Основные синдромы нарушения разных психических функций, которые возникают при разных локализациях мозгового поражения.

Затылочная область.

Фактор: зрительный гнозис (модально-специфический).

При поражении ядерных и корковых зон возникает сенсорные нарушения одной модальности. При поражении вторичных зон возникают зрительные агнозии. Они распределены между левой и правой затылочной областью. Мы можем говорить о модальном специфическом зрительном факторе нарушения синтеза (невозможность синтеза отдельных зрительных характеристик в целостный перцептивный образ). Если попытаться дифференцировать ситуацию в левом и правом полушариях, то при поражении правого, как правило, нарушается синтез зрительных характеристик только в зрительной сфере и не требуют вербализации, при поражении левого - происходят нарушения, когда вовлекается в зрительное процессы вербализация.

1.Предметная агнозия. Основной дефект – нарушение целостного восприятия предмета при возможности опознания отдельных его признаков (отсутствие процесса узнавания).

2. Буквенная агнозия (встречается редко). Невозможность синтеза отдельных признаков (сочетания ÉÌ-/ï\ и т.д.) в целостное восприятие буквы, распад четкого значения буквенных знаков.

Локализация: нарушение связано с поражением левой теменно-затылочной области.

3. Цветовая агнозия. Нарушение синтеза цвета в целостном восприятии объекта. Нарушение ассоциации цвета с предметом.

Локализация: левая и правая затылочные области (тесты в альбоме).

4. Симультанная агнозия (синдром Балинта). Основной дефект – невозможность одновременного восприятия нескольких объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только тот объект, который находится в сфере влияния больного.

Локализация: нарушение возникает при поражениях передних отделов затылочной области на границе с теменной, либо при двусторонних, либо при правосторонних поражениях.

5. Прозопагнозия (лицевая агнозия). Невозможность синтезировать признаки лица в целостное восприятие лица. Невозможность компенсации дефекта за счет вербальных кодов (признаки лица трудно вербализировать). Нарушение узнавания лиц знакомых людей и их изображений.

Локализация: поражения правой височной области – средних и задних ее отделов.

6. Односторонняя пространственная агнозия. У этого нарушения много синонимов, например – левостороннее зрительное игнорирование. Дефект – невозможность синтеза информации от левого и правого полуполей зрения.

Локализация недостаточно изучена, предполагается поражение затылочной доли правого полушария, лобных долей и подкорковых образований (все в правом полушарии). Аналогичные расстройства могут быть при поражении ЛП, если ПП доминантно по речи.

7. Псевдоагнозия. Относится ко всем видам агнозий, которые возникают при поражении лобных отделов головного мозга. Основной дефект – распад восприятия как произвольной деятельности с нарушением программирования, регуляции и контроля деятельности восприятия.

При любой форме агнозий больной не может синтезировать отдельные признаки в целостный образ.

Теменная область

Зона ТРО. Пространственный фактор. Нарушение структур данного участка мозга приводит к расстройству психически процессов в той части, в которой они требуют пространственной ориентировки.

1. Оптико-пространственная агнозия (апрактоагнозия). Синдром нарушения зрительного восприятия и движения. Нарушение синтеза признаков в целое в их пространственной взаимосвязи. Нарушение действий, требующих пространственной ориентировки.

Локализация: верхние отделы Л и П затылочной области на стыке с теменной.

2. Семантическая афазия - нарушается понимание логико-грамматических конструкций, т.е. в основе опять лежит пространственный фактор. Мышление тоже нарушается - больной не понимает логико-грамматических конструкций и он не в состоянии понять условие задачи. (На одной полке в 2 раза больше книг, чем на другой). Чтение и письмо тоже нарушается, т.к. нарушается функция пространственной ориентации. Одна главная причина - нарушение пространственного компонента того процесса, с которым мы имеем дело.

Постцентральные отделы теменной области.

На первое место выходит кинестетический фактор, т.е. фактор, который связан с получением информации относительно частей тела и состояния. Движение нарушено с точки зрения кинестетической организации.

- Кинестетическая апраксия.Возникает при поражении задней

центральной части постцентральных отделов коры.

Основной дефект, который возникает при этой форме апраксии - это распад топологического синтеза (невозможность осуществления нужных движений при сохранности потенциальной силы мышц и вследствие потери двигательного импульса нужного адресата). Основные симптомы: симптом “рука-лопата”; симптом нарушения праксиса позы; нарушение различных предметных движений.

Нарушена речь, потому что больной не чувствует кинестезии, идущей от его артикуляторного аппарата. Письмо также нарушено, т.к. оно требует кинестетических схем. Когда мы пишем устоявшийся стереотип - то проблем не возникает. Причина снова одна - нарушение кинестетической схемы тех процессов, которые включают в себя моторные компоненты.

- синдром тактильных агнозий, или астереогноз, связан с поражением нижнетеменной области.

- нарушение схемы тела, или соматоагнозия - при поражении верхнетеменной области.

Височная область

Работа вторичных полей височных долей левого и правого полушария связана с формирование целостного перцептивного образа. В виде целостного перцепта могут выступать звуки, слова, шумы, мелодии и т.д. Она отвечает за слуховой гнозис (модально-специфический фактор) в целом. Для системы неречевого слуха доминантным является правое полушарие. Поэтому вторичные гностические зоны правого полушария связаны с формированием целостных предметных неречевых образов. Нарушение височной доли правого полушария приводят к ряду агнозий.

1. Слуховая агнозия. Основной дефект - невозможность идентификации бытовых неречевых звуков при сохранности элементарных слуховых ощущений. Встречается редко при поражении правой височной области либо при двустороннем поражении височной области..

2. Аритмия. Это нарушение восприятия ритмических структур. Они возникают не только при поражении правого, но и левого полушария. При этом выявляется разная структура нарушения. При поражении левого полушария оказывается нарушенной внутренняя структура ритма. То есть больной как бы внешне структуру ритма воспринимает, а внутреннее членение ритма он не слышит. При поражении правого полушария разрушается восприятие внешней структуры ритма.

3. Амузия. Это невозможность восприятия мелодии, дифференциации мелодии.

Но любой психической процесс опирается на работу двух полушарий. Все эти дефекты могут быть связаны и с левым полушарием.

Нарушение деятельности правого полушария оказывает влияние на речевую деятельность. Инактивация правого полушария приводит к обострению восприятия звуков и увеличению речевой активности. Т.о. правое полушарие оказывает тормозящее воздействие на речевое левое полушарие. Правое полушарие оказывает функцию защиты от помех и обеспечивает восприятие интонационных характеристик, эмоциональные характеристики речи.

Гностическое расстройства при поражении левой височной области:

1. Сенсорная агнозия (сенсорная афазия) (фонематический фактор)- невозможность восприятия звуков речи. Симптомы: непонимание обращенной речи, непонимание зашумленной речи, трудности восприятия слов с оппозиционными фонемами.

2. Акустико-мнестическая афазия (слухоречевая память). Основной дефект: больной не в состоянии удержать серию звуков, слов, слогов.

3. Амнестическая амнезия: больной по слышимому слову не в состоянии опознать объект или описать его.

Лобные отделы мозга.

Премоторная область.

Кинетический фактор.

- Кинетическая апраксия.

Возникает при поражении премоторной области.

Основной дефект, который возникает при это - нарушение плавной последовательности двигательного акта.

Симптомы: персеверация (застревание на определенном движении, инертное повторение одного из движений), адверзивные движения (насильственные движения головы, глаз и конечности, сопровождающие движения руки в ту же сторону); нарушение двигательных навыков. При поражении левого полушария нарушения проявляется и в контролатеральной и в ипсилатеральной руке. При поражении правого полушария - нарушение только в конролатеральной руке.

- Регуляторная апраксия.

Возникает при поражении префронтальной конвекситальной области мозга. Основной дефект, который возникает при этой форме - нарушение программирования движений, контроля и регуляции движений и действий.

Основные симптомы: моторные шаблоны и стереотипы вместо выполнения полноценного движения, эхопроксии (больной начинает выполнять программу действий не полностью, а с последнего элемента); системные персеверации (персеверирует не отдельное движение, а целая программа); нарушение программирования - у больного не выстраивается общая программа выполнения определенной последовательности действий; нарушение контроля за выполнением (больной выполняет задание неправильно, но не осуществляет контроль); нарушение регуляции (если больной соглашается, что задание выполнено неправильно, то он не переходит к выполнению правильного задания).

Префронтальные отделы

Фактор программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

Фактор произвольности. При его расстройстве формируется лобный синдром: нарушение произвольной организации деятельности, нарушение регулирующей роли речи, инактивность в поведении и при выполнении заданий нейропсихологического исследования. Этот комплексный дефект особенно отчетливо проявляется в двигательной, интеллектуальной, мнестической и речевой деятельности.

Базальные отделы: Нейродинамический фактор.

Синдром эмоционально-личностных и мнестических расстройств. В целом для данной локализации поражения характерно своеобразное нарушение нейродинамических параметров деятельности, характеризующееся, казалось бы, парадоксальным сочетанием импульсивности (расторможенности) и ригидности, которые дают синдром нарушения пластичности психических процессов. Эмоциональный мир больных с лобно-базальной патологией характеризуется обедненностью аффективной сферы, монотонностью ее проявлений, недостаточной критичностью больных в ситуации нейропсихологического обследования, неадекватностью эмоционального реагирования. На этом фоне не обнаруживается отчетливых расстройств гнозиса, праксиса и речи.

Медиальные отделы: Нейродинамический фактор.

Синдром нарушения памяти и сознания. Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в месте, во времени, своем заболевании, дезориентировкой в собственной личности. Больные не могут точно назвать место своего пребывания (географический пункт, больница). Симптомы дезориентировки в наиболее выраженной форме встречаются при двусторонних поражениях медиальных отделов лобных долей мозга.

Таким образом, мы видим как бы наборы: разные зоны мозга - разные факторы, которые связаны с разными зонами мозга, и разные наборы симптомов, характерных для поражения разных участков мозга (Приложение 1).

Лекция 2

Понятие афазии

Причины и классификация афазии

Афазия — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Причины возникновения афазии:

- нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия),

- травмы,

- опухоли,

- инфекционные заболевания головного мозга.

Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни.

При афазии системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от:

- локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи),

- величины очага поражения,

- особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве.

Классификация афазии

В основе любой формы афазии лежит та или иная первично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апраксии артикуляционного аппарата и т.п.), которая ведет к специфическому системному нарушению понимания речи, письма, чтения, счета.

В зависимости от локализации очага поражения нарушения речи будут носить специфический характер. Их наиболее полный анализ возможен на основе не только нейропсихологических, нейролингвистических, но и психолингвистических подходов. Психолингвистика раскрывает учение о роли внутренней речи и мышления, в котором дифференцируются понятия «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтагматические» отношения, «статика» языка и «динамика» речи.

Под парадигматическимиединицами речи подразумеваются все признаки языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные словосочетания, т. е. то, что характеризует тот или иной язык. Каждая парадигма, например, фонема, имеет определенное число признаков, при замене которых меняется смысловое качество фонемы, поэтому парадигматические признаки характеризуются принципом взаимозаменяемости «или» — «или»: или ротовой, или носовой, или губной, или язычный, или звонкий, или глухой.

В речи все парадигматические единицы взаимосвязаны синтагматически по принципу «и» — «и», не допускающему взаимозаменяемости; так, в слове фонемы имеют свой жесткий, линейный порядок, в предложении предлог не может стоять перед глаголом или наречием и т. п., т. е. парадигматические отношения построены по пространственному, симультанному принципу, а синтагматические— по временному, линейному, сукцессивному принципу. При разных формах афазии по-разному нарушается «парадигматическая» и «синтагматическая» организация импрессивной и экспрессивной речи (А. Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий:

1. акустико-гностическая сенсорная афазия

2. акустико-мнестическая афазии задние

3. амнестико-семантическая афазия афазии

4. афферентная кинестетическая моторная афазия

5. эфферентная моторная афазия передние

6. динамическая афазия афазии

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящих во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок, называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения. Поражение передней речевой зоны ведет в первую очередь к нарушению устной экспрессивной речи, к нарушению высказывания, а поражение задней речевой зоны - к нарушению устной импрессивной речи, т. е. в первую очередь к дефектам понимания. Что касается устной речи при поражении этой речевой зоны, то здесь не нарушается плавность высказывания, а на первое место выступают дефекты лексики - ее многозначности, точного выбора нужного слова или нужной фонемы и т. д.

Процесс понимания речи не является зеркальным отражением высказывания или читаемого текста. Понимание речи есть выделение из потока информации существенных моментов или существенного смысла.

Структура понимания смысла может быть представлена тремя взаимодействующими уровнями его организации.

Психологический уровень обеспечивает понимание смысла, скрытого подтекста, установление отношений, мотива и т д.

Психолингвистический уровень (лексико-грамматический) обеспечивает понимание предметного содержания на уровне значения, который включает несколько звеньев:

1) звено звукоразличения на основе дифференцированного

восприятия фонем;

2) звено оперативной слухоречевой памяти;

3) звено, обеспечивающее перешифривку логико-грамматической организации речи, т. е. грамматики, в значение.

Сенсомоторныйуровень реализации восприятия и понимания, в который включены звенья:

а) кинестетический анализ,

б) акустический анализ звуков и слов,

в) кинетическая организация анализа.

Понимание речи связано с деятельностью человека. Многие исследователи указывали: чтобы понять, недостаточно слушать, нужно действовать, и в действии отделять существенное от несущественного. Деятельность человека, а также мотивирующая сфера его сознания, включающая потребности, интересы и эмоции, является необходимым условием для полноты понимания речи. Что касается средств понимания речи, то здесь существенная роль принадлежит интонационным и мимическим компонентам речи. Известно, что интонационная и мимическая окраска слов мысленно воспроизводится при чтении, т. е. при понимании письменной речи, и что этому способствуют стилистические приемы, а также и знаки препинания.

Определенную роль в понимании и выражении речи играет эмоциональный подтекст. Подлинное понимание речи достигается не одним лишь знанием словесного значения слов, из которых состоит речь; существенную роль в нем играет истолкование выразительных моментов речи, интонации, мимики, жестов и т. д., раскрывающих внутренний смысл.

Структура речи может ломаться в разных ее звеньях, разные ее уровни страдают при поражении различных участков мозга, однако всякий раз нарушается вся речь, т. е. возникает системный эффект в ответ на нарушение любого звена или уровня организации речи.

Характеристика форм афазии