Нейропсихологические причины

И МЕХАНИЗМЫ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА

ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ

Этиология и патогенез (причины и механизмы развития) синдрома дефицита внимания окончательно не выяснены^ несмотря на большое количество исследований. В настоя­щее время существуют нейроморфологические, генетичес­кие, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические концепции, которые пытаются объяснить механизмы развития синдрома. Существует также развер­нутая биопсихосоциальная патологическая модель, которая включает в себя различные факторы возникновения СДВГ. Кроме того, к гипотезам, описывающим механизмы СДВГ, относятся концепция диффузной церебральной дезрегуля-ции О. В. Халецкой и В. М. Трошина, генераторная теория Г. Н. Крыжановского, теория задержки нейроразвития 3. Тресоглавы.

Однако на современном этапе исследования СДВГ счи­таются доминирующими три группы факторов в развитии синдрома:

—генетические факторы;

—повреждение центральной нервной системы во время
беременности и родов;

—негативное действие внутрисемейных факторов.

По результатам исследования Н. Н. Заваденко возник­новение СДВГ из-за раннего повреждения центральной не­рвной системы в период беременности и родов встречается в 84% случаев, генетические причины — в 57% случаев, не­гативное действие внутрисемейных факторов — в 63% слу­чаев.

Характерные проявления генетического фактора просле­живаются в нескольких поколениях одной семьи, значитель­но чаще среди родственников мужского пола. Влияние био­логических факторов и грает существе иную роль в младшем

возрасте, затем возрастает роль социально-психологических факторов, особенно внутрисемейных отношений. Причинами раннего повреждения центральной нервной системы во время беременности и родов могут служить не­достаточное питание, отравление свинцом, органические повреждения мозга, внутриматочные дефекты, наркотичес­кое отравление плода (например, кокаином) во время пре-. катального развития, кислородная недостаточность в период развития плода или в процессе родов. Многие дети с симп­томами неспособности к обучению появились на свет при осложненных родах, а среди недоношенных детей эти сим­птомы обычны. По результатам многочисленных исследова­ний одной т самыхраспространенных причин отклонений в обу­чении и поведении является родовая травма шейных отделов позвоночника, которая не диагностируется своевременно, что приводит к возникновению синдромов несформированности или дефицитарности головного мозга в онтогенезе. В настоящее время специалистами многих стран ведут­ся нейрофизиологические, нейропсихологические и био­логические исследования детей с СДВГ. Проводимые элек­троэнцефалографические исследования выявляют измене­ния биоэлектрической активности головного мозга, нару­шения структурно-функциональной организации левого полушария, незрелость системы регуляции внимания, не­зрелость системы коркового торможения и т. д. Нейропси­хологические исследования гиперактивных детей выявля­ют их низкий психический статус, повышенную истощае-мость, трудности в освоении чтения и письма. ,, Исследования, проведенные A. J. Zametkin и J. L. Rapoport в Институте умственного здоровья (США), продемонстри­ровали связь между дисфункцией лобной доли и гиперак­тивностью: уровень активности мозга у гиперактивных де­тей в экспериментальной группе был на 84% ниже, чем у обычных детей в контрольной. Следовательно, у гиперак­тивных детей снижена активность мозга в зоне лобных до-

25.

R. A. Baikley отмечает, что от 25 до 50% гиперактивных детей «перерастают» этот синдром. Однако у 6—8% детей симптомы расстройства приводят к задержке психического развития, а в подростковом возрасте способствуют возник­новению психопатологических расстройств и асоциальных состояний. В результате проведенных R.A. Barkley нейро­физиологических исследований у детей с СДВГ также вы­явлены отклонения в развитии фронтальных отделов коры больших полушарий, базальных ганглиев и мозжечка. Дан­ные нарушения приводят к задержке созревания функцио­нальных систем мозга, ответ лвенных за моторный контроль, внимание и саморегуляцию поведения.

Среди всевозможных причин возникновения синдрома на нейропсихологическом и биологическом уровнях также отмечают снижение процессов метаболической активнос­ти в определенных участках мозга, дефицитарность нейро-медиаторных сетей, обеспечивающих функциональные вза­имосвязи на уровне среднего мозга и лимбической систе­мы, а также дисфункцию неспецифических активационных механизмов.

Кроме того, у детей, состояние которых диагностируют как дефицит внимания и гиперактивность, наблюдается дефицитарная работа ретикулярной формации и вестибу­лярного аппарата. Функциональные нарушения ретикуляр­ной формации и стволовых отделов мозга приводят к из­менениям болевой чувствительности. Такие дети часто не чувствуют боли и, следовательно, не могут сочувствовать другим. Этим объясняется их безжалостное отношение к сверстникам и животным. Они могут ударить, толкнуть, укусить, другим способом проявить агрессию. Кроме того, они способны совершать агрессивные действия и по отно­шению к себе.

В сложную систему организации и контроля крупных движений и мелкой моторики входят премоторные и темен­ные ассоциативные области коры, базальные ганглии, моз­жечок, ретикулярная формация. У детей с СДВГ наруше-

ния двигательного контроля связано с дисфункцией пре-фронтальной области лобных отделов головного мозга. Для детей с этим диагнозом характерны не только недостаточ­ность в координаторной сфере, но и нарушения динамичес­кого и кинестетического праксиса.

Большое разнообразие причин возникновения СДВГ связано, прежде всего, с разнообразием клинической кар­тины синдрома. Наряду с основными характеристиками данного расстройства — повышенной двигательной актив­ностью, импульсивностью и дефицитом внимания — отме­чается широкий спектр эмоциональных и когнитивных на­рушений.

Е. А. Осиновой и Н. В. Панкратовой проведено л онгитюд-ное исследование 28 детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в возрасте от 5 до 9 лет и предпринята попытка определения их нейропсихологического статуса. Нейропсихологическое обследование строилось на методи­ке А.Р. Лурия с включением ряда дополнительных тестов. Авторы выделили четыре варианта отклонений высших пси­хических функций у детей с СДВГ.

Первый вариантвстречался в 42% случаев и был связан с дефицитарностью базал ьных структур мозга, задержкой ста­новления функциональной левополушарной доминантно­сти и недостаточностью корково-подкорковой регуляции. В процессе взросления для детей с таким типом СДВГ ха­рактерны уменьшение симптомов и нормализация поведе­ния. В онтогенезе отмечалось запаздывание латерал изации мануального предпочтения (определения ведущей руки). Выявлялись полимодальные нарушения мнестической де­ятельности (памяти) в звене избирательности и первичная недостаточность базальных структур, обеспечивающих со­ставляющие выполнения двигательных программ. При ре-ципрокных (перекрестных) движениях дети демонстриро­вали дефицит тонической регуляции (тонус мышц), но в про­цессе специального обучения разнонаправленным движе­ниям результат достигался быстро. Однако успешное выпол-

нение простейших двигательных программ опиралось на механизмы вербального (речевого) программирования и контроля. При исключении последнего (прикусывание язы­ка) автоматизация движений происходила с большим тру­дом. Сохранялись ошибки зеркальности в написании отдель­ных букв и поисках правых и левых частей тела, в то время как копирование целостных геометрических фигур проис­ходило успешно. Это свидетельствует об опережающем раз­витии структурно-топологического компонента по отноше­нию к координатной составляющей. При хорошей сформи­рованности простых квазипространственных представлений дети показывали недостаточную сформированность функ­ций произвольной регуляции и контроля, что проявлялось в большом количестве ошибок из-за невнимательности и импульсивности; ускорение темпа работы и трудность воз­врата к первоначальному темпу после ускорения. Включе­ние мотивационных факторов (ответственность за что-либо, назначение старшим в группе, ведущим в игре, дежурным в классе и т. д.) способно существенно мобилизовать ресурсы произвольной регуляции поведения.

Второй типвозникновения СДВГ в онтогенезе, выявлен­ный у 20% обследованных, характеризуется дисфункцией правого полушария в сочетании с дефицитарностью базаль-ных (подкорковых) структур мозга. Этот вариант онтогенеза отличается выраженной неустойчивостью возрастной дина­мики. Развитие детей и овладение когнитивными и соци­альными навыками сопровождается периодическими сбоя­ми и усилением гиперактивности. Пик гиперактивности и нарушение взаимодействия со сверстниками у этой группы детей приходится на 5-летний возраст. В возрасте 7—8 лет от­мечается положительная динамика, в 9 лет — нарастание симптомов. У детей прослеживается полимодальные наруше­ния мнестической деятельности. При выполнении двигатель­ных проб нарушения чаще отмечаются в левой руке. При ко­пировании графических фигур правой и левой рукой сохра­няются выраженные различия, при этом стратегия копиро-

вания девой рукой запаздывает в развитии. Фрагментарность восприятия проявляется при составлении рассказа по. кар­тинкам: отсутствует целостное описание; главная сюжетная линия вытесняется второстепенными деталями. В отличие от первого варианта онтогенеза СДВГ сформирована произволь­ная регуляция и самоконтроль в структурированных ситуа­циях. Внимание при повторяющихся действиях не снижает­ся. Однако в ситуации без установленных правил происхо­дит провокация возникновения гиперактивности с элемен­тами импульсивности. Включение мотивационных факторов (ответственность за что-либо, назначение старшим в группе, ведущим в игре, дежурным в классе и т.. д.) мало влияет на поведение и мобилизацию ресурсов произвольной регуляции.

Третий вариант онтогенетического развития СДВГ отме­чался у 29% обследованных, характеризуется первичной функциональной дефицитарностью базальных структур мозга, что замедлило формирование пространственных функций (задние отделы правого полушария) и функций блока программирования и контроля (лобные доли левого полушария). Снижены интеллектуальные показатели. Од­нако у детей этого типа часто отмечается замедленная, но положительная возрастная динамика. Кроме того, у них прослеживаются первичная недостаточность фоновых со­ставляющих обеспечения системы .праксиса, нарушения мнестической деятельности в звене избирательности, недо­статочное развитие структурно-топологической и коорди­натной составляющих пространственных представлений, целостное восприятие при составлении рассказа по сюжет­ной картинке, выражены нарушения функции регуляции и контроля. Для успешного выполнения последовательных серийных действий таким детям требуется речевой контроль. -Недостаточно сформирована мелкая моторика.

Четвертый вариант онтогенетического развития СДВГ выявлен в 9% случаев и характеризуется сохранностью ,ба-зальных структур мозга при выраженной несформирован-ности регуляторных структур (лобные доли левого полуша-

рия). Выражены нарушения регуляторных механизмов тре­тьего (по А. Р. Лурии) структурно-функционального блока мозга. Отмечена недостаточность речевого программирова­ния и контроля (левая височная область) в обеспечении пос­ледовательного выполнения серийных действий. Кроме того, у детей проявляется инертность при воспроизведении зау­чиваемого материала, персеверации, неустойчивость соци­альных контактов, агрессия, слабая управляемость поведе­нием. Ускорение темпа при серийных движениях не отме­чалось. В возрасте 7—8 лет прослеживается положительная динамика в когнитивной сфере и поведении на фоне дефи-цитарности мотиваций. Достаточный словарный запас и сохранные процессы непроизвольного запоминания.

Дети с синдромом гиперактивности имеют достаточно развитые компенсаторные механизмы, для включения кото­рых должны соблюдаться определенные условия:

— обеспечение родителями и учителями эмоционально-
нейтрального развития и обучения;

— соблюдение режима, достаточное время для сна;

— обучение по личностно-ориентированной программе
без интеллектуальных перегрузок;

— соответствующая медикаментозная поддержка;

— разработка индивидуальной помощи ребенку со сто­
роны невролога, психолога, педагога, родителей;

— своевременная нейропсихологическая коррекция.
Таким образом, гиперактивность ребенка является лишь

внешним проявлением нарушений его нейропсихологичес-кого развития и может возникнуть по причине несформи-рованности или дефицитарности мозговых структур. Прежде всего, возникновение СДВГ связано с недостаточной зре­лостью лобных отделов коры головного юзга, особенно левого полушария. Изучение механизмов формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью — акту­альная задача, которая требуе дальнейших междисципли­нарных исследований.

Глава 4