Глава 2. Систематика основных нарушений плавности речи

Выше было показано, что устное высказывание может быть «развернуто» в виде цепочек слогов, слов и синтагм. Исходя из представлений о специфике функционирования различных отделов мозга, следует думать, что слоговой ритм реализуется преимущественно за счет подкорковых структур, словесный – правого полушария, а синтагмальный за счет особого взаимодействия полушарий.

Исходя из представлений о ритмической функции речи и ее мозговых механизмах в соотнесении с наблюдениями за детьми с нарушениями плавности речи мы разбили их на группы.

Группа 1.

Она составлена детьми, у которых ритмические сбои в речи возникают на более раннем уровне речевого развития, а именно на уровне элементарного ритмизованного слогоделения уже в рамках слова. Проявляется это, как правило, в стабильных, не имеющих выраженной зависимости от ситуации речевого общения запинках, которые относятся не только к инициальной фазе высказывания, но к середине слова, при переходе от одного слога к другому. Иначе говоря, ребенок не овладевает элементарным итеративным ритмом, осуществление которого, по всей вероятности, не проходит без участия подкорковых структур мозга. В связи с этим такое нарушение имеет сходство с дизартриями, в связи с чем условно его можно обозначить как дизритмическую дизартрию (Т.Г.Визель, 1995). Более грубое нарушение слогового ритма, когда ребенок не в состоянии уловить слоговую структуру слова вообще может привести не к запинкам, а вообще к неспособности овладеть словом в плане его ритмического «разворота». Здесь речь идет о недостаточности послоговой ритмизации, которая сочетается, как правило, с двигательными дискоординациями при ходьбе, беге и т.п.

С 0 до 1,5 лет жизни ребенок наиболее чувствителен к простому ритму, в котором сигналы одинаковы и много раз повторяется. Такой ритм носит название итеративного. Итеративные ритмы лежат в основе работы многих внутренних органов (биение сердца, дыхание, перистальтика кишечника, сокращений кровеносных сосудов и т.д.). Они же регулируют акты сосания, гуления, лепета, ползания, ходьбы. Итеративные ритмы раннего возраста непроизвольны, практически безусловно и условно рефлекторны. В их осуществлении участвует преимущественно подкорковый уровень мозга.

В литературе такой вид нарушения ритма речи иногда обозначается как неврозоподобное заикание, а традиционно как органическое. Нами оно, исходя из подкорковой локализации функциональной дефицитарности, условно определяеся как подкорковое итеративное заикание.

Группа 2.

В эту группу объединены дети в расстройствами ритма речи, имеющими черты, роднящие его с амузией.

Вслед за овладением элементарным итетративным ритмом у ребенка «просыпается» чувство музыкального ритма. Прежде всего, он реагирует на звуки колыбельных песен, на марш, польку, а несколько позже – вальс. Эти ритмы реализуются при участии определенных участков коры мозга правого полушария.

Ритм стихотворной речи прямо связан с чувством музыкального ритма. Поэтому маленький ребенок любит стихи, ритм которых идентичен основным музыкальным ритмам (К.И.Чуковский, А.Барто и др.). Определенная степень владения музыкальным и стихотворным ритмом служит базой для перехода к усвоению ритма прозаической речи, который носит гораздо более сложный характер.

При условии активности полушарий, приближенной к функциональной эквипотенциальности (условно амбидекстрия), вероятно ускоренное интегрирование правополушарного ритма в смысловой механизм левого полушария. В этом случае правополушарный ритм речи (речевой такт) «вписывается» в смысловую программу недостаточно сформированным, и, следовательно, его слияние со смысловым левополушарным параметром не вполне полноценно. В связи с этим даже незначительные провокации могут привести к дезавтоматизации образовавшегося навыка речевого синтагмирования.

В основе речевого дефекта при этой форме нарушения плавности речи лежит неспособность к совмещению слогового состава слова и его ритмического (ударного) центра, а следовательно трудности овладения кинетической мелодией слова, стихотворным размером и заучиванием стихотворений наизусть. Запинки в этом случае обусловлены несоблюдением речевого такта, т.е. неспособностью к укладыванию в одинаковые промежутки времени разных по звуковой структуре и длине слов, составляющих строку. Наибольшая вероятность запинки наблюдается здесь при произнесении ударных слогов. О значении соблюдения временных параметров смены одного слога другим в разноритмичных словах указывал Н.И.Жинкин (1959). Ослабление этой способности, в свою очередь, служит препятствием для перехода к более сложным видам речевой деятельности, а именно фразовой прозаической речи. У детей с данной особенностью речевого развития нередко имеет место плохой музыкальный слух и ритм, они несостоятельны в попытках ритмического движения под музыку. Условно данный подвид нарушения ритма речи можно обозначить как дизритмическую диспросодию (речевую "амузию")

Группа 3.

Она составлена детьми с нарушениями плавности речи, аналогичеными тем, которые имеет место в рамках артикуляционной апраксии. Асинхрония артикуляционной и ритмической составляющей речевой деятельности, даже при условии, что сама артикулема освоена, проявляется в специфических артикуляционных поисках и персеверациях. Они напоминают те, которые имеют место при обоих видах артикуляционной апраксии - афферентной и эфферентной. Мозговыми мехвнизмами такого сбоя в плавности речи является недостоточность функционирования премоторных (речедвигательных) зон мозга левого полушария, обеспечивающих реализацию серийной организации артикуляционных актов («кинетических мелодий», поформулировке А.Р.Лурии).

Условно такие расстройства речи можно обозначить как дизритмическая артикуляционная апраксия или «апраксическое нарушение плавности речи».

Группа 4.

В нее собраны дети, у которых встречаются запинки, нарушающие плавность речи, которые более всего они связаны с трудностями формулирования мысли в речи. Они выступают на фоне общей бедности высказывания, нечеткости его смысловой программы, несформированности способов использования различных средств языка для вербального воплощения мысли. Размытость структуры слова и фразы не позволяет поборать соответствующие артикуляционные программы. Причины таких затруднений, которые также могут проявляться в специфических запинках, более всего лингвистические и с точки зрения мозговых механизмов обусловлены незрелостью наиболее сложно организованных, высоких по иерархии третичных полей коры, ответственных за символическую языковую способность. Поскольку лингвистическая (языковая) компетенция обеспечивается преимущественно левым полушарием мозга, такое закание условно можно обозначить как лингвистическое (левополушарное).

Группа 5.

Эту группу составили дети со специфическим нарушением плавности речи, которое характеризовалось наличием у них специфических запинок, создающих в целом картину заикания, которое в литературе некоторыми авторами обозначается как невротическое (Н.М.Ассатиани, 1978; Л.И.Белякова, 1978 и др.), а по традиционной терминологии как функциональное. Его отличительными особенностями являются:

- отсутствие значительных дискоординаций в общей двигательной сфере, нарушений музыкального и других видов невербального ритма;

- тесная зависимость запинок от особенностей лингвистической структуры фразы, флуктуация в степени их выраженности;

- жесткая обусловленность качества говорения содержанием высказывания и ситуацией речевой деятельности;

- выраженная невротическая реакция на речевой дефект, включающая значительные расстройства вегетативной нервной системы.

Для изложения нашей точки зрения по поводу мозговых механизмов описанных выше дискоординатрных явлений в реализации речевых актов у детей этой группы представляется необходимым обратиться к следующему.

Каждый из трех отделов речевого аппарата – дыхательный, голосовой и артикуляционный представлен органами, выполняющими специфические функции. Дыхательный отдел составлен диафрагмой, легкими, бронхами, трахеей. Голосовой отдел – гортанью, в которой расположены голосовые связки. Артикуляционный отдел включает мимические мышцы лица, губы, ротовую полость с расположенными в ней языком, зубами, твердым и мягким небом, небной занавеской.

Принципиально важно, что каждый из названных органов поделен пополам средней линией. Каждая из половин не имеет автономии от другой и иннервируется перекрестно структурами мозга, расположенными на разных уровнях мозговой организации речевой функции. Имеются в виду кортико-нуклеарные пути, имеющие протяженность от премоторных отделов коры до ядер черепно-мозговых нервов и их периферических невронов.

Ядра и их отростки (проводящие пути) обеспечивают необходимый тонус мышц и объем их движений. Часть этих ядер находится в продолговатом мозге (bulbus), а именно IX пара – языко-глоточный нерв, X пара (блуждающий нерв), XI пара - добавочный нерв, XII - подъязычный нерв. Именно они имеют прямое отношение к иннервации органов речевого аппарата.

Следует отметить, что сами ядра черепно-мозговых нервов анатомически принадлежат к нижней части головного мозга, а проводящие пути имеют значительную вертикальную протяженность: они простираются от коры мозга до ствола и спускаются далее в спинной мозг. Часть проводящего пути, которая относится к черепно-мозговым нервам носит название корково-ядерного или, иначе, кортико-нуклеарного пути (cortic - кора, nucleus - ядра), остальная часть обозначается как пирамидный путь. Он обеспечивает нервной энергией конечности тела. Оба эти пути представлены на рис. 1 – из учебника!.

Важно отметить, что в работе указанных путей принимают участие и подкорковые ядра, обеспечивающие, по определению Н.А.Бернштейна, различного рода двигательные штампы и синергии. Эти особенности мозгового снабжения мышц речевого аппарата требуют, чтобы перекрестное снабжение нервной инергией было строго синхронным, а поступающие импульсы уравненными по интенсивности (рис.1) – выше!.

Мозговые поражения, затрагивающие лицевые и речевые ядра черепно-мозговых нервов, приводят к параличам или парезам соотвтетствующей мускулатуры. Однако этими грубыми проявлениями неврологических заболеваний их ненормативное функционирование не ограничивается. Могут быть и более сглаженные формы ненормативного снабжения мышц речевого аппарата. В частности, если иннервация мышц одной половины какого либо или каких либо оганов речевого аппарата будет отличаться по интенсивности или скорости от иннервации мышц другой половины, движения этого речевого органа будут резко затруднены. Затруднения могут вылиться в различного рода изменения темпово-ритмических характеристик высказывания.

Что же может явиться причиной нарушений в мозговой иннервацией речевых органов?

Как известно, гемипарезы речевой мускулатуры могут вызвать лишь негрубую дизартрическую симтоматику. Нарушения тонуса и подвижности половины речевого органа приводит к действию спонтанного механизма перестройки в работе речевого органа, в результате чего исполнительные функции передаются неповрежденной половине. По-другому обстоит дело, когда его обе половины физиологически не повреждены: каждая из них не освобождается от от полноценного участия в речевом действии, т.е. должна выполнять точно такую же функцию, как и другая. В этом случае иннервационные посылы к ним должны быть развнозначными. Вместе с тем, известно, что нервные структуры полушарий мозга, снабжающих нервной энергией речевые органы, находясь в разных полушариях мозга, функционируют асимметрично: левое, являющееся доминантным по речи и целому ряду других высших психических функций, контролирует правое, субдоминантное полушарие. В соответствии его функциональная активность выше. Невроны кортико-нуклеарных путей, имеющие представительство в премоторной коре мозга, неизбежно «испытывают на себе» влияние асимметричного функционирования полушарий. Однако их иннервационные потенциалы обязательно должны выровняться для того, чтобы половины речевых органов получили равнознозначное нервное снабжение. Анализ литературы по речевому онтогенезу позволяет, однако, сделать вывод, что условие может быть не выполнено из-за нестандартных параметров процессов фнукциональной активации полушарий мозга, в частности гиперактивности правого (S.T.Orton, 1937; Ю.А. Флоренская, 1949; L.E.Travis, 1952 и др.).

Является достаточно распространеным убеждение, что имеется связь этой нестандартности с наличием левшества или амбидекстрии (….), хотя последнее и оспаривается рядом авторов (R.K. Jones, 1966; В.М.Шкловский, 1994 и др.). Указанные разногласия могут объясняться тем, что выборки детей с левшеством и амбидекстрией, исследуемые разными авторами, нерепрезентативны, поскольку предпочтения по стороне тела, в частности руки, могут быть обусловлены легкими проявлениями правосторонних гемипарезов. В этом случае ребенок естественно использует правую руку как ведущую и налицо псевдолевшество. Понятно, что результаты исследований в этих случаях будут недостоверными.

Независимо от разрешения данной дискуссиии, т.е. от совпадения или несовпадения мнений разных авторов по поводу значения фактора левшества, не имеется принципиальных препятствий для предположения, что у детей с трудностями овладения развернутой фразовой речью нарушены процессы левополушарной латерализации (M.Kiensbourne, 1985). Последние предполагают обязательность постепенного становления левополушарной доминантности по большиству когнитивных функций, в том числе и речевой. Это означает, что функциональная роль правого полушария должна по мере овладения речью уменьшаться и происходит это должно за счет «передачи» левому контроля по решению задач, требующих дискретно-логического осмысления, анализа и синтеза. Так, например, правополушарное абрисное понимание речи, уже на втором году жизни приобретает черты дискретного, левополушарного. Необходимые для восприятия речи фонетико-фонематические признаки звуков речи выделяются ребенком и складываются в систему декодирования слышимого потока речи. Как и любая система, она является прерогативой левополушарного механизма функционирования. Аналогично этому, периодический ритм правого полушария, преобразуется в сложную структуру ритмических соподчинений в левом, организуемых левополушарной же смысловой программой.

Таким образом, левополушарная латерализация действует на разных уровнях, в разных рече-языковых системах, проявляя себя специфическим для них образом. В случае гиперактивности правого полушария (условно левшества), и следовательно, функциональной противопоставленности (контрастности) полушарий, вероятна гипербализация правополушарного (тактового, периодического) ритма высказывания, характерная для стихотворной речи в тот период, когда она уже не должна доминировать над закономерностями разворачивания прозаического высказывания. Гиперактивность правополушарного ритмического механизма речи осложняет задачу подчинения ритмческого компонента речи смысловой программе высказывания, а знчит, и способности делить фразу на синтагмы. Инерция тактового «шага» оказывается слишком сильной, чтобы левополушарный смысловой механизм справился с его подавлением. Период лидерства ритмической компоненты высказывания затягивается по времени. Это приводит к усилению противостояния ритма и смысла. Тот факт, что у ребенка в период формирования устной фразовой речи ритмическая функция остается принадлежащей правому, а смысловая левому полушарию, обусловливает полушарный конфликт, задерживающей овладение речевым синтагмированием.

Следовательно, у детей без параличей или парезов лицевой и речевой мускулатуры их следует искать в русле взаимоотношений полушарий мозга. Нестандартные параметры активации контрлатерально расположенных участков мозга (в левом, доминантном по речи, и правом, субдоминантном), могут вылиться в «полушарный конфликт». В этом случае неизбежно нарушатся согласованные движения половин диафрагмы, бронхов, трахеи, гортани, языка, губ. Пострадает также синхронность в работе самих отделов речевого аппарата. Это и явится причиной дискоординаций в совмещений дыхательных, голосовых и артикуляционных действий говорящего.

Ненормативно протекающие процессы левполушарной латерализации обусловливают то, что способность говорения не полностью концентрируется в одном (левом) полушарии, и остается в той или иной мере «разложенной» на два полушария. Даже в том случае, когда латерализация все же осуществляется, но задержано и недостаточно активно, она отличается нестойкостью. Любой возбуждающий фактор приводит в этом случае к возврату проибретенного навыка на прежние позиции, а следовательно к недостаточно согласованному обеспечению акта говорения со стороны не одного левого, а двух полушарий. Это объясняет те наблюдения, согласно которым у детей могут быть периоды, иногда достаточно длительные, когда речь не нарушена. Становятся ясными и мозговые механизмы речевых сбоев при провокациях.

Участие в мозговом обеспечении подкорковых структур, и, следовательно, их заинтересованность в нарушениях плавности речи, обусловливает частое наличие у детей симптоматики, свидетельствующей о слаюоссти ЦНС в целом (повышенная возбудимость, ранимость, слезливость, плохой сон, аппетит), наличие расстройств вегетативной нервной системы (потливость, тахикардия, дермографизм кожи и др.).

Изложенное выше позволяет сделать следующее обобщение: решающим, исходным моментом, обусловливающими нарушения плавности говорения, является несостоятельность в мозговом обеспечении необходимых для устной речи координаций ритмических (первоначально правополушарных) и смысловых (левополушарных) параметров программы высказывания.

Итак, исходя из нейропсихологического взгляда на условия, необходимые для овладения плавной речью и способностью к ее реализации, нами выдеены следующие формы нарушения плавности речи:

1. Подкорковая, возникающая вследствие несформированности базисного итеративного ритма речи.

2. Правополушарная, связанная с недостаточностью ритмической функции в целом по типу амузии. Возможно также его обозначение как амузическое.

3. Левополушарная (лингвистическая), берущая начало в недоразвитии языковой способности, а именно в трудностях нормативного пользования средствами языка для оречевления мысли.

4. Левополушарная (апраксическая), в основе которой лежит эфферентная артикуляционная апраксия, препятствующая плавной организации высказывания.

5. Межполушарная (дискоординационная), обусловленная нестандартным коэффициентом полушарной асимметрии, препятствующим выравниванию иннервационных стимулов, обеспечивающих билатеральные, коордированные движения речевой мускулатуры и тем самым выработке необходимых ритмико-смысловых координаций.

К моменту начала эксперимента количественное распределение детей по основным формам нарушения плавности речи было следующим:

Как и ожидалось, большую группу составили дети с межполушарной формой нарушения плавности речи - ритмико-смыловой дискоординацией.