Афферентная кинестетическая моторная афазия

Афферентная кинестетическая моторная афазия возника­ет при поражении вторичных зон постцентральных и нижне­теменных отделов коры головного мозга, расположенных сза­ди от центральной, или Роландовой, борозды (рис. 18, поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных от­делов тесно связаны с первичными полями, для которых ха­рактерно четкое соматотопическое строение. Нервные волок­на, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечнос­тей, — в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ» языка, глотки, — в нижних постцентральных отделах. Эта про­екция построена не по геометрическому, а по функционально­му принципу: чем большее значение имеет та или иная об­ласть периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью сво­боды обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фа­ланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше пред­ставлена в левом, доминантном по речи полушарии.

Известно, что каждый речевой звук произносится одномо­ментным включением или выключением определенной груп-

пы пространственно организованных артикуляционных ор­ганов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, си-щудьтанное участие в организации той или иной фонемы, свя­заны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м и к является менее напряженной, чем при б и п, д и т. Наибо­лее напряженной является смычка при произношении глу­хих фонем к и т, но при этом голосовые складки оказывают­ся в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих жюнких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афа­зии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.

Нарушение экспрессивной речи.А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кине­стетической моторной афазии. Первый характеризуется на­рушением пространственного, симультанного синтеза движе­ний различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности рас­стройства. Второй вариант, носящий в клинике название «про­водниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повто­рения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии ха­рактеризуется преимущественно нарушением дифференци­рованного выбора способа артикуляций и симультанным син­тезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной кинестетической мо­торной афазии выраженная апраксия артикуляционного ап­парата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хао­тичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо орга­на артикуляции, что порождает смещение звуков м — п. — б, ^н — д — m — л, и — с, о— у и т. п., которое объясняется Нарушением кинестетической оценки степени смычки арти-куляторных органов при произнесении звуков, десинтеграци-^ей движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые склад­ни. На более поздних этапах больные произносят слово халат Как «ханат» или «ходат», дом как * лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой.

Для афферентной кинестетической моторной афазии харак- трудности в анализе структуры сложных слогов. Боль-

ные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому неред­ко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-ть», *та-мъ», «во-ть», *съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д.

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться лег­кие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних слу­чаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других — легкий иностран­ный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглу­шении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафразиях.

Нарушение понимания.На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестети­ческий контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспри­нятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с аф­ферентной кинестетической моторной афазией непродолжите­лен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания си­туативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вто­ричных нарушениях фонематического слуха. При афферент­ной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие при­знаки по месту и способу артикуляции (губные: б — м — и, переднеязычные: д — л — то — н, сонорные щелевые: н — х — ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематическо­го анализа в целом компенсируются избыточностью фонема­тических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушен­ный кинестетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной ки­нестетической моторной афазии наблюдаются трудности по-

нимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предлож-_яый импрессивный аграмматизм: при сохранности понима­ния значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например, по­ложить или нарисовать карандаш под кисточкой и над нож­ницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойствен­ные для семантической афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками {завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений лич­ных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, на­личием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне — меня — мною). При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте — и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычай­ные трудности при выборе книги, альбома или другого пред­мета на книжной полке.

Сложность и многообразие особенностей нарушения пони­мания при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конк­ретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности у них понимания речи.

Нарушение чтения и письма.При афферентной кинесте­тической моторной афазии степень нарушения чтения и пись­ма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппара­та. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восста­новление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках пись­менного общения с окружающими сказываются все артику­ляционные трудности, т. е. появляется множество литераль­ных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропуска­ется согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной кинестетической мо­торной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода — «даво», окно ~ «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все со­гласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них со­храняется представление о наличии звука в слове, например пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.

В некоторых случаях при грубой афферентной кинестети­ческой моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружаю­щими. Эта сохранность письменной речи объясняется нали­чием преимущественной апраксии лишь глотки.и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех ар­тикуляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществ­ляющих фонацию гласных и звонких согласных.

По мере восстановления чтения и письма число литераль­ных параграфий уменьшается.

Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Линейная, временная организация движения осуществля­ется премоторными зонами коры головного мозга. Образуют­ся синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п.

Эффективная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (рис. 18, поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической ап-раксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроиз­ведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патоло­гическую инертность речевых стереотипов, приводящих к зву­ковым, слоговым и лексическим перестановкам и персевера­ции, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевремен­ного переключения с одного артикуляторного акта на другой,

_затрудняют, а иногда делают полностью невозможными уст-дую речь, письмо, чтение.

Нарушение экспрессивной речи.При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгово­го кровообращения может полностью отсутствовать собствен­ная речь.

Апраксин артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или о логов. Больной многократно повторяет их, при просьбе по­вторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тя­желый вариант эфферентной моторной афазии. При нем пол­ностью отсутствует функция называния, а при подсказке пер­вого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начина­ющееся с того же слога, например, называя предметные кар­тинки, больной, получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переноса­ми слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).

При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко форми­руется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги, флек­сии существительных — выявляется так называемый аграм­матизм типа «телеграфного стиля, который возникает вслед­ствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предло­жения. Например, при рассказе по серии сюжетных карти­нок «Случай на реке» был произнесен следующий текст: «Это Мальчик... мальчик и вот речка и плот и мальчик как это... Падать в воду и плот туда позвать далеко... И мальчик пио­нер ботинки снимать надо... зовет как это... помогите...».

При третьем варианте эфферентной моторной афазии не Наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется край­няя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются Длительные паузы, персеверации, вербальные парафразии, про­изнесение слов становится растянутым.

Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические труд ности, характерные для семантической афазии, но в их основ лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафр_а зиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». Например составив фразу: «Мальчик удит рыбу», страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картин­ке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит* «Мальчик удится, ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит что-то».

И наконец, среди различных вариантов эфферентной мо­торной афазии наблюдается такая, при которой речь наруша­ется лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформ­лена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонаци­онная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударе­ние. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упро­щается, не разрушается, но теряет свою интонационную окра­шенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные пара-фразии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма.При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении сло­ва невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспеш­ная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не мо­гут найти нужную букву, правильно произнося весь звуко­вой состав слова. В более легких случаях больные могут за­писать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как «кмата», «комата», окно как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога: машина — «машишина», молоко — «момолоко», «мом-ко» и т. д.

На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм,

сражающийся в трудностях согласования слов в предложе­нии. Смешиваются флексии как падежные, так и указываю­щие род- Аграмматизм письменной речи больных с эфферен­тной моторной афазией преодолевается с большим трудом.

В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые наруше­ния чтения и письма обусловлены распадом способности про­граммирования звуко-буквенного состава слова. При «теле­графном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже са­мостоятельная запись названий предметов, но недоступно са­мостоятельное, грамматически правильно оформленное пись­менное составление фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруд­нено понимание прочитанного, особенно предложений со слож­ной синтаксической структурой. При нарушении лишь рит-мико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.

Нарушение понимания.В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность проте­кания всех видов речевой деятельности, нарушения так назы­ваемого «чувства языка» и предикативной функции внутрен­ней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявля­ются уже при выполнении простых инструкций. Показ от­дельных частей тела может быть доступен, если между произ­носимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу карти­нок или частей тела либо лица возникают персеверации. Не­сколько лучше, но все же с большим трудом больные пока­зывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок, при показывании из 10 3 или 4 Рисунков персеверируются предыдущие задания.

При эфферентной моторной афазии на слух не различают­ся грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.

Плохо понимается при этой форме афазии переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью пере­ключения на иной, скрытый смысл высказывания (А. Р. Лу-РИя, 1975), отмечается нарушение понимания многозначнос­ти слов, таких, например, как коса, ключ, идти. Это объясняется

трудностью переключения с конкретного лексического зна чения слова на другое.

Премоторные отделы доминантного по речи полушария являются завершающими процесс кодирования речевого выс­казывания. С одной стороны, они осуществляют плавное пе­реключение сформированных в постцентральных отделах ар-тикуляторных и лексических комплексов, с другой — завершают процесс планирования и грамматического оформ­ления замысла высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Динамическая афазия возникает при поражении заднелоб­ных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

Основным речевым дефектом при этой форме афазии яв­ляется трудность, а иногда и полная невозможность активно­го развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмеча­ется не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициа­тивность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопрак-сия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи.Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нару­шения речевой коммуникации. В основе динамической афа­зии лежит нарушение внутреннего программирования выс­казывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в по­стоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивно­стью синтаксической структуры, наличием речевых шабло­нов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные

смысловые звенья; например: «Вот... у хозяина была кури­ца.-- ^и золотые яйца... и он ее убил... вот!» (пример А. Р. Лурия, 1975).

При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамне-стические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико-мнести-ческой и семантической афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета, под­сказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Из-за инертности протекания речевых процессов испытывают-ся значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет, например, от двадцати к одному.

При более массивных поражениях левой лобной доли вы­является глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения (А. Р. Лурия, 1969, 1975), не проявляется интерес к окружающему, не формулируются ни­какие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть воп­роса собеседника, при этом придается ей правильная граммати­ческая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается много персевераций. Например, назвав карандаши с помощью подсказанного слова цветные, больной продолжает называть следующие предъявленные ему предметы «душистые каран­даши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки).

Нарушение понимания речи.При поражении премотор-ных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необ­ходимых для понимания смысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание эле­ментарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в не­сколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут Наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.

При выраженной динамической афазии, как и при эффе­рентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чув­ства языка, возникают затруднения в понимании сложных

фраз, особенно инвертированных, требующих для своего по­нимания перестановки элементов предложения.

Эти трудности в понимании сложных высказываний свя­заны с недостаточной активностью больных, инертной фикса­цией их внимания на значении отдельных элементов с нару­шением понимания грамматических средств языка.

При динамической афазии чтение и письмо остаются со­хранными и служат задаче восстановления плана высказыва­ния.

Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным далее при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966).

Нередко встречаются больные с так называемыми «комп­лексными» афазиями: афферентно-эфферентной, эфферентной с динамическим компонентом, сенсомоторной афазией и т. п., обусловленными тем, что при травме или нарушении мозго­вого кровообращения страдают рядом лежащие речевые зоны или имеется несколько очагов поражения. При «комплекс­ных» афазиях прежде всего следует преодолевать расстрой­ства более низкого уровня, например апраксию артикуляци­онного аппарата и нарушением фонематического слуха до преодоления симптомов эфферентной моторной афазии или акустико-мнестической афазии и т. п.

При поражении первого «функционального блока» (под­корковых отделов мозга, выполняющих функции тонуса и бодрствования коры головного мозга) возникают нарушения внимания, памяти, клятеринг (заикоподобное спотыкание в процессе речи) и недолговременные псевдоафазические рече­вые расстройства по типу эфферентной моторной и акусти-комнестической афазий, что объясняется снижением актива­ции заднелобных и височных отделов мозга. Особенностью этих речевых расстройств является их флуктуативность или «зыбкость»: в течение одного и того же занятия эти речевые нарушения то возникают, то исчезают, а также сохранность чтения и письма.

Афазияу левшей.Абсолютными правшами являются лишь 40—42% населения. Абсолютными левшами — 5—8%, осталь­ные 50% населения являются либо скрытыми, латентными» парциальными или переученными с левой руки на правую левшами, либо правшами с признаками левшества. Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки яа

правую редуцируются спонтанно в течение 1—7 дней, в связи _с чем эти больные в логопедической помощи не нуждаются. Левши со стойкими речевыми расстройствами составляют около 30% от общего числа больных с афазией.

Афазии у левшей, возникающие при поражении правого полушария, менее выражены, что объясняется высокими ком­пенсаторными возможностями левого полушария. Более гру­бо у левшей проявляются речевые расстройства, при пораже­нии левого полушария, что объясняется, вероятно, тем, что в процессе переучивания ребенка-левши с левой руки на пра­вую и обучения его письму правой рукой у него в левом по­лушарии формируются дополнительные речевые зоны в пре-моторной, постцентральной и височной долях головного мозга.

Ряд афазических нарушений у переученных или парци­альных левшей несколько отличается от тех же форм афа­зий у правшей. Прежде всего это касается афазий, возника­ющих при поражении вторичных полей коры головного мозга, при которых возникают афферентная («проводнико­вая») моторная афазия, эфферентная моторная афазия и аку-стико-гностическая афазия (Бурлакова М. К., 1988, 1989, 1997), в связи с чем их следует называть парциальной аф­ферентной моторной афазией, парциальной эфферентной мо­торной афазией и парциальной акустико-гностической афа­зией у левшей.

Истинная акустик о-гностическая афазия у левшей прак­тически не наблюдается в связи с высокой взаимозаменяемо­стью функций височных долей обоих полушарий. Однако у левшей иногда при поражении височной доли возникает свое­образная сенсорная афазия, получившая в «классической» классификации название «транскортикальной» сенсорной афазии. При этом варианте акустико-гностической афазии возникает диссоциация между полным непониманием речи, относительной сохранности понимания читаемого текста, воз­можности записи слов под диктовку без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствует жаргонофазия и ли­теральные парафразии. Речь аграмматична.

Парциально-афферентная и эфферентная моторные афазии У левшей характеризуются относительной сохранностью си­туативной, клишеобразной речи при невозможности состав­ления фразы по картинке. Более того, при афферентной («про­водниковой» по классической классификации) моторной афазии выявляется наряду с сохранной собственной речью ^гРубейшая апраксия артикуляционного аппарата, приводящая

к полному нарушению повторения слов (далее только что сво­бодно произнесенных больным), полной невозможностью из-за артикуляторных трудностей называния предметных рисун­ков, составления фразы по картинке, чтение вслух и записи слов под диктовку. У этих больных может наблюдаться гру. бейшее нарушение счета даже в пределах первого десятка, что не наблюдается у правшей с той же формой афазии, и грубей­шее нарушение понимания всех средств языка, передающих пространственно-временные отношения предметов и понятий, антонимов, предлогов, наречий. Возникают трудности в ори­ентации в пространстве при показе предметов и рисунков, при полной сохранности фонематического слуха. Эти грубые на­рушения в пространстве распространяются на «механизмы» чтения и письма не только в связи с возможностью зеркаль­ного написания отдельных букв, но и в тенденции читать сло­ва справа налево и писать сначала конечные слоги слова. Так проявляется у этих больных в навыках письма, чтения и по­нимания нарушения конструктивно-пространственного прак-сиса. В связи с нарушением ситуативной речи и амнестичес-ких трудностей эти больные похожи на больных с височными афазиями, однако сохранность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, грубые нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата указывает на нижнетеменную локализацию речевого расстройства. В некоторых случаях у левшей наблюдается комплексная аф­ферентная («проводниковая») афазия и акустико-мнестичес-кая афазия.

При парциальной эфферентной моторной афазии у левшей основные трудности возникают при составлении фразы по сюжетной картинке, негрубая аграфия, персеверации в уст­ной речи и письме при значительной сохранности ситуатив­ной речи, реализуемой как и при «проводниковой» афазии сохранным у этих больных первично доминантным по речи правам полушарием (М. К. Бурлакова, 1990, 1997).

При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на стадиях средних и поздних этапов вос­становления наблюдается феномен «дограмматического» пись­ма, при котором выявляется утрата всех элементарных навы­ков письма: правописания предлогов и приставок, безударных гласных, употребления мягкого знака, заглавных букв в лич­ных именах, зеркальное написание некоторых букв и т. Д-Например, такой больной пишет: «малчик при ехал фдирев-ню гбабушке». «Дограматическое» письмо отмечается толь-

ко у больных с афазией левшей, не наблюдается у правшей и _не имеет ничего общего с дисграфией или аграфией при всех

формах афазии.

При этих формах афазии у левшей перспективы восстанов­ления речевых функций несколько лучше, чем у правшей. Методы коррекционно-педагогической работы при афазии у левшей и правшей одинаковы, так без преодоления апрак-сии артикуляционного аппарата при так называемой «про­водниковой» афазии невозможно преодолеть аграфию и алек­сию, восстановить функции повторения и называния. Однако у левшей с акустико-мнестической и семантической афази­ей речевые расстройства остаются стойкими и трудно пре­одолимыми. Динамическая афазия у левшей практически не наблюдается, что объясняется высокой взаимозаменяемо­стью у левшей функций заднелобных отделов головного мозга (М- К. Бурлакова, 1997).

Очень редко наблюдается, так называемая «перекрестная» афазия, т. е. истинная картина непарциальной афферентной моторной афазии у левшей, при поражении левого полуша­рия у левшей и правого полушария у правшей. У этих боль­ных речь отсутствует полностью до тех пор, пока с ними не будут начаты систематические логопедические занятия.

Исследование высших корковых функций при афазии про­водится по следующей схеме:

1. Исследование общей способности к речевой коммуника­ции — беседа с целью выяснения полноты собственной речи больного, понимания им ситуативной, обиходной речи, степе­ни речевой активности.

2. Исследование понимания речи. Предъявляются на слух специальные одно- и многозвеньевые инструкции; задания по нахождению предметов; предлагается пересказ прослушан­ных коротких текстов; решение логико-грамматических кон­струкций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая Намять; понимание смысла пословиц.

3. Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков, слогов, слов различной степени слож­ности, называния предметных картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным картинкам, пере­сказ прочитанного текста.

4. Исследование чтения, письма и счета.

5. Исследование орального, пространственного и динами­ческого праксиса.

6. Исследование акустического и оптического гнозиса.

Обследование «рукости» (т. е. тесты на левшестпво-правшество) у взрослых больных с афазией.

1. Фамилия. Имя. Отчество. 2. Сторона поражения головно­го мозга. 3. Имеется ли левшество в роду. Кто левша. 4. Счита­ет ли себя левшой, амбидекстром, правшой. 5. Переучивался ли в детстве, в школе с левой руки на правую? Кого в семье сам переучивал? б. Были ли в детстве или позже травмы, ожоги или другие заболевания правой руки. 7. Имеется ли в семье заика­ние? Заикался ли сам? Когда начал говорить? Были ли трудности обучения русскому языку и письму в начальной школе? 8. Ней-ропсихологические тесты на определения левшества-прав ше-ства: а) ведущий, целевой глаз (Л, П); б) переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (Л, П); в) «Поза На­полеона»: верхняя рука (Л, П); г) Аплодирование: верхняя ладонь; д) величина лона ногтя большого пальца или мизинца (Л, П); е) развитость венозной системы на руках (Л, П); ж) какая кисть руки длиннее на 1—2 мм; з) ведущая нога в спорте (Л, П). Наличие ряда психологических тестов по признакам левше-ства-правшества говорит о степени парциальности «рукости». Далее исследуется наличие. 9. Трудовых и бытовых навыков, в которых больной пользовался левой рукой: а) какой рукой дер­жит ложку, чашку, карандаш; б) может писать, чертить, рисо­вать; в) шить, вязать, выжимать белье; г) чистит зубы, одежду, обувь; д) какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове; е) какой рукой удобнее мыть посуду, окна, отпирать дверь, стричь бумагу, ногти; ж) какой рукой метет пол, копает, пилит, забивает гвозди, ввинчивает лампочку; з) какой рукой лучше играет на музыкальной инструменте.

Эти же тесты проверяются у ближайших родственников больного.

Основными признаками левшества является наличие гене­тически обусловленного левшества у родственников больного по линиям отца и матери, с учетом влияния не родственных линий больного, выявление при помощи тестов ведущих глаза и руки, а так же ряда профессиональных навыков.

При подведении итогов обследования высших корковых функций больного составляется общая характеристика его речи при соблюдении следующего плана: наличие левшества (по А. Р. Лурия, 1969), степень контактности страдающего афазией, ориентированность его в окружающем, его истогцае-мость. Характеризуется степень нарушения понимания речи» того, что преобладает в картине нарушения понимания: фо-

нематический слух, импрессивный аграмматизм, персевератор-ность при выполнении заданий, понимание сложных инст­рукций и отдельных слов, фразеологических оборотов, особен­ности слухоречевой памяти. Фиксируется степень распада экспрессивной речи, наличие персевераций, характер вербаль­ных и литеральных парафразий; возможность повторения отдельных звуков, слов, серий слов и предложений; возмож­ность называния, составления фразы по простой сюжетной и по серии сюжетных картинок. Отмечается возможность чте­ния про себя, выполнения письменных инструкций, узнава­ния отдельных слов при грубом нарушении чтения, запись букв, слов и фраз под диктовку, самостоятельное письмо, обя­зательно отмечается наличие литеральных и вербальных па­рафазии, пропусков и перестановок букв, слогов и слов в пред­ложении, наличие персевераций.

Проверяется выполнение больным плана математических действий, возможность перехода через десяток, наличие ораль­ной и артикуляторной апраксии, динамической или конст­руктивно-пространственной апраксии, сохранность оптичес­кого и акустического гнозиса. Проводится тщательное обследование у больного (опрос, тесты) наличия левшества.

. На основании анализа нейропсихологического комплекс­ного обследования делается результатирующее заключение о форме афазии, степени распада всех функций.