы — с 3 лет. До 1 года был беспокойным. Перенес несколько раз пневмонию с астматическим компонентом, эпидемический паротит, ветряную оспу. С 3 лет посещал детский сад. По характеру упрямый, обид­чивый, медлительный. Страдает ночным энурезом.

При клиническом обследовании легко вступает в контакт. Эмоционально незрелый. Работоспособность низкая. При утомлении становится непоседливым. Звукопроизношение нарушено: нечетко произносит ч, ж, иногда вместо ч произносит щ («ручка — РУЩка»), р — велярное. Фразовая речь грамматически правильная. Фонематическое восприятие недостаточно дифференцированно: на слух смешивает пары ш — ж, п — б. Фонематическим анализом владеет неплохо. Оральный праксис нарушен: нечетко и медленно воспроизводит по подражанию определенные положения языка. Недостаточно развит динамический праксис: ошибается в выполнении теста «Кулак — ребро — ладонь». Затрудняется в воспроизведении звуковых ритмов: повторяет только короткие серии ударов. Интеллектуальное развитие соответствует полной умственной отсталости. При исследовании интеллекта по методике Д. Векслера получены следующие результаты: общий интеллектуальный показатель — 96, вербальный интеллектуальный показатель — 92, невербальный интеллектуальный показатель - 101. Субтестовые оценки:

№ субтестов: 12345678 9 10 11 12.

Оценки: 8 13 8 11 4 9 13 9 12 7 12 9.

В письме под диктовку стойкие замены ч — щ, единичные: пропуски гласных.

Клинический диагноз: задержка психического развития; синдром органического инфантилизма (невропатоподобный вариант), церебрастенический синдром; паралалическая дисграфия.

Фонематические дисграфии.К этой категории мы относим расстройства письма у детей с нормально развитой устной речью, при которых доминируют стойкие ошибки в виде смешения оппозиционных согласных, близких по акустико-артикуляторным признакам (б-п, д-т, с-з, ш-с, т-т',л} и др.). Кроме этих ошибок, в диктантах присутствует и много других: пропуски букв, орфографические ошибки и др. Их количество весьма непостоянно и варьирует в широких пределах. На это оказывает влияние как сложность текста, так и установка ученика. Мы нередко наблюдали случаи, когда у ребенка в диктантах ошибок было сравнительно немного, а в письме кому-нибудь из родных или в тетрадях по математике их число резко возрастало. В первом случае ребенок обращал специальное внимание на ошибки, а во втором - не делал этого. Подобные явления свидетельствуют о недостаточной автоматизированности навыка письма.

Большинство детей с этим нарушением имеют низкую умственную работоспособность и трудности в концентрации и распределении внимания. Это тоже в немалой степени влияет на качество письма: при утомлении количество ошибок значительно возрастает. Фонематическое воспроизведение нарушено сравнительно редко. Фонематические представления всегда несовершенны. При подборе картинок на определенный звук дети допускают много ошибок. Например на звук п ребенок наряду с другими откладывает и картинки с изображением бабочки и бочки, на звук с — зонтик. В подобных заданиях недостаточность фонематической сферы проявляется наиболее отчетливо, так как требуется выполнить одновременно две операции: вычленение первого звука в слове и дифференциацию его с оппозиционными фонемами. Навыки фонематического анализа обычно сформированы у них слабо. При выполнении заданий на устный

фонеематический анализ результаты всегда выше, чем в письме под диктовку. Одновременное выполнение во время письма нескольких трудных для ребенка операций значительно снижает избирательность фонемно-графемного выбора. При этом каждая из них реализуется хуже, чем в случае изоли­рованного выполнения.

Интеллектуальное развитие детей с фонематической дисграфией обычно несколько снижено в пределах от ниж­ней границы нормы до пограничной умственной отстало­сти. В типичных случаях вербально-логические способности страдают в значительно большей степени, чем невербаль­ные. Для детей характерна речевая продукция, сравнитель­но бедная по словарному составу, с упрощенной структурой фраз. При составлении рассказа по картинкам приходится оказывать организующую помощь в виде наводящих вопро­сов. Иначе рассказ получается малоразвернутым и излиш­не лаконичным. Понимание скрытого смысла картинок доступно в достаточной мере. Почти у всех детей плохо сфор­мированы некоторые предпосылки интеллекта. Среди них наиболее несовершенны сукцессивные функции. Все дети с фонематической дисграфией плохо автоматизируют речевые ряды (времена года, дни недели и др.), большинство испыты­вают затруднения при воспроизведении ритмов и рядов цифр в прямом и обратном порядке. Дети допускают много ошибок при повторении серий слогов с оппозиционными соглас­ными: па — ба — па, да — да — та, за — са — за и т. п. Вме­сто требуемой последовательности воспроизводится серия одинаковых слогов (да — да — да или та — та — та) или нарушается их временная очередность (па — ба — па — па — "о — ба, да — да — та — та — да — да). Подобные затруд­нения объясняются, на наш взгляд, не только дефицитом сукцессивной памяти, но и неполноценностью фонематических дифференциаций. Это подтверждается тем фактом, что сериях контрастных слогов дети не испытывают затруднений (например, па — ла — ва или ма — ба — за). Понятия «право — лево» усваиваются с большим трудом и много позже, чем у здоровых сверстников.

Вова К., 9,5 лет. Впервые обследован в речевой школе был переведен после 2 лет обучения в массовой школе. Не успевал там по письму. В диктантах допускает много ошибок: смешения букв (з — с, л — б), пропуски гласных, многочисленные орфографические ошибки. Чтением владеет значительно лучше. Читает целыми словами, медленно, с единичными ошибками и удовлетворительным пониманием. Задачи в два действия решает при оказании организующей помощи взрослых. С примерами справляется лучше (сложение и вычитание в пределах 100, с единичными ошибками). Таблицу умножения знает слабо.

Из анамнеза: второй ребенок в семье. Старшая сестра учится хорошо. Родители здоровы. Отец в детстве испытывал трудности в усвоении письма. Мальчик от второй нормальной беременности, вторых быстрых родов. Закричал после отсасывания слизи. Масса тела — 3500 г. На первом году перенес пневмонию и стафилококковый энтероколит; после 1 года — краснуху и ветряную оспу. Сидел с 6 мес., ходил с 1 года, первые слова — с 1 года 21» фразы — с 2,5 лет. Посещал ясли и детский сад. К логопеду впервые обратились в 8,5 лет. По характеру обидчивый, с неустойчивыми интересами. В последний год стал более вспыльчивым, раздражительным.

При клиническом исследовании производит впечатление эмоционально незрелого, легковесного. При упоминании о трудностях в учебе замыкается. Отвлекаем. Недостаточна способность к концентрации и распределению внимания. Речь чистая, грамматически правильная. Словарный запас беден. В беседе и при описании сюжетных картинок использует короткие упрощенные фразы. Фонематическое восприятие не нарушено. Правильно различа слова - паронимы. Фонематические представления сформированы слабо. При подборе картинок на п, б, с, ш допускает ошибки: группу картинок на с включил «замок», в группу на ш — щуку». Фонематическим анализом владеет, но допускает единичные ошибки. Слово «карточка» проанализировал следующим образом - к, а, р, т, ч, к, а. Запас знаний ограничен: многих профессий знает, мало смог рассказать о типичных признаках весны и осени. Обобщающими понятиями владеет. Сравнение несложных понятий проводит правильно («кукла — девочка», «мяч — арбуз, «дерево — бревно»); в более сложных («стекло — доска», «озеро - река») — затрудняется. Конструктивными навыками владеет хорошо. Тест «Прогрессивные матрицы Равена» выполнил на уровне средней нормы (50-й центиль). При исследовании интеллектуальных функций по методике Д. Векслера получены следующие Результаты: общий интеллектуальный показатель — 84, вербальный интеллектуальный показатель — 81, невербальный интеллектуальный показатель 90. Субтестовые оценки приводятся ниже:

При исследовании предпосылок интеллекта обнаружились серьезные затруднения при воспроизведении ритмов. Названия сторон тела на себе путает. Порядок времен года и дней недели знает плохо.

Клинический диагноз: задержка психического развития; цеебрастенический синдром; фонематическая дисграфия.

Назвав следующую группу дисграфий метаязыковой, мы имеем в виду следующее. Все отнесенные сюда расстрой­ства воснове своей имеют нарушения не языковых, а метаязыковых процессов: операций, связанных с осознанием основных лингвистических единиц членения речи (предло­жение, слово, слог, звук) и анализом устных высказываний на эти условные единицы. В этом смысле они могут быть противопоставлены нарушениям письма, обусловленным де­фектами языковых (фонологических) операций.

Дисграфии, обусловленные нарушением языкового (метаязыкового) анализа — синтеза.Этот вид дисграфий яв­ляется наиболее распространенным среди специфических нарушений письма. У детей с подобными расстройствами в письме появляются многочисленные пропуски букв (чаще гласных и реже — согласных) и перестановки букв и сло­гов. Нарушается деление текста на предложения (отсутст­вуют точки и заглавные буквы) и предложения — на слова. В последнем случае часть слова пишется отдельно или два и более слов пишут слитно (рис. 10).

В основе таких нарушений лежит целый ряд причин. Од­на из них — несформированность навыка анализа и синтеза слов и предложений. Дети затрудняются в членении их на морфемы, слоги и фонемы. Данный навык является одной из форм интеллектуальной деятельности. Освоение его зависит как от уровня языковой зрелости, так и от состояния интеллектуальных способностей и предпосылок интеллекта. Дисграфия анализа — синтеза развивается не только у детей с нарушенным звукопроизношением, но и столь же часто у детей с чистой речью. У тех и у других в большинстве случаев клиническое исследование обнаруживает незрелость познавательных способностей, достигающую иногда степени пограничной умственной отсталости. Неполноценность предпосылок интеллекта: нарушены произвольная концентрация, пере- ключение внимания и динамический праксис.Важную роль в происхождении описываемых расстройств письма играют взаимоотношения слухоречевого и речедвигательного анализаторов. Как известно, фонематический ана­лиз может нормально осуществляться лишь на основе инте­грации речевого слуха и артикуляторных кинестезий, которые взаимодополняют друг друга. У детей с дисграфи-ей подобная интеграция развита недостаточно. Во время ана­лиза слов они опираются только на проговаривание (т. е. на речевые кинестезии). Это значительно снижает возможность вычленения гласных звуков, как артикуляторно менее кон­трастных, чем согласные. В результате на письме появля­ются пропуски именно гласных.

Сопоставление дисграфий анализа — синтеза у детей с дефектами устной речи и без них не обнаруживает разли­чий по тяжести нарушений фонематического анализа. Зато степень зрелости предпосылок интеллекта прямым образом влияет на число ошибок. По данным И. М. Плоткиной (1978), коэффициент корреляции между результатами выполнения заданий, оценивающих предпосылки интеллекта (слухоречевая память, внимание и др.), и количеством ошибок фо­нематического анализа и синтеза равен 0,7, т. е. высокодо­стоверен. Состояние устного анализа, в свою очередь, сильно коррелирует с количеством ошибок в письме (r = 0,85). На успешность фонематического анализа, кроме способностей ребенка, влияет и языковая сложность речевого материала. Одним из определяющих факторов является длина звукового ряда. При анализе ряда из 3 звуков допускается больше ошибок, чем в ряду из 2 звуков, а в ряду из 3 слогов больше, чем в ряду из 2 слогов. Имеет значение конструкция слога: наличие стечения согласных (ССГ) резко повышает число ошибок. Таким же образом сказывается степень знакомости слова.

Лена К. 7 лет 9 мес., окончила первый класс, не успевает по чтению, письму и математике.

Из анамнеза: родители лишены родительских прав. Отец зло­употребляет алкоголем. В семье 5 детей, Лена - первая. Млад­ший брат страдает расщелиной твердого неба. Девочка от первой
беременности, протекавшей с токсикозом второй половины. Мас­са тела при рождении — 3550 г. Закричала сразу. Раннее развитие - своевременное. С 7 месяцев часто болела пневмонией. Посеща­ла ясли и детский сад.

По характеру: возбудима, любит подвижные игры, с детьми контактирует мало, чаще находится в стороне от них. На уроках пассивна, играет с какими-нибудь предметами (гвоздиком, резин­кой и т. п.). Любит выполнять задания бытового характера (убор­ка в классе, уход за цветами и т. п.).

При клиническом исследовании девочка держится робко, не­решительно. Отвечает односложно. Отвлекаема, непоседлива. За­пас знаний мал. Владеет только элементарными обобщающими понятиями (посуда, домашние животные, мебель). Сравнение по­нятий недоступно. Скрытый смысл на сюжетных картинках по­нимает неплохо. Наглядно-образное мышление развито слабо. Выполняет конструктивные задания несовершенно, на наглядно-действенном уровне. При этом невнимательна, не замечает своих ошибок. Интеллектуальное развитие снижено до степени погра­ничной умственной отсталости. Чтение слоговое, местами — побуквенное, замедленное. В письме много ошибок, среди которых преобладают пропуски гласных, нарушение выделения предло­жений из текста. Не ставит точки и не пользуется заглавными буквами. Союзы пишет слитно со словами, и фрагменты слов пи­шет отдельно (рис. 11). Фонематическое восприятие не нарушено: правильно различает слова-паронимы с оппозиционными соглас­ными. При подборе картинок на определенные звуки допускает единичные, непостоянные ошибки. Фонематический анализ грубо страдает, особенно в словах со стечением согласных: «шуба» — ш, у, б, а; «куст» — к, с, т; «чашка» — ч, а, к, а. Счетными навыками (сложением лучше, чем вычитанием) владеет в пределах 20 переходом через разряд, с ошибками. Девочка испытывает большие затруднения при выполнении заданий на динамический праксис («Кулак — ребро — ладонь») и при воспроизведении ритмов. Времена года и дни недели по порядку назвать не смогла. При исследовании интеллектуальных способностей по методике Д. Векслера получены следующие результаты: общий интеллектуальный

Рис. 11. Письмо под диктовку Лены К., 7 лет 9 мес., следующего текста:

«Белка живет в лесу. Она часто сидит на сучке. У белки пушистый хвост.

У белки теплая шкурка. Ей зимой тепло».

показатель — 86, невербальный интеллектуальный показатель — 87, вербальный интеллектуальный показатель — 87. Субтестовые оценки:

№ субтестов: 12345678 9 10 11 12.

Оценки: 4 7 10 8 7 12 8 8 9 6 10 8.

Клинический диагноз: задержка психического развития; син­дром органического психического инфантилизма; дисграфия.

Диспраксические дисграфии.Существуют нарушения письма, основным проявлением которых является неспо­собность овладеть графическим образом букв. В письме при этом появляются ошибки в виде замен букв, сходных по начертанию или имеющих одинаковые элементы (рис. 12, а). В других случаях недописываются элементы букв. Чаще это происходит, если соседние буквы имеют одинаковый элемент (рис. 12, б). Оптически сходные буквы смешивают­ся в письме сравнительно редко. По нашим наблюдениям, это встречается преимущественно на начальных этапах ус­воения письма или у детей, страдающих умственной отста­лостью (рис. 12, в). Весьма редко встречаются ошибки ввиде зеркального письма (рис. 12, г).

У детей с подобным видом дисграфии крайне медленно вырабатывается стабильная двигательная формула буквы (кинема). Изображение каждой буквы происходит неавтоматизированно, требует отдельного сознательного контроля. При безотрывном письме качество букв резко ухудшается, теряются или «размываются» их дифференциальные признаки. Поэтому дети, чтобы писать по возможности разборчиво, каждую букву изображают отдельно. Во всех случаях отмечается крайне неровный, «корявый», нестабильный почерк. Буквы разного размера и разного наклона. В ряде случаев усваивается неверный ход движения руки при изображении букв, что делает невозможным безотрывное письмо.

Графо-моторные движения при письме совершаются с большим напряжением, скованно. В результате рука у ребенка быстро устает. Письмо становится медленным по тем­пу. Характерно, что в первом классе почерк у таких детей сравнительно лучше и буквы разборчивее, чем в более стар­ших классах. Это связано с тем, что в 1-м классе ребенок имеет достаточно времени, чтобы вырисовывать каждую бук­ву отдельно. Уже в 3-м классе требуемая скорость письма такова, что делает это невозможным. Так как автоматизи­рованный навык не вырабатывается, то ускорение письма резко ухудшает его качество.

При клиническом исследовании у детей с диспраксической дисграфией обнаруживается нарушение пальцевого праксиса. Это проявляется, например, при выполнении та­ких заданий, как завязывание узлов, шнуровка и т. п. Ри­сунки обычно весьма низкого качества, как по техническим, так и по содержательным показателям. При выполнении графо-моторных тестов выявляется инертность в переклю­чении с одной двигательной формулы на другую. Конструк­тивные навыки обычно неплохо развиты, но в целом невер­бальные интеллектуальные способности ниже вербальных. Выполнение проб на динамический праксис вызывает опре­деленные затруднения.

Сопоставление данных клинического, нейропсихологического исследований и особенностей проявления ошибок позволяет объяснить механизм их возникновения. По на­шему мнению, замены букв в письме у таких детей возни­кают вследствие инертности двигательного стереотипа. На­личие у двух или нескольких букв одинаковых начальных элементов провоцирует ошибку в виде смешения этих букв-Аналогичен механизм недописывания элемента буквы при наличии такого же у соседней. Как справедливо замечает И. Н. Садовникова (1995), смешиваются кинестетические образы и двигательные «формулы» (кинемы), а не оптические образы (графемы). Письмо — это прежде всего двига­тельный навык, и на начальном этапе его освоения харак­тер ошибок в изображении букв отражает закономерности построения движений в большей мере, чем особенности зри­тельного восприятия [Бернштейн Н. А., 1947].

Антон О., 10 лет 8 мес., учится в четвертом классе. Слабо успевает по письму. По остальным предметам успеваемость удов­летворительная. Эпизодически отмечаются снохождения.

Из анамнеза: единственный ребенок в семье. Родители здоро­вы. Родился от второй беременности, протекавшей с токсикозом второй половины. Роды срочные, без осложнений. Масса тела при рождении — 3350 г. Раннее развитие своевременное. После 1 года дважды перенес пневмонию. 2 мес. назад перенес легкое сотрясе­ние головного мозга. По характеру обидчивый, иногда упрямый. В школе держится независимо, чем вызывает нарекания со сторо­ны учителей. Увлекается электротехникой. Любит мастерить. За­нимался картингом.

При клиническом исследовании приветлив, но сдержан. Пове­дение с чертами детскости, а иногда даже пуэрилыюсти. Уровень притязаний несколько завышен. Умственная работоспособность невысокая, отчетливо колеблющаяся в разные дни. Речь чистая, развернутыми, правильно построенными фразами. Умственное раз­витие соответствует возрасту. Тонкая координация движений паль­цев развита недостаточно, имеются нерезко выраженные явления пальцевой диспраксии: долго завязывает узлы, при шнуровке пу­тает направление завязывания. Пробу «Кулак — ребро — ладонь» выполнил плохо, возникали персеверации. Звуковые ритмы вос­производит хорошо. При отсчитывании от 100 по 3 темп работы низкий, допускает ошибки. При исследовании интеллекта по ме­тодике Д. Векслера получены следующие результаты: общий ин­теллектуальный показатель — 102, вербальный интеллектуальный показатель — 108, невербальный интеллектуальный показатель — 96. Субтестовые оценки:

№ субтестов: Оценки:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.

15 11 11 10 12 8 9 7 13 10 9 8

Наиболее низкие результаты мальчик получил в заданиях, тре­бующих оперирования временной или пространственной последо­вательностями (субтесты № 6 и 8) и в графо-моторных заданиях

(субтесты № 11 и 12).

Клинический диагноз: задержка психического развития; синдром церебрастенического инфантилизма; диспраксическая дисграфия. Образцы письменной продукции мальчика приведены а, рис. 13, а, б. Письмо замедленное по темпу, из-за чего мальчик не успевает за классом при диктантах. В письме много ошибок в виде недописывания элементов, уподобления соседних элементов букв, замен е — в.

Диспраксические дисграфии, достигающие значительной степени выраженности, встречаются довольно редко. В та, них случаях они весьма стойки и трудно поддаются исправлению.

Саша Д., 12 лет, наблюдался нами в связи со стойкими трудностями в письме, которые не удалось преодолеть, несмотря на многолетние коррекционные занятия. По всем остальным предметам мальчик учится на «4» и «5». Увлечен математикой, неоднократно побеждал на математических олимпиадах. Занимается в заочной математической школе при МГУ. Нарушения письма и резко замедленный его темп существенно затрудняют выполне­ние письменных работ.

Из анамнеза: мать — левша. Бабушка — левша. Отец — даль­тоник. Мать по профессии математик, в детстве затруднялась в назывании

Рис. 13. Письмо под диктовку Антона О.: а — во 2-м классе (10 лет 8 мес.); б — в 4-м классе в момент обследования (12 лет).

правой и левой сторон тела. Мальчик родился от первой беременности у резус-отрицательной матери. Резус-конфликта зарегистрировано не было. Родился с массой тела 3500 г. Раннее развитие протекало без особенностей. Всегда был неуклюжим, утствуют музыкальный слух и чувство ритма. Мальчик — частично переученный левша.

При клиническом исследовании мальчик адекватен в общении. Эмоциональные реакции и волевые процессы соответствуют возрасту. Круг интересов ограничивается преимущественно математикой, физикой, любит серьезное чтение. Интеллектуально раз­ит выше среднего уровня. Склад ума рассудочный. Конструктивное мышление развито неплохо, но испытывает трудности при мысленной ротации геометрических фигур в горизонтальном на­правлении. Правую и левую руки на себе различает, ориентиру­ясь на некоторые вспомогательные признаки: на правой руке мо­золь, на левой — часы. Пробу Хеда выполняет с ошибками. Геометрические фигуры по памяти воспроизводит неплохо. Тема­тический рисунок «Дом, дерево, человек» очень низкого качест­ва: бедный деталями, примитивный, диспропорциональный. По качеству рисунок соответствует уровню развития 5-летнего ребен­ка. Сам мальчик признался, что рисовать никогда не умел.

Письмо по темпу крайне замедленно, с большим количеством ошибок в виде недописывания элементов букв, уподобления не­которых букв друг другу. Почерк крайне неровный, буквы разно­го размера. В связи с тем, что мальчик не успевает за классом, в письме появляются пропуски, орфографические ошибки. Если же он получает возможность писать медленно, то качество письма значительно улучшается, но это отнимает у него много физиче­ских сил.

Мальчик был повторно исследован через 2 года, в восьмом клас­се. Несмотря на выполнение рекомендованных упражнений, улуч­шений в навыке письма практически не наблюдалось (рис. 14). Мальчику было рекомендовано овладеть стенографией, что впо­следствии значительно облегчило ему запись материала, диктуе­мого на уроках.

Описанные типы дисграфии в чистом виде встречаются у детей сравнительно редко. Обычно наблюдается смешан­ная картина. Чаще всего сочетаются дисграфии фонемати­ческая и «анализа — синтеза». Диспраксическая дисграфия представляет собой относительно редкое расстройство, но при многих других специфических нарушениях письма от­мечаются неровный и неразборчивый почерк, замедленный темп письма, трудности в автоматизации графо-моторного навыка. Динамика нарушений во многом зависит от свое­временности начала коррекции. По нашим наблюдениям, наиболее затяжной характер дисграфия носила у детей, по­мощь которым была оказана лишь после третьего класса. Нередко, после исчезновения специфических замен, в письм