Клинико-психопатологические симптомы

Симптоматика дислексии складывается из клинико-психопатологических проявлений, феноменов, относящихся не­посредственно к аномалии чтения, и комплекса нарушен­ных сенсомоторных и когнитивных функций, лежащих в основе психологических механизмов затруднений в чтении. Психопатологические сведения о детях с дислексией, со­держащиеся в научной литературе, весьма скудны и разно­речивы. Причин этому несколько. Ход исследований за ру­бежом сложился таким образом, что ведущую роль в них играют психологи, логопеды, реже — неврологи и совсем редко — психиатры. Весьма сказывается и доминирующее представление о сущности дислексии как об идиопатическом, генуинном, моносимптоматическом расстройстве, что создает некоторую предвзятость при анализе клинических данных. Даже обнаружив психопатологическую симптома­тику, исследователи расценивают ее как случайный, сопутствующий феномен [Critchley Е., 1978]. Доста­точно беспристрастно сделанные описания содержат указа­ния на черты эмоциональной незрелости, явления гипер­активности и ряд других нарушений [Мнухин С. С., 1961; Rutter М., 1987]. Многолетние на­блюдения позволили нам существенно дополнить эти опи­сания. Как уже отмечалось во второй главе, при дислексии клиническая картина складывается из явлений незрелости, связанной с дизонтогенезом, и резидуально-органической симптоматики. У большинства детей с дислексией запазды­вание в психомоторном развитии проявляется довольно ра­но. Навыки ходьбы у 33% детей, находившихся под нашим наблюдением, появились после года (у здоровых детей это встречалось в 3% случаев, а у детей с ЗПР — в 25%), пер­вые слова у 38% — также после года (у здоровых — 3%, в группе ЗПР — 12%), фразовая речь у 44% — после 2 лет и у 13% — после 3 лет (у здоровых соответственно 7% и 0%, в группе ЗПР — 29% и 9%). Таким образом, у детей с дис­лексией в 67% случаев, т. е. достоверно чаще, чем у здо­ровых сверстников (р < 0,001) и детей с ЗПР без дислексии (р < 0,02), отмечается запаздывание раннего речевого онто­генеза. У некоторых из них в раннем возрасте наблюдаются невропатические и невропатоподобные нарушения (срыгивание, психомоторное беспокойство, расстройства сна и т. п.). Однако, по нашим наблюдениям, у детей с ЗПР это встреча­ется чаще (соответственно 27% и 42%). Таким образом, оче­видно, что уже в раннем возрасте дизонтогенез у детей со специфическими нарушениями чтения обнаруживает чер­ты своеобразной асинхронии, отличающей их от других ви­дов задержки психического развития. По сравнению с недиф­ференцированной формой задержки психического развития при дислексии ранний речевой дизонтогенез встречается достоверно чаще, невропатические явления — реже и запаз­дывание в становлении опорно-двигательных навыков — примерно с той же частотой.

Одним из психопатологических проявлений дизонтогенеза у обсуждаемой категории детей является синдром психического инфантилизма. По сравнению со здоровыми детьми они более непосредственны, внушаемы, несамостоя­тельны. Эмоциональные реакции обычно живые, но недоста­точно дифференцированные. Обращают на себя внимание склонность к легковесным суждениям, беспечность, недостаточная самокритичность. При возникновении затрудне­ний даже в житейских ситуациях они склонны проявлять пассивность и быстро отказываются от попыток добиться успешного результата или довольствуются его иллюзией, замещая реальные действия фантазированием. Это свиде­тельствует о слабости волевых процессов. Целенаправлен­ность и настойчивость у них зависят от заинтересованно­сти. Поскольку у большинства подобных детей в основе мотивации поведения лежит принцип удовольствия, то наи­более продуктивны они в приятных, интересных или суля­щих какую-нибудь награду заданиях. У многих детей с дис­лексией доминируют игровые интересы, но предпочитаемые игры небогаты по содержанию, однообразны, чаще носят подвижный характер. Практически у всех обнаруживается астеническая или церебрастеническая симптоматика: сни­жение умственной работоспособности, повышенная утомляе­мость, затруднение произвольной концентрации внимания, повышенная отвлекаемость. В ряде случаев наблюдаются расстройства памяти «инфантильно-астенического» типа, описанные С. С. Мнухиным (1986), которые напоминают феномен «на кончике языка» при амнестической афазии. "При этом ребенок не может в нужный момент вспомнить явно знакомое ему название предмета или понятие. Пере­численные психопатологические особенности существенно влияют на умственную продуктивность детей, которая от­личается выраженной неравномерностью и колеблется в значительных пределах в разные дни и в разное время су­ток. У большинства детей с дислексией определяется огра­ниченный кругозор, узкий круг интересов. Общая осве­домленность — низкая, особенно в отношении сведений теоретического характера. В лучшем состоянии — житейско-бытовая ориентировка. Своеобразные «ножницы» меж­ду теоретическим и обыденно-практическим знанием типич­ны для таких состояний. Эта особенность является одной из причин значительных расхождений между характери­стикой, данной такому ребенку учителем, и сведениями, полученными от родителей. В бытовых ситуациях такие де­ти намного адаптированнее, чем в классе. Умозаключения детей со специфическими расстройствами чтения чаще по­верхностны, шаблонны и обычно воспроизводят услышан­ное ранее расхожее мнение или эталонное суждение. Таким образом, банальность мышления является их органической чертой. Исследование способностей к отвлечению и обобще­нию выявляет недостаточное их развитие. Тем не менее при оказании помощи результаты приближаются к возрастной норме. Дети могут выделить существенные признаки пред­метов и понятий с опорой на помощь взрослого. Сравнение понятий вызывает значительные затруднения: за исключе­нием самых простых вариантов, дети 8-9 лет при определе­нии сходства и различия предметов выделяют второстепен­ные признаки. Понимание и самостоятельное образование простых обобщающих понятий обычно доступно, но в более сложных — дети ориентируются слабо. Задания, рассчитан­ные на оценку наглядно-образного мышления и конструк­тивных способностей, в большинстве случаев затруднений не вызывают. Элементарные количественные представления сформированы у всех. Счетные навыки в большинстве слу­чаев слабо автоматизированы, выполняются медленно, с ошибками, нередко путем пересчитывания по единице, а иногда и на пальцах. Среди обследованных нами детей 7,5-8,5 лет, страдающих дислексией, 44% выполняли сложе­ние и вычитание только в пределах первого десятка, 28% — с переходом через разряд в пределах двух десятков, а 28% — были недоступны совсем. Запись цифрового материала не страдает. Таким образом, так называемую «чистую» дис­лексию можно встретить в среднем лишь у 28% детей. В остальных случаях усвоение математических навыков страдает тоже, хотя и в меньшей степени, чем чтение. У 28% обследованных нами детей дислексия сочеталась с дискалькулией. Суммарная клиническая оценка умствен­ного развития детей с дислексией показала, что основные причины затруднений в проблемных заданиях заключают­ся не столько в недостатке интеллектуальных способностей, сколько в несформированности предпосылок интеллекта, слабости произвольной организации умственной деятельно­сти и низкой работоспособности. Уровень интеллектуально­го развития в целом у двух третей обследованных нами де­тей соответствовал пограничной умственной отсталости, а у остальных — нижней границе возрастной нормы.

Психический инфантилизм у детей с дислексией обычно осложнен резидуально-органической симптоматикой. Прак­тически у всех обследованных нами детей был диагности­рован психоорганический синдром той или иной степени выраженности.

Данный симптокомплекс у детей весьма полиморфен и исследован недостаточно [Сухарева Г. Е., 1965; Мнухин С. С., 1968; Ковалев В. В., 1985]. Для того чтобы более структу­рированно проанализировать его у обсуждаемой группы больных, нам представляется уместным воспользоваться схе­матической группировкой клинических компонентов пси­хоорганического синдрома, предложенной G.Gollnitz (1962, 1974). Назвав этот симптокомплекс «хроническим органи­ческим мозговым осевым психосиндромом», автор различа­ет три группы симптомов, составляющих его:

1. Неспецифические вегетативные симптомы*:

а) вегетативная лабильность; б) снижение адаптацион­ных механизмов; в) вазомоторные нарушения; г) гипермо­торное беспокойство.

2. Специфические органические мозговые симптомы:
а) повышенная утомляемость; б) слабость концентрации вни­мания; в) неустойчивость поведения; г) огрубление аффектов; д) застойные аффекты; е) тенденции к аффективным разрядам и агрессии; ж) слабость (или избыток) побуждений; з) брадипсихия; и) снижение способности к дифференцировке существенного от несущественного.

3. Локальный мозговой колорит(т. е. системная церебральная недостаточность): а) лобный синдром; б) моторная алалия; в) дислексия; г) дисграфия и др.

Первая группа симптомов наблюдается у детей преимуще­ственно в раннем возрасте при невропатии и невропатоподобных состояниях. Среди детей с дислексией это встречается в 27% случаев. Специфические органические мозговые симпто­мы (вторая группа) расположены на схеме в порядке возрас­тания тяжести состояния от (а) к (и). Из них симптомы (а) — (в) при дислексии встречаются с наибольшим постоянством. У детей с синдромом церебрастенического инфантилизмаони особенно выражены. Церебрастеническая симптоматика, расстройства концентрации внимания, неустойчивость пове­дения обедняют у них проявления психического инфантилиз­ма, придавая этому синдрому специфическую окрашенность. Эмоциональные реакции при этом не только незрелы, но и несколько бедны по содержанию. Недостаточность волевых процессов сопровождается истощаемостью побуждений и быстрой пресыщаемостью интересов. В новой обстановке такие дети теряются, дают реакции тормозного типа. У многих про­исходят неглубокие спонтанные колебания настроения и ра­ботоспособности. В периоды углубления астении интеллек­туальная продуктивность значительно снижается, иногда настолько, что ответы детей по качеству напоминают ответы умственно отсталых. При уменьшении астении или в случа­ях высокой заинтересованности дети выглядят намного со­образительнее, эмоционально живее. По этой причине успе­ваемость в школе у них бывает очень неровной: двойки чередуются с пятерками. При выполнении эксперименталь­ных заданий становятся заметными неуверенность в себе, за­ниженный уровень притязаний. Нередко, выслушав вопрос, они сразу отвечают: «Не знаю», и только после стимуляции и поощрения начинают обдумывать ответ. Дети с церебрасте-ническим инфантилизмом неплохо используют помощь, кото­рая может ограничиваться только стимуляцией. В качестве клинической иллюстрации приводится следующая выписка из истории болезни.

* Группировка G.Gollnitz приводится с некоторыми изменениями, касающимися терминологии, в соответствии с принятой в России психо­патологической терминологией.

Саша М., 8 лет 6 мес., обследован в специальной школе для детей с ЗПР 10.10.77 г. В первом классе массовой школы маль­чик обучался 1 год, слабо успевал по математике, не успевал по русскому языку и чтению и был переведен в первый класс спец­школы для детей с ЗПР. Из анамнеза: родители здоровы, отец — переученный левша, у матери — среднее специальное образова­ние. Мальчик от первой физиологической беременности, стреми­тельных родов, закричал сразу. Масса при рождении — 3400 г. Ранее развитие протекало с задержкой: первые слова появились после года, фразовая речь — с 3 лет, сидеть начал с 7 мес., хо­дить — с 1 года 2 мес. До 1 года не болел, после 1 года перенес корь, скарлатину. До поступления в школу посещал дошкольные детские учреждения. По характеру застенчивый, очень обидчи­вый, неуравновешенный, болезненно самолюбивый. С детьми об­ращается избирательно. До поступления в школу был левшой, но с 7 лет родители начали переучивать его.

Клиническое обследование. В контакт вступает, но отвечает односложно. Робок, держится скованно, крайне нерешительно. В поведении несамостоятелен, малоинициативен. Эмоционально лабильный: легко меняется настроение, быстро переходит от сме­ха к слезам. В игровой ситуации становится намного активнее, живее, инициативнее. Речь с дефектным звукопроизношением, немногочисленными аграмматизмами. Затрудняется в построении фраз. Запас знаний ограничен. Владеет простыми обобщающими понятиями («домашние животные», «овощи», «фрукты»). Само­стоятельно проводит аналогии, выделяет общие признаки пред­метов с опорой на помощь взрослого («кошка — мышка», «рояль — скрипка»), при определении различий затрудняется. Складывает рассказ из четырех картинок, но составить по ним устный рас­сказ самостоятельно не может. Во время исследований быстро астенизируется, с видимым усилием концентрирует внимание на заданном вопросе. В наибольшей степени это проявлялось в вер­бальных заданиях. Конструктивные задания выполняет с удоволь­ствием, активно. Количественные представления сформированы. Прямой счет — до 18, в обратном счете затрудняется. Выполняет счетные операции в пределах первого десятка. Чтением и пись­мом не владеет совсем: алексия, аграфия. Общее интеллектуаль­ное развитие соответствует пограничной умственной отсталости с выраженным западением речевых навыков.

Неврологически: без очаговой симптоматики, моторно неловок.

Клинический диагноз: специфическая задержка психического развития внутреннего неуточненного генеза, синдром церебрастенического инфантилизма; алексия, «дисфазический» вариант; аграфия.

Обследование интеллекта по АВМ-\У18С:

Субтесты: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.

Шкальные оценки: 5 8 6 9 4 3 8 10 17 10 8 8.

Общий интеллектуальный показатель — 85, вербальный интел­лектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 101.

Задания, оценивающие зрительно-пространственную ориенти­ровку на предметном уровне: «Замок», «Включение в ряд», «Про­странственное лото» и «Выкладывание узоров по образцу»,— маль­чик выполнил без затруднений. Свободно ориентируется в плане игрушечной комнаты (ориентировка в схематическом изображе­нии пространственного расположения). На уровне здоровых де­тей выполнил конструирование фигур по образцу и по трафарету и задание на запоминание «Симультанных комплексов» геомет­рических фигур. Испытывает некоторые затруднения при запо­минании «Рядов фигур». Пробу «Кулак — ребро — ладонь» маль­чик выполнил только после четвертого предъявления образца, а сенсибилизированный вариант этой пробы не выполнил совсем (его выполняют 70% здоровых детей этого возраста). Воспроизве­сти даже самые простые звуковые ритмы (3-ударные) мальчик не смог. Исследование вербализации пространственных представлений показало, что Саша М. дифференцирует понятия «право — лево» только в ситуации различения рук, а при выполнении зада­ния «Домик» («Кто живет справа от ...?», «Кто живет слева от ...?») путает их. Мальчик не умеет оперировать речевыми конст­рукциями с предлогами «над», «под», «по», «между», «перед», «позади», не понимает грамматических конструкций с предлога­ми «под», «над», «перед». Из прилагательных, обозначающих про­тяженность предметов, в активном словаре ребенка имеются только слова «толстый» и «тонкий», а остальные недифференцированно заменяются наименованиями «большой» и «маленький». Рисунок мальчика и срисованные фигуры приведены на рис. 3 и 5.

При катамнестическом обследовании через год (в начале третье­го года обучения): мальчик владеет медленным слоговым чтением почти без ошибок, но при полном отсутствии понимания прочи­танного («механическое» чтение). Через три года после первого обследования: чтение остается слоговым со скоростью 40-50 слов в минуту, с небольшим количеством ошибок и удовлетворитель­ным пониманием прочитанного. Через четыре года (конец пятого года обучения) сформировался навык слитного чтения целыми словами с переходом на слоговой метод в многосложных словах.

Невропатоподобныйвариант органического инфанти­лизма по клинической картине весьма приближается к «органической невропатии» С. С. Мнухина (1968). Харак­терным для таких детей является сочетание инфантиль­ных черт личности с аффективной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, упрямством, негативиз­мом, гипердинамическим синдромом (симптомы «г», «д», «е» по G.Gollnitz) [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1978; Кова­лев В. В., 1979]. У некоторых из них, наоборот, преобла­дают тормозные реакции, со снижением побуждений, не­которой отгороженностью, фобическими переживаниями (так называемая «школьная фобия»), иногда с отказами от чтения вслух и даже от устных ответов на уроках. У многих в раннем возрасте или уже в период обучения в школе наблюдались различные невропатические и невро-зоподобные расстройства в виде нарушений сна (затрудне­ние засыпания, извращение цикла «сон — бодрствование», снохождения), энуреза, заикания, дисфагических явлений. В конфликтных ситуациях они склонны к реакциям отка­за, пассивного протеста или агрессии. Дети с невропатоподобным вариантом органического инфантилизма имеют тен­денцию к фиксации на патологических поведенческих реакциях, особенно при репрессивной тактике воспитания дома или в школе. Патохарактерологические реакции на трудности в обучении препятствуют использованию ком­пенсаторных возможностей и затрудняют коррекционную работу.

Игорь П., 7 лет 6 мес., обследован после первого класса массо­вой школы 08.04.77 г. Согласно школьной характеристике, маль­чик удовлетворительно успевал по русскому языку и математике и не успевал по чтению.

Из анамнеза: родители психически здоровы, оба злоупотреб­ляют алкоголем. В семье частые ссоры, скандалы. У отца образо­вание среднее специальное, у матери — среднее. Мальчик родил­ся от первой физиологической беременности, физиологических родов. Закричал сразу, но родился с цианозом. Масса — 3150 г. Сидеть начал с 5 мес., ходить — с 11 мес. Первые слова появи­лись с 10 мес., фразы — с 2 лет. До 1 года болел простудными заболеваниями, были частые срыгивания. После 1 года перенес скарлатину. На первом году рос спокойным, но впоследствии стал упрямым, драчливым. В играх с детьми предпочитает партнеров младше себя по возрасту.

При клиническом обследовании легко вступает в контакт. В общении отличается непосредственностью, эмоциональной жи­востью. Недостаточно развито чувство дистанции. Рассеянный, внимание неустойчивое. Отвлекаем. Неусидчив, постоянно ерзает на стуле, перебирает что-нибудь руками. При выполнении зада­ний быстро пресыщается, на неудачи дает бурные аффективные реакции: хнычет, отказывается от выполнения задания. Речь чис­тая, грамматически правильная. Плохо владеет навыками фоне­матического анализа. Общая осведомленность невысокая. Образует элементарные обобщения, понимает более сложные обобщающие понятия и перечисляет относящиеся к ним предметы («овощи», «фрукты», «транспорт»). Сравнение понятий производит в основ­ном по существенным признакам («кукла — девочка», «стекло — доска»). Верно объяснил смысл некоторых метафор. Временными понятиями владеет слабо. Времена года по порядку перечислил, а дни недели — не смог. Количественные представления сформиро­ваны. Выполняет счетные операции с переходом через разряд в пределах двух десятков. Чтение крайне медленное (9 слов в мину­ту), каждое слово прочитывается сначала шепотом побуквенно, а потом вслух — по слогам («двойное чтение»). Ошибок почти не допускает. Прочитанного не понял. Письмо замедленное по тем­пу, с большим количеством ошибок. Среди них преобладают про­пуски гласных и согласных. В тексте из 24 слов допущено десять ошибок. Общее интеллектуальное развитие соответствует нижней границе возрастной нормы.

Неврологически — без очаговой симптоматики.

Клинический диагноз: специфическая задержка психического неуточненного генеза; синдром органического инфантилизма, невропатоподобный вариант; дислексия, выраженная форма, «дисгнозический» вариант.

Обследование интеллекта по АВМ- WISС:

Субтесты:

12345 6 7 8 9 10 11 12.

Шкальные оценки: 11 9 9 8 4 10 5 10 10 11 8 9.

Общий интеллектуальный показатель — 91, вербальный интел­лектуальный показатель — 91, невербальный интеллектуальный показатель — 92.

В ряде заданий, оценивающих зрительно-пространственную ориентировку, мальчик испытывал затруднения: в серии полосок бумаги увеличивающейся ширины не мог выбрать полоску на ме­сто пропущенной («Включение в ряд»), в задании «Пространст­венное лото» игнорировал пространственное взаиморасположение рисунков. Обследование вербализации пространственных представ­лений показало, что мальчик не дифференцирует понятия «пра­во — лево» даже при различении своих рук. Из прилагательных, обозначающих протяженность предметов, в активном словаре име­ются только «толстый» и «тонкий», а остальные недифференци­рованно заменяются словами «большой» и «маленький». Пред­ложными конструкциями ребенок владеет соответственно возрасту. Из сукцессивных функций нарушения выявлены только в авто­матизации речевых рядов (см. выше). Рисунок мальчика и ре­зультат срисовывания приведены на рис. 4, аи 6.

При катамнестическом обследовании через 1 год (конец второ­го класса): мальчик читает по слогам, невыразительно, с боль­шим количеством запинок и остановок и удовлетворительным по­ниманием прочитанного. Через 3 года (конец четвертого класса): навык чтения остается на том же уровне. Письмо к этому времени у мальчика не отличалось от здоровых сверстников.

Дети с собственно органическим инфантилизмом наря­ду с психопатологическими проявлениями инфантилизма, описанными выше, характеризуются наличием массивной психоорганической симптоматики [позиции (е) — (и) схемы С. С-оПпгЬг]. Данное обстоятельство существенно видоизме­няет клинику инфантилизма. При подобной клинической картине есть основания говорить уже не столько об эмоциональной незрелости, сколько об уплощенности и стереотип­ности эмоциональных реакций. В ряде случаев доминирует эйфорический фон настроения. Дети двигательно растормо­жены, безынициативны, бездеятельны. Их шалости неред­ко приобретают брутальный характер, а игры с детьми час­то заканчиваются физической агрессией. Нередко возникают спонтанные колебания аффекта, немотивированные состоя­ния раздражительности, иногда достигающие степени дис­фории. Мышление у детей с органическим инфантилизмом характеризуется инертностью, ригидностью, иногда персе-вераторностью. Подобные состояния бывает трудно диффе­ренцировать с умственной отсталостью, что отмечалось еще Г. Е. Сухаревой (1965).

От умственно отсталых такие дети отличаются лучшей способностью использовать помощь и неплохой приспособ­ляемостью в обыденно-практической ситуации.

Слава А., 7 лет 10 мес. Обследован в детской психиатрической больнице № 9 21.03.78 г., куда поступил в связи с неуспеваемо­стью по чтению, письму и математике, низкой работоспособно­стью и недисциплинированностью. Учится в первом классе массо­вой школы. Согласно школьной характеристике, мальчик на уроках невнимателен, отвлекаем, работоспособность низкая. Уча­ствует в работе класса только в течение первых 10-15 мин., а затем начинает заниматься посторонними делами. На уроках гром­ко разговаривает, ползает под партами. Во время перемен очень подвижен, возбужден.

Из анамнеза: родители психически здоровы. Отец погиб вскоре после рождения мальчика. Мать в детстве училась слабо, особенно по чтению, окончила 8 классов. По линии отца многие родст­венники имели трудности в школьном обучении. Бабушка по ма­тери — левша, страдает психическим заболеванием (диагноз неиз­вестен). Сестра мальчика (из двойни) слабо успевает по чтению. Мальчик родился от первой беременности с ранним токсикозом, из двойни. Роды проходили с медикаментозной стимуляцией. За­кричал сразу. Масса — 2800 г. Раннее развитие протекало с небольшой задержкой: ходить начал с 1 года 1 мес., первые слова появились с 1,5 лет, фразы — с 2 лет. Из заболеваний перенес до 1 года пневмонию. После 1 года: вирусный гепатит, в/оспу, эпидемический паротит, дизентерию, болезнь Шенлейна — Геноха. В 7 лет получил травму головы без потери сознания. Стра­дал косолапостью. С раннего возраста мальчик отличался беспо­койным поведением, непоседливостью. По характеру общитель­ный, ласковый, приветливый, вспыльчивый, раздражительный, разбросанный в поведении. Легко внушаем. До школы посещал

д/ясли и д/сад.

Клиническое обследование. Легко вступает в контакт. Привет­лив. Эмоционально лабилен. Беспечный, своим неудачам не огор­чается. Эмоциональные реакции стереотипны, недостаточно дифференцированны. При выполнении заданий легко сползает на побочные ассоциации, начинает фантазировать. Темп психической деятельности замедлен. Склонен к резонерству. Неусидчив, от­влекаем, не может долго сосредоточиться на одном виде деятель­ности. Пассивно подчиняем. Обнаруживает низкую социальную активность. С интересом относится к игровым занятиям, но кон­троль правильности их выполнения слабый. Речь чиста, грамма­тически правильная. Беден активный словарный запас. Обнару­жена нечеткость фонематического восприятия. Фонематическим анализом почти не владеет. Общая осведомленность невысокая. Отвлеченное мышление развито слабо. Владеет простыми обоб­щающими понятиями («овощи», «фрукты», «транспорт»). Про­водит простые аналогии по сходству и противоположности. До­ступно сравнение некоторых простых понятий («кукла — девочка», «дерево — бревно»), которое производит по существенным при­знакам; в более сложных («яйцо — камень», «стекло — доска») затрудняется. Смог объяснить переносный смысл простых мета­фор. Временными понятиями владеет слабо. Не смог перечислить времена и дни недели. Стороны тела на себе путает. Количествен­ные представления сформированы. Владеет счетными операция­ми в пределах первого десятка на конкретном материале. Букв не знает. Навыки чтения и письма отсутствуют. Общее интеллекту­альное развитие соответствует пограничной умственной отсталости. Неврологически: без очаговой симптоматики. Имеются дисгенетические признаки (высокое твердое небо, деформированные уш­ные раковины, косолапость).

Клинический диагноз: специфическая задержка клинического развития конституционально-энцефалопатического генеза; синдром органического инфантилизма, дислексия, выраженная форма, «дисгнозический» вариант.

Обследование интеллекта по АВМ-'WISС:

Субтесты: 12345678 9 10 11 12.

Шкальные оценки: 686 11 969 8 9 11 6 8.

Общий интеллектуальный показатель — 86, вербальный интел­лектуальный показатель — 85, невербальный интеллектуальный

показатель — 90.

Обследование зрительно-пространственного восприятия пока­зало, что у мальчика имеется значительное отставание в этой сфере. Ниже возрастного уровня он выполнил задания, требующие ориентировки в пространственных взаимоотношениях между изо­бражениями («Пространственное лото»), в схематическом изобра­жении пространственных отношений на плане («Ориентировка в плане комнаты»), оперирования графическими образами в мыс­ленном плане. Много ошибок допущено при воспроизведении по образцу аппликаций с соблюдением формы, цвета и взаимного расположения элементов. Существенно ограниченным оказался объем кратковременной зрительно-пространственной памяти как на симультанные комплексы, так и на последовательные ряды фигур. Большую трудность для ребенка представляло выполне­ние теста «Кулак — ребро — ладонь», который он смог правильно воспроизвести лишь после пяти предъявлений. Из звуковых рит­мов он смог воспроизвести лишь самые короткие. Словесных обозначений протяженности предметов ребенок не знает, а пред­ложными грамматическими конструкциями, передающими про­странственные отношения, владеет слабо.

Катамнестическое обследование через 2 года (конец третьего года обучения): мальчик овладел навыком побуквенного чтения с переходом к слоговому. Чтение крайне медленное (8 слов в мину­ту), с большим количеством ошибок, заменами букв по фонетиче­скому и графическому сходству и недифференцированными заме­нами. Понимание прочитанного — удовлетворительное. Письмо грубо нарушено: не выделяет предложение из текста и плохо вы­деляет слово в предложении (слитное написание предлогов), пу­тает мягкие и твердые согласные, заменяет гласные и согласные. Счетными навыками владеет в пределах двух десятков.

Среди обследованных нами детей с дислексией по часто­те преобладал синдром церебрастенического инфантилизма (44%) и реже встречался синдром органического инфанти­лизма (28%). В остальных случаях клиническая картина была смешанной и не позволяла выделить ведущий син­дром.

В связи с приведенными данными уместно поставить во­прос: в какой мере проявляется своеобразие дислексии у детей на психопатологическом уровне анализа? Каковы от­личия в этом плане обсуждаемой группы детей от так назы­ваемых «смешанных задержек психического развития»? Для ответа на этот вопрос нами был проведен аналогичный кли­нический анализ в группе 30 детей 7-8 лет с задержкой психического развития, без признаков неравномерности, не имевших избирательных трудностей в чтении или письме. В этой группе синдром психического инфантилизма встречался значительно реже: в четырех случаях из 30 (13%). Различия достоверны при р < 0,001. Наши наблюдения согласуются с данными Ю. Г. Демьянова (1970) о высокой распространенности расстройств чтения и письма среди де­тей с психофизическим инфантилизмом.

Описанные выше психопатологические проявления, а так­же значительная частота выявления неврологической сим­птоматики (63%) подтверждают участие «энцефалопатического» фактора в патогенезе дислексии.

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ*

По нашим наблюдениям, у 70—80% детей с дислексией встречаются аномалии биоэлектрической активности голов­ного мозга [Корнев А. Н., Ефремов К. Д., 1985]. Преобладаю­щими типами ЭЭГ, по классификации Е. А. Жирмунской, у них являются десинхронизированный и дизритмический (табл. 1). Диффузные корковые нарушения встречаются в 3-3,5 раза чаще, чем на ЭЭГ здоровых детей. Локальные корковые изменения более характерны для детей с дисфазической дислексией и почти не обнаруживаются при дисгно-зическом ее варианте. Чаще всего они представлены медлен­ными полиморфными волнами в лобно-височных областях, которые выявляются в основном при функциональных на­грузках.

У обследованных нами детей выявлен низкий индекс аль­фа-ритма, частота которого (8,1-8,4 Гц) соответствует нор­ме более младшего возраста (5-6 лет). Показатели средней мощности биопотенциалов ЭЭГ, фаз неспецифического от­вета, частотной характеристики основного ритма достовер­но отличают детей с дислексией от здоровых и дисфазический ее вариант от дисгнозического. Величина средней мощности ЭЭГ в левом полушарии у детей «дисфазической» подгруппы достоверно снижена по сравнению с нормой. По

* Электроэнцефалографическое обследование проводилось на 16-каналь-ном ЭЭГУ «Биофизприбор». Регистрировалась ЭЭГ при би- и монополяр­ных отведениях. Электроды накладывались по международной схеме. Ана­лизировались (визуально) электрическая активность в «покое» и ее изме­нения при функциональных нагрузках фотостимуляцией и гипервенти­ляцией. Тип ЭЭГ оценивался по классификации Е. А. Жирмунской (1962, 1972) с учетом возрастных особенностей [Фарбер Д. А., Алферова В. В., 1972].

Нарушения биоэлектрической активности стволовой ло­кализации наблюдаются, по нашим данным, наиболее час­то (60% случаев) и носят характер либо билатеральных дельта-волн, часто пароксизмального характера, либо грубой дизритмии с усилением общей амплитуды, появлением по­лиморфных медленных волн. Типичной для детей с дислек­сией является замедленность восстановления картины ЭЭГ, нарушенной гипервентиляцией.

Как показывает электроэнцефалографическое исследо­вание, детей с дислексией отличают от здоровых сверст­ников большая выраженность межполушарной асиммет­рии и десинхронизация электрической активности, что указывает на преобладание дисфункции мезэнцефального уровня ствола головного мозга. Снижение у них общей мощности ЭЭГ, вероятно, вызвано блокированием восхо­дящих влияний и угнетением верхнестволовых синхрони­зирующих аппаратов мозга. Большая частота стволовых реакций на функциональные нагрузки в виде медленной полиморфной активности (дизритмии) свидетельствует о преобладании десинхронизирующих влияний нижнество­ловых активирующих систем. Наиболее типичная форма патологической стволовой реакции в виде легко возни­кающих билатеральных медленных волн при ГВ с недоста­точным и замедленным восстановлением после нагрузки (более чем через 5 минут) указывает на функциональную слабость неспецифических систем мозга, которая, по-ви­димому, обусловлена их незрелостью или резидуальным поражением. Это подтверждают и нарушения неспецифи­ческих ответов вызванных потенциалов на световые сиг­налы, в которых преобладают негативные фазы над пози­тивными (индекс К в табл. 1).

Как было указано выше, для детей с дислексией харак­терна высокая распространенность нарушений основного вида активности — альфа-ритма, выражающихся в досто­верно более низком индексе и частоте по сравнению со здо­ровыми сверстниками. Поскольку альфа-ритм отражает функциональное состояние коры головного мозга в бодрст­вовании «покоя», в котором находится испытуемый при ре­гистрации фоновой ЭЭГ, недостаточная его сформированность и низкая частота указывают на слабость функции.

Таким образом, для детей с дислексией, имеющих нару­шение не только письменной, но и устной речи, характерно сочетание дисфункции стволовых систем с локальными корковыми и межполушарными нарушениями, что отличает их от тех, кто имеет «дисгнозический» вариант расстрой­ства. Эти особенности указывают на наличие у них систем­ного нарушения на разных уровнях ЦНС. То, что стволо­вые реакции ЭЭГ при гипервентиляции у детей обеих подгрупп существенно не различаются, подтверждает общ­ность у них механизмов нарушения подкорковых генери­рующих неспецифических систем мозга.

Следует подчеркнуть, что нарушения биоэлектрической активности у детей с дислексией непостоянны и выявляют­ся в основном при функциональных нагрузках. Это связано, по-видимому, с преимущественно функциональной, а не ор­ганической неполноценностью мозговых систем у этих детей, возникшей в результате задержки их созревания. Об этом же свидетельствуют замедленность альфа-ритма, несформированность его, легкость возникновения стволовой реакции и преобладание негативной фазы неспецифического ответа, что чаще связывают у детей с незрелостью мозговых структур. Описанные ЭЭГ-феномены во многом согласуются с дан­ными других авторов [Исаев Д. Н. и др., 1974;]. Они подтверждают выводы, основанные на клинических наблюдениях, о сочетании дизонтогенетических и энцефалопатических механизмов в па­тогенезе специфических нарушений чтения у детей.

ЯЗЫКОВЫЕ СПОСОБНОСТИ И НАВЫКИ