Когнитивная модель расстройств личности

Расстройства личности, наряду с другими видами психопатологии, частично пред­ставляют эволюционные стратегии, которые были недостаточно приспособлены к жиз­ни в современном индивидуализированном и технологическом обществ (Beck et al., 1990). От генетической предрасположенности и полученного опыта научения также зависит, какие именно расстройства развиваются у различных индивидов. Каждое рас­стройство личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей откры­той поведенческой стратегией. Различные открытые реакции отражают важные струк­турные различия, существующие в основных убеждениях (или схемах). В основе рас­стройства личности, характеризующегося чрезмерной зависимостью, лежат базисное убеждение «Я беспомощен» и открытая стратегия привязанности. Убеждения и страте­гии, лежащие в основе других расстройств личности, следующие: расстройство, харак­теризующееся чрезмерной замкнутостью: «Мне могут причинить боль», избегание; рас­стройство, характеризующееся пассивной агрессивностью: «На меня могут наступить», сопротивление; параноидальное расстройство: «Люди — потенциальные противники», осторожность; нарциссическое расстройство: «Я — особенный», самовозвеличивание; артистическое расстройство: «Мне нужно производить впечатление», драматизация; обсессивно-компульсивное расстройство: «Ошибки — это плохо. Я не должен допус­кать ошибок», перфекционизм; антисоциальное расстройство: «Люди существуют для того, чтобы их били», нападение; шизоидное расстройство: «Мне нужно много простран­ства», изоляция. Можно по-другому рассмотреть стратегии — при каждом расстрой­стве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слаборазвитые страте­гии. Например, при параноидальном расстройстве «недоверие» является чрезмерно раз­витой стратегией, а «доверие» — слаборазвитой. Можно выстроить более полный ког­нитивный профиль каждого расстройства личности.

Если специфические схемы гипервалентны, составляющие их схемы легко приво­дятся в действие. При расстройствах личности происходит когнитивное изменение, при котором энергия переходит от нормальной когнитивной обработки к различным схемам, которые лежат в основе расстройств. При протекании этого процесса более адаптивные схемы могут тормозиться. Дисфункциональные схемы, характерные для расстройств личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное кон­сультирование клиентов с расстройствами личности обычно занимает больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем консультиро­вание при тревожных расстройствах или депрессии.

ПРАКТИКА

Цели

Целью когнитивного консультирования является «побуждение заново "к действию"» системы проверки реальности» (Beck et al., 1990, p. 37). Клиенты с психопатологическими расстройствами и супруги, отношения которых нарушены, потеряли способ­ность проверять истинность своих дисфункциональных интерпретаций в различной степени. Когнитивные консультанты «учат пациентов самим корректировать дефекты когнитивной обработки и подкреплять предположения, позволяющие им справляться с ситуацией» (Beck, Weishaar, 1989, p. 288). Хотя когнитивные консультанты могут первоначально направлять свои усилия на уменьшение выраженности симптомов, окончательной целью является удаление систематических предубеждений из мышле­ния клиентов. Кроме того, когнитивные консультанты стремятся развивать у клиентов поведенческие навыки, имеющие отношение к их проблемам. Например, навыки вы­слушивания и общения необходимо развивать обеспокоенным своими отношениями супругам, а навыки ассертивности — застенчивым людям.

При работе с когнициями консультанты обучают клиентов: 1) контролю отрица­тельных автоматических мыслей; 2) осознаванию связей между когнициями, эмоция­ми и поведением; 3) исследованию и проверке аргументов «за» и «против», искажен­ных автоматических мыслей; 4) замене основанных на предубеждениях когниций бо­лее реалистическими интерпретациями; 5) идентифицированию и изменению убежде­ний, которые способствуют возникновению предрасположенности к искажению опыта (Beck et al., 1979). Клиенты не должны обязательно иметь высокий интеллект, чтобы извлечь пользу из когнитивного консультирования — фактически, исследования Бека не выявили связи между степенью развития интеллекта и результатами когнитивного консультирования (Beck, Rush, in press).

Применение и ограничения

Бек (Beck, Rush, in press) перечисляет пять видов применения когнитивного консуль­тирования, которые могут также рассматриваться как цели. Во-первых, удаление сим­птомов расстройств либо посредством одного только консультирования, либо с одно­временным использованием лекарств. Во-вторых, снижение вероятности возникнове­ния рецидива, коль скоро формальное лечение, консультирование или лекарственное лечение прекратились. В-третьих, повышение уступчивости относительно приема ре­комендуемого лекарства. В-четвертых, решение специфических психосоциальных про­блем, связанных, например, с семейным разладом или низкой самооценкой (эти про­блемы могут либо существовать до болезни, либо быть следствием развития болезни или психопатологического синдрома). В-пятых, изменение основных психологических убеждений (схем), способствующих развитию психопатологии, дисфункционального мышления и поведения.

Когнитивное консультирование наиболее эффективно при работе с клиентами, ко­торые могут сосредоточиваться на автоматических мыслях и брать на себя ответствен­ность за оказание помощи самим себе. К когнитивному консультированию не рекомен­дуется прибегать, если у клиентов снижена способность проверки реальности (как, например, при галлюцинациях и обмане чувств) или если у клиентов значительно сни­жены память и способность логически мыслить (как, например, при органических моз­говых синдромах). При некоторых расстройствах, таких как рецидивирующая депрес­сия, рекомендуется комбинация когнитивного консультирования и лекарственных средств.

Длительность лечения

Когнитивное консультирование, как правило, является высокоструктурированным и проводится в короткие сроки. Стандартная схема лечения депрессии с помощью когни­тивного консультирования подразумевает проведение 15-20 занятий в течение более чем 12 недель. Клиентам с тревожными расстройствами рекомендуется посетить от 5 до 20 занятий (Clark, Beck, 1988). Курс когнитивного консультирования следует завер­шать постепенно, причем клиентам обычно предоставляется возможность посещения дополнительных занятий в течение одного или двух месяцев после завершения курса. Лечение расстройств личности, как правило, занимает больше времени и может длить­ся в течение года или даже нескольких лет. Занятия обычно длятся 45 минут.